protocoles pour passer au carvédilol
Il n’existe pas de données provenant des grands ECR sur le passage de patients de β-bloquants cardiosélectifs couramment utilisés comme le métoprolol ou l’aténolol au carvédilol, car les protocoles des études cliniques ont généralement exclu les patients recevant un traitement par β-bloquants antérieur., Les recommandations présentées ici proviennent principalement de l’expérience observationnelle de médecins HF familiers avec l’utilisation du carvédilol et dans le changement de tels patients. Par souci d’exhaustivité, les schémas thérapeutiques utilisés dans deux publications dans lesquelles le changement a été effectué sont également passés en revue.
bien que la commutation soit généralement sûre et bien tolérée, le jugement du médecin concernant les besoins individuels des patients doit être maintenu. La dose du bloqueur β de première ou de deuxième génération que le patient reçoit est une considération importante pour le schéma de commutation choisi.,
Les principaux facteurs à garder à l’esprit lors du passage au carvédilol sont le maintien d’un blocage β adéquat pour éviter le risque de précipitation d’ischémie ou d’arythmie, le choix d’une dose initiale avec un faible potentiel de production d’effets secondaires vasodilatateurs (par exemple, vertiges ou hypotension) et l’évitement de changements dans l’état
En outre, comme chez tout patient initiant un blocage β, un traitement adéquat avec des diurétiques et des inhibiteurs de l’ECA doit être en place et les patients doivent être exempts de surcharge volumique., Si une modification est envisagée en raison d’une détérioration clinique ou d’un manque de réponse clinique, les patients doivent d’abord être stabilisés en modulant leur diurétique ou leur inhibiteur de l’ECA. L’Initiation ou la commutation des β-bloquants n’est pas recommandée chez les patients présentant une décompensation sévère de L’HF (par exemple, nécessitant des agents inotropes positifs par voie intraveineuse, des vasodilatateurs ou des interventions mécaniques). En aucun cas, le passage au carvédilol ne doit être considéré comme un traitement de secours pour un patient dont l’état clinique est extrêmement déstabilisant., D’autre part, un passage au carvédilol doit être particulièrement envisagé chez les patients dont la maladie ne s’améliore pas ou progresse malgré le traitement par un autre agent β-bloquant.
en prévision d’un changement de carvédilol, les patients doivent être informés de la possibilité de symptômes liés principalement au blocage α (vasodilatation). Ces symptômes peuvent souvent être évités ou améliorés en séparant le carvédilol et l’inhibiteur de l’ECA d’au moins 2 heures., Les Patients doivent être rassurés sur le fait que ces effets sont généralement auto-limités et disparaissent en quelques semaines sans intervention. La plupart des symptômes liés au carvédilol doivent être traités en ajustant le diurétique ou l’inhibiteur de l’ECA du patient. Dans certains cas, un ralentissement du taux de titration ou une réduction de la dose peuvent également être envisagés. Il serait prudent de ne pas ajouter d’autres vasodilatateurs tels que des antagonistes du calcium, des nitrates ou d’autres antihypertenseurs pendant le commutateur.,
deux approches ont été utilisées pour passer d’autres β-bloquants au carvédilol: un changement immédiat ou brusque impliquant l’arrêt du β – bloqueur existant et l’initiation du carvédilol dans les 24 heures, suivi d’un titrage Ascendant ultérieur, et une stratégie de chevauchement dans laquelle un β-bloqueur de première ou de deuxième génération est sevré tandis que le carvédilol
Di Lenarda et coll. rapporté sur le passage du métoprolol au carvédilol chez les patients HF qui n’ont pas répondu de manière satisfaisante au métoprolol., Sur un total de 154 patients atteints de cardiomyopathie dilatée stable, 20% ont été identifiés comme présentant un dysfonctionnement persistant du VG (EF <40% et une tolérance réduite à l’exercice) malgré plus de 12 mois de traitement adéquat au métoprolol (dose moyenne de 142 mg/j). La moitié de ces patients ont été transférés immédiatement au carvédilol à partir de 18 heures après leur dernière dose de métoprolol. Pour les doses de métoprolol ≥100 mg (c.-à-d., doses moyennes à élevées) et la pression artérielle systolique>100 mm Hg, le carvédilol a été commencé à 12,5 mg par jour; sinon (c.-à-d.,, pour les patients recevant des doses faibles à moyennes de métoprolol), il a été commencé à 6,25 mg B. I. D. et titré rapidement tous les 3 jours à une dose maximale de 50 mg B. I. D., sur la base d’un objectif d’atteindre une fréquence cardiaque de 60 bpm ou une pression artérielle systolique de 100 mm Hg. La dose moyenne de carvédilol administrée était de 74 mg / j. une hypotension symptomatique légère est survenue rarement pendant le titrage du carvédilol et a été traitée avec un ajustement de la dose de diurétique ou d’inhibiteur de l’ECA.
Maack et coll., récemment rapporté sur la commutation entre les β-bloquants (métoprolol et carvédilol) chez 68 patients traités par l’un ou l’autre agent pendant 1 an qui s’étaient améliorés en termes de FEVG et de classe NYHA. Les Patients ont été commutés s’ils étaient stables à une dose minimale de 25 mg b. i. d. carvédilol ou 100 mg métoprolol. Le croisement a été effectué en 1 jour lors de la surveillance de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque en clinique externe. La commutation a été initialement effectuée entre les patients recevant des doses de 25 mg de carvédilol et de 100 mg de métoprolol., Les auteurs ont rapporté que le passage du métoprolol au carvédilol était bien toléré; cependant, les premiers patients sont passés du carvédilol au métoprolol ont fréquemment présenté une hypotension ou une bradycardie. La dose de commutation a été réduite à 50 mg de métoprolol. Malgré cette dose initiale plus faible, 25% des patients présentaient encore une hypotension ou une bradycardie. Les auteurs ont postulé que cela était probablement lié à une plus grande activité agoniste inverse et des effets inotropes négatifs plus prononcés du métoprolol.,
dans la pratique clinique, la plupart des patients semblent tolérer une approche simple, c’est-à-dire l’arrêt du β-bloquant existant lors de l’initiation du carvédilol, en particulier s’ils reçoivent des doses relativement faibles de l’agent de première ou de deuxième génération. Pour cette commutation non chevauchante ou brusque, le bloqueur β actuel doit être arrêté environ 12 heures avant la première dose de carvédilol. Comme mentionné, la plupart des patients peuvent être initialement commutés à 6,25 mg ou 12,5 mg par jour, puis titrés à intervalles de 1 à 2 semaines ( Tableau 1)., Dans certains cas où l’ischémie précipitante ou les arythmies cardiaques sont plus préoccupantes, et en particulier chez les patients recevant des doses plus élevées de l’agent de première ou de deuxième génération, un calendrier se chevauchant pour initier et titrer une modification du carvédilol peut être utilisé ( Tableau 2 ). Les Patients déjà bloqués β au maximum ne devraient pas ressentir d’effet β bloquant supplémentaire significatif du carvédilol à faible dose ajouté à leur agent établi; ce chevauchement permettra un ajustement de l’effet vasodilatateur de l’inhibition α1.,
compte tenu des effets supplémentaires de blocage adrénergique α1 et β2 du carvédilol, il n’est pas recommandé de passer immédiatement d’un autre inhibiteur β à des doses élevées de carvédilol. Cependant, la dose initiale de carvédilol chez les patients actuellement bloqués β Peut être supérieure à la dose initiale habituellement recommandée de 3,125 mg par jour. par exemple, les patients qui tolèrent déjà un blocage β1 à forte dose avec une fréquence cardiaque et une pression artérielle stables peuvent commencer à prendre 12,5 mg par jour de carvédilol et ensuite être, Ceux traités avec des doses plus faibles d’agents β1-sélectifs et / ou ceux ayant une pression artérielle marginale peuvent être initialement commutés à 6,25 mg b. i. d. carvédilol, suivi d’un titrage Ascendant.
bien que le métoprolol et l’aténolol, des agents β1-sélectifs largement utilisés, soient utilisés comme exemples de commutation dans cet article ( Tableau 1 et Tableau 2 ), des étapes comparables peuvent être déterminées pour d’autres β-bloquants. Chez les patients pour lesquels le médecin choisit de ne pas titrer à des doses plus élevées en raison d’effets secondaires ou d’autres raisons, un bénéfice clinique peut encore être attendu à des doses de carvédilol de 6,25 mg ou 12,5 mg par jour.,, comme démontré dans l’expérience d’essai clinique.
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-agent sélectif
Il existe des cas où l’on peut envisager un titrage du carvédilol à un agent β1-sélectif. En HF, l’agent préféré est le métoprolol CR / XL aux États-Unis (et également le bisoprolol en dehors des États-Unis), compte tenu des résultats des ECR et de L’approbation de la Food and Drug Administration des États-Unis., Ce changement peut être nécessaire par une véritable intolérance au carvédilol (pour une raison quelconque) chez certains patients ou par le « démasquage » de la maladie des voies respiratoires réactives par la propriété de blocage des récepteurs β2 du carvédilol chez d’autres. Lors du passage d’un antagoniste β non sélectif avec des effets de blocage des récepteurs α1 (par exemple, le carvédilol) à un agent de blocage adrénergique sélectif, les tableaux 1 et 2 pourraient être suivis en sens inverse. Avec ce commutateur, il y a peu de préoccupation concernant la vasodilatation périphérique., Cependant, des propriétés pharmacologiques telles que l’équivalence de dose du blocage β, les effets sur le contrôle glycémique et d’autres doivent être prises en compte afin qu’un changement suivi d’une titration reste nécessaire chez la plupart des patients.