publié dans le numéro d’août 2007 de Today’s Hospitalist.
Les preuves ne cessent de monter que l’hyperglycémie entraîne de pires résultats chez les patients hospitalisés « et que les régimes à échelle mobile produisent à la fois plus d’hyperglycémie et d’hypoglycémie.
Mais alors que les hospitalistes passent d’une échelle mobile à un dosage basal et en bolus, comment calculent-ils une dose quotidienne totale sans danger pour commencer?, Les Experts disent que les médecins peuvent utiliser l’une des trois stratégies différentes, selon que les patients ont utilisé de l’insuline en ambulatoire ou en soins intensifs.
« la pharmacologie ne fonctionnera jamais si nous ne suivons pas la physiologie. »
~ Deepak Asudani, MD
Baystate Medical Center
chacune de ces approches produira une dose initiale d’insuline sûre et conservatrice, mais les experts avertissent qu’aucune des stratégies en soi n’est un slam dunk., Vous devez toujours apporter l’art à chaque approche, en ajustant les doses en fonction de facteurs tels que la gravité de la maladie et l’état alimentaire.
notre article de février 2019 se concentre sur le traitement de l’insuline basale: insuline Basile: que se passe-t-il lorsque les patients optent pour L’OBNL?
Voici un aperçu de la façon dont deux hospitalistes utilisent ces stratégies dans leur pratique quotidienne.
1. Dose sous-Q totale de base sur les débits de perfusion d ‘ insuline.
quand Deepak Asudani, MD, un hospitalier au Baystate Medical Center à Springfield, Mass.,, les patients de transitions de l’insuline IV dans L’USI à l’insuline sous-Q sur les salles, il utilise la formule suivante: prendre le taux horaire moyen de perfusion d’insuline au cours des six dernières heures et multiplier ce taux par 20. Cela vous donne un nombre qui devrait être égal à 80% de la dose quotidienne de perfusion.
« c’est une petite correction pour prévenir toute hypoglycémie”, explique le Dr Asudani. Comme les besoins en insuline des patients diminuent un peu à leur sortie de L’Unité de soins intensifs, ajoute-t-il, vous n’avez pas besoin de fournir la même dose quotidienne.,
pour les patients mangeant des quantités substantielles de nourriture, vous pouvez utiliser cette quantité calculée comme dose quotidienne totale. Entre 40% et 50% de cette dose totale doivent être administrés sous forme basale, le reste étant dosé dans des bolus nutritionnels.
pour les patients qui ne mangent pas beaucoup, ce calcul est également la dose quotidienne totale. Vous devriez donner 50% de cette dose totale sous forme d’insuline basale environ quatre heures avant que l’insuline IV des patients ne soit désactivée, dit le Dr Asudani. Une fois que les patients commencent à manger, ajoutez le reste en bolus.,
Vous devez également tenir compte de la façon dont la glycémie du patient a été contrôlée à l’Unité de soins intensifs le jour précédent. Pour les patients ayant un mauvais contrôle, envisagez de prendre en compte 10% supplémentaires de votre dose quotidienne totale.
article Connexe: l’Insuline protocole de révision: le passage de IV de la sous-Q
2. Additionnez l’insuline utilisée dans le régime à domicile d’un patient.
connaître le régime à domicile d’un patient diabétique peut être utile lors de l’établissement d’une dose quotidienne totale., Il suffit d’additionner la quantité totale d’insuline qu’un patient prend, puis d’ajuster cette dose en fonction de l’état alimentaire, de la gravité de la maladie et de l’utilisation de stéroïdes, ainsi que du niveau de contrôle du patient à la maison.
Hospitaliste Cheryl O’Malley, MD, qui a défendu un protocole d’insuline sous-Q au Banner Good Samaritan Medical Center à Phoenix, Arizona., dit que vous devriez être prêt à poser beaucoup de questions.
« Si vous posez simplement une question générale ‘comme » Comment sont vos sucres à la maison?’ ” , dit-elle, « ils peuvent dire, » très bien., »Mais quand vous demandez quel est le nombre, ils vous disent généralement: » Je ne sais pas vraiment » ou » quelque part dans le bas 200s. ”
Vous pouvez également être induit en erreur si les patients vous disent qu’ils ajustent leur insuline à domicile en fonction de leur taux de glucose. De nombreux médecins interprètent cela comme une « échelle mobile », mais cela peut signifier que les patients utilisent le comptage des glucides avec un facteur de correction pour faire correspondre leurs doses d’insuline à la nourriture consommée.
Pour les patients qui savent seulement qu’ils prennent de l’insuline, le Dr, O’Malley explique, vous devrez peut-être demander de quelle couleur est la bouteille, si l’insuline est trouble ou non, et si les patients se donnent des injections. « Au moins, j’ai appris de l’entrevue quels besoins ils ont à la sortie et je peux l’utiliser comme une opportunité éducative”, ajoute-t-elle.
(également utile à la sortie: obtenir un HbA1c à l’admission. Cela vous permet de séparer les patients souffrant d’hyperglycémie de stress de ceux atteints de diabète non diagnostiqué auparavant.)
même pour certains patients qui ont un bon contrôle à la maison, le Dr O’Malley recourt à la stratégie no.3, qui suit., Mais pour les médecins qui peuvent baser le dosage sous-Q sur le régime à domicile des patients, elle propose cette mise en garde: les Patients sous bon contrôle à domicile avec 70/30 ou 75/25 insulines peuvent être commencés avec la même dose quotidienne totale, mais pas dans la même proportion entre le dosage basal et le bolus.
« la plus grande erreur que les gens font est de continuer tout le régime à domicile lorsque cet équilibre entre la base et le bolus est un peu trop”, dit-elle. Pour les patients hospitalisés qui mangent moins que d’habitude, un régime 70/30 ou 75/25 est trop fortement pondéré en insuline basale.,
« Les Patients sont alors prédisposés à l’hypoglycémie s’ils commencent à manger encore moins ou s’ils deviennent OBNL pour une procédure”, explique le Dr O’Malley. Au lieu de cela, divisez la dose quotidienne totale également entre les doses basales et bolus.
3. Utilisez le poids, l’habitus corporel ou l’état diabétique du patient.
pour les patients qui ne passent pas de l’insuline par voie intraveineuse ou qui ne suivent pas de régime d’insuline à la maison, de nombreux experts proposent ces règles empiriques pour estimer la dose quotidienne totale:
- 0.,3 unités / kg/jour pour les patients maigres, sous hémodialyse, fragiles et âgés, sensibles à l’insuline ou à risque d’hypoglycémie;
- 0,4 unité/kg/jour pour un patient de poids normal;
- 0,5 unité/kg/jour pour les patients en surpoids; et
- 0,6 unité/kg / jour ou plus pour les patients obèses, sous stéroïdes à forte dose ou insulino-résistants.
selon le Dr O’Malley, cette formule a tendance à sous-estimer les besoins réels des patients.
« Pour les patients très obèses,” dit-elle, « certains hôpitaux commençons donnant jusqu’à 1 unité par kilogramme par jour comme de leur première dose quotidienne totale., Mais quand les gens sont habitués à utiliser l’échelle mobile seulement, même les 0,6 unités par kilo que nous utilisons pour calculer leur dose quotidienne totale peuvent rendre les médecins méfiants. »À mesure que les hôpitaux et les médecins deviennent plus à l’aise pour contrôler l’hyperglycémie, le dosage initial peut devenir plus agressif.
le protocole de dosage utilisé par le Dr Asudani tient compte de l’état diabétique des patients. Il propose ces lignes directrices posologiques pour l’insuline basale:
- 0,4 unité/kg/jour d’insuline à action prolongée pour les patients atteints d’un diabète de type 2 mal contrôlé ou nouvellement diagnostiqué; et
- 0.,2 unités/kg/jour pour les diabétiques de type 1.
Il utilise les paramètres suivants pour le dosage en bolus:
Le Dr Asudani et ses collègues tiennent également compte de l’utilisation de stéroïdes par les patients lors de la prise en compte de la dose quotidienne totale. Ils ajustent la dose quotidienne totale 20% plus élevée pour les patients sous prednisone à faible dose de 10-20 mg/jour; 30% plus élevé pour ceux sous prednisone À dose moyenne de 21-40 mg/jour; et un plein 50% plus élevé pour ceux sous predisone à forte dose de 41 mg / jour ou plus.
titrage
Une fois que les patients ont commencé à recevoir de l’insuline sub-Q, ils doivent être étroitement surveillés.,
« c’est à ce moment que le réglage fin intervient, et nous changeons environ 10% chaque jour”, souligne le Dr Asudani. « La pharmacologie ne fonctionnera jamais si nous ne suivons pas la physiologie. »
Si vous utilisez une insuline à action rapide, la glycémie des Patients qui sont NPO ou qui sont alimentés par tube continu devrait être vérifiée toutes les quatre heures, tandis que les patients qui reçoivent régulièrement de l’insuline peuvent être vérifiés toutes les six heures. Ceux qui mangent devraient être vérifiés avant les repas et au coucher.,
lors des ajustements d’insuline, « un peu d’agressivité est bon, et les incréments ne devraient pas être en une ou deux unités”, dit le Dr Asudani. En même temps, ajoute-t-il, « nous avons tort d’être sous-corrigés plutôt que sur-corrigés, et je suis reconnaissant qu’au moins une sous-correction soit faite. »
jusqu’à présent, ajoute-t-il, les inquiétudes concernant l’hypoglycémie ont souvent conduit les médecins à ne même pas prendre l’hyperglycémie suffisamment au sérieux pour la corriger. « Avec la disponibilité de divers types d’insulines”, souligne le Dr Asudani, « les patients n’ont plus besoin de vivre avec une hyperglycémie hospitalière., »
Phyllis Maguire est rédactrice en chef de Today’s Hospitalist.