Débattre des injections de corticostéroïdes pour la douleur au talon

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« Il a sa place dans le spectre des soins pour la fasciite plantaire”, a déclaré Johnson de L’Université de Washington à LER. « Il n’a pas de rôle dans la douleur du talon plantaire, car je pense que le stéroïde lui-même peut se dégrader, s’amincir et atrophier la graisse sous-cutanée sous le talon, où que vous posiez le stéroïde. Je pense qu’il est important de garder à l’esprit que, pour la plupart des patients, c’est une condition qui s’améliorera avec le temps, et notre rôle devrait être de fournir un traitement qui ne cause pas de dommages., »

Johnson ne considère pas la thérapie de première ligne, cependant.

« Vous ne commencez pas par une injection dans le fascii plantaire”, a-t-il déclaré. « Nous commençons généralement par les choses traditionnelles comme l’étirement du fascia plantaire, le glaçage, les médicaments anti-inflammatoires, les attelles de nuit, les orthèses plantaires en vente libre et les chaussures à semelle souple. Toutes ces choses sont d’abord, et ensuite, s’il y a une amélioration minimale au cours des huit à douze prochaines semaines, la deuxième ligne pourrait être l’injection. »

Il utilise la gravité de la maladie et l’emplacement de la douleur pour guider sa décision.,

« Si quelqu’un dit, ma douleur est dans ce domaine général, et ils dessinent un cercle de la taille d’une balle de tennis, il n’y a aucun moyen, mais s’ils disent que c’est juste ici et que c’est la taille d’un quart, alors oui”, a déclaré Johnson. « Avoir la douleur discrète dans son emplacement, classique dans sa présentation—ces patients sont meilleurs pour l’injection. Je ne suis pas sûr de ce que nous traitons réellement parfois lorsque les patients ont de grandes zones de douleur., »

mécanisme rapide

Leslie Campbell, DPM, qui pratique à L’Hôpital presbytérien de Plano et Allen, TX, a déclaré qu’elle était” assez conservatrice  » dans son utilisation des injections.

« en ce qui concerne l’injection, elle peut être facilement administrée, et c’est un mécanisme rapide pour soulager l’inconfort, sans beaucoup d’effets secondaires”, a déclaré Campbell. « Les avantages peuvent durer des jours, des semaines ou des mois. »

elle a ajouté: « je dis aux patients que cela va soulager l’inflammation localisée dans la zone générale où il est injecté. Quand ils ont une douleur aiguë, ils ont généralement une réponse plus rapide.,”

Mais ce n’est pas pour tout le monde.

« j’initie un traitement avec un contrôle biomécanique de la fonction du pied avec une thérapie de chaussure et des orthèses sur ordonnance personnalisées. Je vais habituellement commencer par une thérapie de chaussure, un lifting du talon et du ruban adhésif pour les personnes qui ont une fasciite légère. Si les gens ont une douleur récalcitrante ou à long terme ou si elle est très aiguë, c’est à ce moment que j’implique l’injection de corticostéroïdes”, a déclaré Campbell.

elle conseille la prudence avec certains types de patients.,

 » chez les personnes à la peau foncée, il peut généralement provoquer un éclaircissement de la peau ou un blanchiment de la peau directement au site d’injection sous-cutanée. Si quelqu’un a tendance à avoir n’importe quel type de trouble de la coagulation, nous devons être très, très prudents”, a déclaré Campbell.

Les injections peuvent également entraîner des complications systémiques, a-t-elle déclaré.

« nous devons être très prudents, par exemple, chez les personnes diabétiques, car elles peuvent temporairement augmenter leur taux de glucose.,4 donc, je dirai toujours à mes patients: ne soyez pas surpris s’ils surveillent leur taux de glucose, qu’ils pourraient avoir un pic. je conseille donc aux patients d’informer leur médecin de famille ou leur endocrinologue qu’ils ont subi un traitement par injection de corticostéroïdes et d’inscrire la date de l’injection dans leur dossier médical. »

elle a poursuivi: « certaines personnes peuvent avoir une rougeur du visage après un traitement par injection. Leur visage deviendra rouge. Je l’ai vu plus souvent chez les femmes. Parfois, ce rinçage persistera pendant quelques jours., Il fait peur aux gens; ils pensent qu’ils sont allergiques à la cortisone. Mais, en substance, c’est juste une réaction de courte durée ou de sensibilité. Nous produisons tous de la cortisone, et il est très rare d’avoir une réaction allergique à la cortisone. »

correction temporaire?

Les injections sont également des traitements de deuxième intention pour Daniel C. Farber, MD, professeur adjoint de chirurgie orthopédique clinique au système de santé de L’Université de Pennsylvanie à Philadelphie.

« je l’utilise rarement lors de la première visite. Je dis aux patients que les injections sont pour la plupart une solution temporaire., J’aime les utiliser pour les patients qui ont vraiment un tel inconfort qu’ils ne peuvent pas faire d’exercices, les étirements, et pour aller mieux”, a déclaré Farber à LER. « Je dis aux gens que les risques encourus sont, rarement mais occasionnellement, la rupture du fascia plantaire, et c’est un problème encore plus long et plus chronique qui n’a pas de bonne solution. L’injection n’est pas le remède, nous essayons donc de le tenir dans notre poche arrière pour l’utiliser lorsque cela est absolument nécessaire ou lorsque d’autres choses ne fonctionnent pas., »

il conseille des étirements, des coupes de talon et trois mois de traitement conservateur avant d’envisager des injections, et il envoie souvent des patients en physiothérapie pour apprendre les techniques d’étirement appropriées.

il prescrit également couramment des attelles de nuit.

« je suis un peu partial pour les attelles de nuit dorsales car celles—ci sont mieux tolérées par les patients que les attelles de nuit traditionnelles et donc la conformité— ainsi que les mesures de modification de l’activité-sont meilleures”, A-t-il déclaré.

évolution prolongée

Le fait de savoir que la maladie peut simplement suivre son cours met certains patients à l’aise.,

« la fasciite plantaire suit une évolution prolongée et s’améliore rarement rapidement. Mais il arrive généralement à un point de tolérabilité et de gérabilité. J’essaie juste de dire aux patients que cela va prendre un certain temps”, a déclaré Farber.

James Jastifer, MD, chirurgien orthopédiste à la clinique Coughlin à Boise, ID, conseille aux patients de ne pas s’attendre à ce que leurs symptômes disparaissent complètement après un mois.,

Mais, avec de bons résultats pour un traitement conservateur, a déclaré Jastifer, « généralement, les choses sont vingt-cinq pour cent meilleures après un mois, puis après plusieurs mois, c’est peut-être cinquante pour cent mieux, et si vous pouvez arriver à ce point, il a tendance à se brûler. »

Il n’utilise pas d’injections de corticostéroïdes en règle générale.

« dans ma pratique, les corticostéroïdes ont un rôle très limité chez les patients atteints de fasciite plantaire”, a déclaré Jastifer., « En fait, ce serait loin dans la liste des choses à essayer, alors que quatre-vingt-dix pour cent des personnes qui s’amélioreront dans les dix mois avec diverses autres techniques non opératoires telles que L’étirement D’Achille, l’étirement spécifique du fascia plantaire, l’attelle de nuit, les orthèses et la coulée. Presque universellement, les patients vont mieux. »

Il utilise principalement des orthèses souples en vente libre telles que des supports de voûte plantaire et parfois des bonnets de talon.

Alan MacGill, DPM, chirurgien du pied et de la cheville à Boynton Beach, en Floride, utilise parfois l’injection de corticostéroïdes comme traitement de première intention pour la fasciite plantaire.,

« Si une personne vient avec une douleur au talon, et ils disent que c’est sur l’échelle plus douce, j’ai tendance à retenir l’injection lors d’une première visite. Je leur demanderais de faire des étirements, du glaçage, de modifier les activités et les chaussures, ainsi que d’éviter de marcher pieds nus sur des surfaces dures. De temps en temps, je vais prescrire des médicaments anti-inflammatoires par la bouche”, a déclaré MacGill. « Si un patient arrive avec une douleur plus intense, en l’absence de tout type de traumatisme, et que je ne soupçonne pas qu’il y ait une rupture du fascia plantaire, alors je suis plus susceptible de lui administrer l’injection de cortisone., »

la décision dépend également des traitements qu’un patient peut avoir déjà essayés.

« certains patients viennent à la première visite et ils n’ont absolument rien fait. Donc beaucoup de fois ils vont obtenir une certaine amélioration avec les étirements, la thérapie de glace, et une sorte de soutien de la voûte,” dit-il.

Le support de voûte se compose d’un cerclage de pied ou d’une orthèse de pied préfabriquée ou personnalisée.

« la plupart des patients ayant un type de pied relativement normal recevront une orthèse préfabriquée”, a déclaré MacGill., « S’ils ont une déformation importante, ou Je ne pense pas qu’ils toléreront un appareil préfabriqué, alors je recommanderai un appareil personnalisé. »

MacGill voit moins de risque que certains autres praticiens pour la rupture du fascia plantaire.

« d’après mon expérience, le risque de rupture après injection de stéroïdes est très faible,” dit-il. « Ce que j’essaie d’expliquer aux patients, c’est qu’une rupture en soi n’est pas nécessairement la pire chose, surtout s’ils traitent la maladie depuis longtemps. Une rupture atteint le même paramètre que lorsque nous intervenons en chirurgie., Lorsque nous le traitons chirurgicalement, la plupart du temps, nous finissons par faire une fasciotomie plantaire où nous coupons ce ligament, ce qui soulage la tension et une partie de la douleur. »

le niveau D’activité du Patient peut également être un facteur dans la décision de MacGill d’effectuer une injection de corticostéroïdes, a-t-il déclaré.

« quand je fais une injection à quelqu’un, je lui recommande toujours de continuer à essayer de rester à l’écart du pied. Je ne veux jamais que quelqu’un recommence à courir immédiatement, même s’il soulage la douleur”, a-t-il déclaré., « Je pense que, parfois avec l’injection de cortisone, les gens ont moins de douleur et donc ils pensent qu’ils peuvent faire plus, et qu’une activité accrue peut parfois les rendre plus enclins à avoir une rupture. »

plus que si

peut-être même plus diviser une question que de savoir s’il faut utiliser des injections de corticostéroïdes pour les patients atteints de fasciite plantaire, est combien de fois injecter sur quelle période de temps.

« c’est controversé”, a déclaré MacGill. « Il y a une règle non écrite dans notre profession selon laquelle nous ne devrions pas donner plus de trois dans une année civile., Je connais des praticiens qui suivent cela strictement, et je connais des praticiens qui ne croient pas du tout à cela. J’ai tendance à le suivre. La plupart de mes patients recevront une injection. Il y en a quelques-uns qui peuvent recevoir une seconde. Très, très rarement je donne un tiers. Et si je fais une troisième injection, ce n’est pas avant plusieurs mois après la première injection. »

Campbell recommande au moins six semaines entre les injections et pas plus de trois à quatre injections par an.

« je crois que les avantages l’emportent certainement sur les risques tant que cela est utilisé de manière très judicieuse”, a-t-elle déclaré.,

Farber dit qu’il fait rarement plus d’une ou deux injections, et Johnson dit qu’il ne voit aucun rôle pour les injections multiples administrées à moins de trois mois d’intervalle.

« Je ne suis pas un grand multi-injecteur du fascia plantaire de peur de le rompre”, a déclaré Johnson. « Je suis également préoccupé par l’atrophie des tissus mous dans le bas du pied. »

Une revue systématique de 2010 de la littérature sur l’injection de corticostéroïdes extra-articulaires a révélé que l’atrophie était mentionnée comme une complication dans cinq études prospectives, avec une fréquence allant de 1.5% à 40%.5

Et comment?,

La technique D’Injection peut également faire une différence dans les risques de complications, selon les experts.

« j’ai vu un certain nombre de patients qui ont eu des lésions nerveuses suite à l’injection de leur fascia plantaire”, a déclaré Johnson. « L’aiguille est placée et elle blesse soit le talon, soit le nerf plantaire latéral. J’ai vu des blessures permanentes à partir de cela., »

pour éviter d’injecter directement dans la substance du fascia plantaire ou de blesser les nerfs plantaires autour du talon, il recommande d’injecter par le côté médial, plutôt que par le bas du talon, et de placer le corticostéroïde près, et non dans, le fascia plantaire.

même les défenseurs de l’injection de corticostéroïdes croient qu’il ne s’agit que d’une pièce d’un puzzle de traitement complexe.

« Le meilleur traitement pour moi a toujours été une approche multiforme”, a déclaré MacGill., « C’est leur faire faire des étirements spécifiques à L’Achille et au fascia plantaire, et une sorte de soutien pour le pied comme une orthèse ou un cerclage qui soulage la tension sur le fascia plantaire. Et puis aussi l’injection. Je ne donne presque jamais une injection à quelqu’un sans lui faire faire les autres choses, parce que je ne pense pas que ce soit la meilleure approche. »

Larry Hand est écrivain dans le Massachusetts.