Comment puis-je déterminer si mon Patient a la capacité de prendre des décisions?

cas

Un homme de 79 ans souffrant de maladie coronarienne, d’hypertension, de troubles non insulino-dépendants, de démence modérée et d’insuffisance rénale chronique est admis après une évaluation de chute. Il est veuf et vit dans un établissement d’aide à la vie. Il est accompagné de sa nièce, est alerte et orienté vers la personne. Il pense qu’il est dans une clinique et est incapable d’indiquer l’année, mais le reste de l’examen est banal. Ses laboratoires sont remarquables pour le potassium de 6,3 mmol/L, Le Pain de 78 mg/dL et le Cr de 3,7 mg / dL., La nièce rapporte que le patient n’aime pas les soins médicaux, donc les laboratoires les plus récents datent d’il y a deux ans (et indiquent un chignon de 39 Et Cr de 2,8, avec une tendance à la hausse au cours de la dernière décennie). Vous discutez d’un éventuel besoin à long terme de dialyse avec le patient et sa nièce, et le patient déclare clairement « non. »Cependant, il déclare également que nous sommes en 1988. Comment déterminez-vous s’il a la capacité de prendre des décisions?,

aperçu

les hospitaliers connaissent bien la doctrine du consentement éclairé—décrivant une maladie, les options de traitement, les risques et les avantages associés, le potentiel de complications et les solutions de rechange, y compris l’absence de traitement. Non seulement le patient doit être informé, et la décision libre de toute coercition, mais le patient doit également avoir la capacité de prendre la décision.

les hospitaliers s’occupent souvent de patients pour lesquels la capacité de décision est remise en question., Cela inclut les populations souffrant de dépression, de psychose, de démence, d’accident vasculaire cérébral, de troubles graves de la personnalité, de retard de développement, de patients comateux, ainsi que celles ayant une capacité attentionnelle altérée (par exemple, douleur aiguë) ou une débilité générale (par exemple, cancer métastatique).1,2

ave pour le patient comateux, la capacité du patient peut ne pas être évidente., Cependant, en abordant les composantes de la capacité (communication, compréhension, appréciation et rationalisation) en utilisant un outil clinique validé, tel que le MacCAT-T, ou plus simplement en appliquant systématiquement ces quatre composantes au scénario clinique considéré, les hospitalistes peuvent faire cette détermination.

Revue de la Littérature

Il est important de différencier la capacité de la compétence. La compétence est une évaluation globale et une décision juridique prise par un juge devant un tribunal. La capacité, quant à elle, est une évaluation fonctionnelle concernant une décision particulière., La capacité n’est pas statique, et elle peut être effectuée par n’importe quel clinicien familier avec le patient. Un hospitalier est souvent bien placé pour déterminer sa capacité compte tenu du rapport établi avec le patient et de la familiarité avec les détails du cas.

pour prendre cette décision, un hospitalier doit savoir comment évaluer sa capacité. Bien que la capacité soit généralement définie par la loi de l’état et varie selon la juridiction, les cliniciens peuvent généralement supposer qu’elle comprend un ou plusieurs des quatre éléments clés:

• Communication., Le patient doit pouvoir exprimer un choix de traitement, et cette décision doit être suffisamment stable pour que le traitement soit mis en œuvre. Changer sa décision en soi ne remettrait pas en question la capacité d’un patient, tant que le patient était en mesure d’expliquer la raison d’être du changement. Cependant, de fréquents allers-retours dans la prise de décision pourraient indiquer un trouble psychiatrique sous-jacent ou une indécision extrême, ce qui pourrait remettre en question les capacités.
• Comprendre., Le patient doit se rappeler des conversations sur le traitement, établir le lien entre les relations causales et traiter les probabilités de résultats. Des problèmes de mémoire,d’attention et d’intelligence peuvent affecter la compréhension.
• Appréciation. Le patient doit être en mesure d’identifier la maladie, les options de traitement et les résultats probables comme des choses qui l’affecteront directement., Un manque d’appréciation découle généralement d’un déni basé sur l’intelligence (manque de capacité à comprendre) ou l’émotion, ou d’une illusion selon laquelle le patient n’est pas affecté par cette situation de la même manière et aura un résultat différent.
• rationalisation ou raisonnement. Le patient doit être en mesure de peser les risques et les avantages des options de traitement présentées pour arriver à une conclusion conforme à ses objectifs et à ses meilleurs intérêts, tels que définis par son ensemble de valeurs personnelles. C’est souvent affecté dans la psychose, la dépression, l’anxiété, les phobies, le délire et la démence.,3

plusieurs outils de capacité clinique ont été développés pour évaluer ces composantes:

outils cliniques.

Le mini-examen de L’état Mental (MMSE) est un test de chevet de la fonction cognitive d’un patient, avec des scores allant de 0 à 30.4 bien qu’il n’ait pas été développé pour évaluer la capacité de prise de décision, il a été comparé à une évaluation par des experts pour évaluer la capacité; le test Plus précisément, un MMSE > 24 a un rapport de vraisemblance négatif (LR) de 0.,05 par manque de capacité, alors QU’un MMSE <16 a une LR positive de 15,5 les Scores de 17 à 23 ne sont pas bien corrélés avec la capacité, et des tests supplémentaires seraient nécessaires. Il est facile à administrer, ne nécessite aucune formation formelle et est familier à la plupart des Hospitaliers. Cependant, il n’aborde aucun aspect spécifique du consentement éclairé, comme la compréhension ou le choix, et n’a pas été validé chez les patients atteints de maladie mentale.

Le MacArthur Competence Assessment Tools for Treatment (MacCAT-t) est considéré comme la référence en matière d’aides à l’évaluation des capacités., Il utilise l’examen des dossiers hospitaliers suivi d’un entretien semi-structuré pour aborder les questions cliniques pertinentes pour le patient évalué; il faut 15 à 20 minutes pour terminer.6 le test fournit des scores dans chacun des quatre domaines (choix, compréhension, appréciation et raisonnement) de la capacité. Il a été validé chez des patients atteints de démence, de schizophrénie et de dépression. Son applicabilité clinique est limitée par le fait que le MacCAT-T nécessite une formation pour administrer et interpréter les résultats, bien qu’il s’agisse d’un processus relativement bref.,

L’Instrument sur la capacité de consentement au traitement (ICCC) utilise des vignettes cliniques hypothétiques lors d’une entrevue structurée pour évaluer la capacité dans les quatre domaines. L’outil a été développé et validé chez des patients atteints de démence et de la maladie de Parkinson, et prend 20 à 25 minutes pour compléter.7 L’utilisation de vignettes par L’ICCC plutôt qu’une discussion spécifique au patient, qui pourrait mener à des réponses différentes et à une fausse évaluation de la capacité du patient, constitue une limitation potentielle.,

L’entrevue D’évaluation de la capacité de Hopemont (DRSSAA) utilise des vignettes hypothétiques dans un format d’entrevue semi-structuré pour évaluer la compréhension, l’appréciation, le choix et le raisonnement probable.8,9 semblable à L’ICCC, le DRSSAA n’est pas modifié pour les patients individuels. Il utilise plutôt des vignettes cliniques pour évaluer la capacité d’un patient à prendre des décisions. Le test prend 30 à 60 minutes à administrer et fonctionne moins bien dans l’évaluation de l’appréciation et du raisonnement que le MacCAT-T et le CCTI.10

Il n’est pas nécessaire d’effectuer une évaluation formelle de la capacité de chaque patient hospitalisé., Pour la plupart, il n’y a pas de préoccupation raisonnable pour la capacité affaiblie, ce qui évite la nécessité de tests formels. De même, chez les patients qui manquent clairement de capacité, tels que ceux atteints de démence en phase terminale ou de tuteurs établis, une réévaluation formelle n’est généralement pas requise. Les tests formels sont plus utiles dans les situations où la capacité n’est pas claire, où il existe un désaccord entre les décideurs de substitution ou où la participation judiciaire est prévue.

Le MacCAT-T a été validé dans la population la plus large et est probablement l’outil cliniquement le plus utile actuellement disponible., Le MMSE est une alternative attrayante en raison de son utilisation répandue et de sa familiarité; cependant, il est imprécis avec des scores de 17 à 23, ce qui limite son applicabilité.

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le Tableau 2. Composantes des évaluations de capacité

au minimum, la connaissance des normes juridiques fondamentales de capacité (communication de choix, compréhension, appréciation et raisonnement) améliorera la capacité d’un hospitalier à identifier les patients qui manquent de capacité., La compréhension et l’application des marqueurs définis fournissent le plus souvent une évaluation de capacité suffisante en soi. Comme la capacité n’est pas statique, la décision nécessite généralement plus d’une évaluation.

de même, décider qu’un patient manque de capacité n’est pas une fin en soi, et la cause sous-jacente doit être abordée. Certains facteurs, comme l’infection, les médicaments, l’Heure de la journée et la relation avec le clinicien qui effectue l’évaluation, peuvent affecter la capacité d’un patient., Ceux-ci devraient être abordés par le traitement, l’éducation et le soutien social dans la mesure du possible afin d’optimiser le rendement d’un patient lors de l’évaluation de la capacité. Si la décision peut être retardée jusqu’à un moment où le patient peut retrouver sa capacité, cela doit être fait afin de maximiser l’autonomie du patient.11

normes de capacité liées au risque.,

bien que certains remettent en question la notion, étant donné notre désir de faciliter la prise en charge bénéfique pour le patient, le consensus général est que nous avons un seuil inférieur pour la capacité de consentement à des traitements à faible risque et à haut bénéfice.12,13 nous aurions alors un seuil un peu plus élevé pour la capacité de refuser ce même traitement. En raison du désir de protéger les patients contre les dommages, nous avons un seuil relativement plus élevé pour la capacité de prendre des décisions concernant les traitements à haut risque et à faible bénéfice., Pour le reste des cas (faible risque/faible bénéfice; risque élevé/élevé bénéfice), ainsi que les traitements qui ont un impact significatif sur le mode de vie d’un patient (par exemple, dialyse, amputation), nous avons une faible capacité à laisser les patients décider par eux-mêmes.11,14

autres considérations.

les cliniciens devraient documenter minutieusement les détails pour parvenir à une détermination de la capacité, à la fois comme moyen de formaliser le processus de pensée qui traverse les quatre déterminants de la capacité et afin de documenter pour référence future., Les cas dans lesquels il pourrait être raisonnable de faire appel à un consultant pour ceux qui connaissent les bases de l’évaluation comprennent:

• Les cas dans lesquels une détermination du manque de capacité pourrait nuire à la relation de l’hospitaliste avec le patient;
• Les cas dans lesquels l’hospitaliste n’a pas le temps d’effectuer correctement l’évaluation;
• les cas particulièrement difficiles ou à enjeux élevés (p. ex. les cas qui pourraient impliquer des poursuites judiciaires); et
• Les cas dans lesquels une maladie mentale importante affecte la capacité d’un patient.,11

la participation précoce des décideurs potentiels de substitution est sage pour les patients dont la capacité est remise en question, à la fois pour obtenir des antécédents collatéraux et pour initier un dialogue sur les souhaits du patient. Lorsqu’un patient manque de capacité, les ressources à utiliser pour aider à prendre une décision de traitement comprennent les directives anticipées existantes et les décideurs Suppléants, tels que les procurations durables (DPOAs) et les membres de la famille. Dans les rares cas où les cliniciens sont incapables de parvenir à un consensus sur la capacité d’un patient, une consultation en éthique devrait être envisagée.,

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le Tableau 3. Comparaison de l’Évaluation des Compétences Tools1,2,3,4

Retour à la Cas.

suite à la déclaration du patient que la dialyse n’est pas quelque chose qui l’intéresse, sa nièce rapporte qu’il est minimaliste en ce qui concerne les interventions, et qu’il avait de même refusé un cathétérisme cardiaque dans les années 1990., Vous examinez avec le patient et sa nièce que la dialyse serait une procédure pour remplacer sa fonction rénale défaillante, et que l’échec de cette procédure mettrait en danger la vie et entraînerait probablement la mort, en particulier en ce qui concerne les anomalies électrolytiques et son absence de toute autre maladie terminale.

le néphrologue consultant examine également ses recommandations avec le patient et sa nièce, et le patient refuse systématiquement. Après avoir clairement communiqué son choix, vous demandez au patient s’il comprend la situation. Il a dit, « Mes reins ne sont pas., C’est comme ça que j’ai eu le potassium élevé. »Vous lui demandez ce que cela signifie. « Ils ne vont pas fonctionner seuls beaucoup plus longtemps », dit-il. « Je pourrais en mourir. »

vous confirmez ses idées et lui demandez pourquoi il ne veut pas de dialyse. « Je ne veux pas de dialyse parce que je ne veux pas passer ma vie branchée à des machines trois fois par semaine », explique le patient. « Je veux juste laisser les choses suivre leur cours naturel. »La nièce dit que son oncle n’aurait pas voulu la dialyse même si c’était il y a 10 ans, alors elle n’est pas surprise qu’il refuse maintenant.,

Après cette discussion, vous vous sentez à l’aise que le patient a la capacité de prendre cette décision. Après avoir documenté cette discussion, vous le renvoyez dans un centre de réadaptation subaiguë.

Ligne de Fond.

dans les cas où la capacité est en question, l’examen au cas par cas par un hospitalier des quatre composantes de la capacité-communiquer un choix, comprendre, apprécier et rationaliser et raisonner-est justifié pour aider à déterminer si un patient a la capacité., Dans les cas où un deuxième avis est justifié, des consultations en psychiatrie, en gériatrie ou en éthique pourraient être utilisées.

les Drs Dastidar et Odden sont hospitalistes à L’Université du Michigan à Ann Arbor.

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remerciements: les auteurs tiennent à remercier le Dr Jeff Rohde d’avoir examiné une copie du manuscrit et la Dre Amy Rosinski d’avoir fourni des directives du point de vue de la psychiatrie