Il y a une opinion minoritaire que la maladie de Lyme peut devenir chronique, conduisant à des symptômes neurologiques dans un grand pourcentage de patients. Raphael B. Stricker, MD, un immunologiste au California Pacific Medical Center à San Francisco qui a travaillé sur les lignes directrices de pratique pour L’International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS), a déclaré que le chiffre 15% est précis pour la maladie de Lyme précoce., Mais les symptômes neurologiques peuvent affecter 34% à 62% des patients atteints de maladie de Lyme chronique4-une condition que L’IDSA ne reconnaît pas. Stricker a déclaré que les manifestations de Lyme dis-facilité peuvent inclure ces conditions neuropsychiatriques comme la psychose, trouble bipolaire, et même des hallucinations musicales; il peut également causer des symptômes qui imitent la sclérose latérale amyotrophique (SLA) et le syndrome de Guillain-Barre.,
Halperin a déclaré que, bien qu’il soit possible dans de rares circonstances de confondre la maladie de Lyme pour une condition telle que la SLA ou le syndrome de Guillain-Barre, ces cas pourraient généralement être résolus par des tests standard. En ce qui concerne les symptômes neuropsychiatriques, il a dit que les épisodes de dépression, maladie bipolaire, et d’autres troubles ne sont pas plus susceptibles de se produire dans la maladie de Lyme que dans d’autres états inflammatoires prolongés et sont plus susceptibles de co-se produire avec la maladie de Lyme que d’être causée par elle.,
un bref aperçu de la maladie de LYME
Au total, 19 804 cas de maladie de Lyme ont été signalés au CDC en 2004, en baisse quelque peu par rapport à un sommet de 23 763 en 2002.5 il est causé par Borrellia burgdorferi, qui est porté par Ixodes scapularis ou Ixodes pacificus tiques. Les régions des États-Unis où ces tiques sont endémiques sont principalement le nord-est, le Haut Midwest et le nord-ouest.3 la meilleure façon d’éviter la maladie de Lyme est de rester loin des zones infestées de tiques., Si cela n’est pas possible, les amateurs de plein air devraient porter un pantalon long rentré dans leurs chaussettes et une chemise à manches longues rentrée dans leur pantalon. Lorsqu’une tique est trouvée attachée à une personne, elle doit être enlevée sans délai en insérant une pince à épiler entre la tique et la peau et en la soulevant doucement. Les tiques doivent être attachées pendant au moins 48 heures pour transmettre la maladie.6,7 Halperin a déclaré que lorsque des symptômes neurologiques surviennent, ils sont probablement déclenchés par l’action directe de la bactérie et une réaction immunologique.,
traitement précoce de la maladie de LYME
bien que certains médecins administrent régulièrement des antibiotiques à une personne qui a été mordue par une tique ou avait une tique attachée pendant plus de 48 heures, L’IDSA ne recommande pas cette pratique parce que la plupart des tiques ne portent pas d’infection. Au lieu de cela, le Groupe recommande de surveiller de près ces patients. L’apparition de l’érythème migrant (qui apparaît comme une éruption bull’s-eye élargissement) sur le site de la morsure suggère la maladie de Lyme, tandis qu’une température de plus de 38 degrés C (100.,4 degrés F) peut indiquer une infection par une autre bactérie portée par les tiques-en particulier, l’ehrlichiose ou la babésiose.
L’IDSA recommande que les personnes qui développent un érythème migrant autour du site d’une piqûre de tique reçoivent un traitement immédiat par doxycycline ou amoxicilline pendant 2 à 3 semaines.
évaluation et diagnostic des symptômes neurologiques
Une évaluation neurologique est en ordre si un clinicien soupçonne une implication neurologique chez un patient atteint de la maladie de Lyme précoce., Ponction lombaire est utile dans le diagnostic du SNC infection de Lyme, en particulier la méningite de Lyme qui pourrait co-se produire avec paralysie du nerf crânien ou radiculopathie. Certains membres du panel IDSA effectuent une ponction lombaire sur tous les patients atteints de paralysie du nerf crânien; d’autres réservent une ponction lombaire aux cas dans lesquels il existe plus de preuves cliniques d’atteinte du SNC.
Halperin a déclaré qu’avoir une plus grande concentration D’anticorps spécifiques de Lyme dans le liquide céphalo-rachidien que dans le sang est « le meilleur indicateur diagnostique de Lyme du système nerveux central. »Le liquide céphalo-rachidien devrait également être analysé pour les cellules et les protéines.,
neuropathie périphérique se produit fréquemment dans la maladie de Lyme non traitée. La condition peut se présenter comme un multiplex de mononeuropathie typique, une neuropathie crânienne, une radiculopathie, une plexopathie, ou comme un multiplex de mononeuropathie confluente imitant une polyneuropathie diffuse, a déclaré Halperin. Faire un diagnostic de neuropathie périphérique causée par la maladie de Lyme nécessite des preuves objectives de lésions nerveuses périphériques (cliniquement ou par électromyographie) et des preuves de la maladie de Lyme active.,
Une maladie inflammatoire telle que la maladie de Lyme peut provoquer un état confusionnel léger, un peu comme celle observée chez les patients atteints de lupus érythémateux ou septicémie, Halperin a expliqué. Il a souligné que dans presque toutes les circonstances, il s’agit d’une encéphalopathie » toxique/métabolique » et ne reflète pas une infection cérébrale ou des lésions cérébrales. Rarement, cela est dû à une encéphalite légère, auquel cas L’IRM et la ponction lombaire révéleront des anomalies.
chez les patients rares chez qui la maladie de Lyme provoque une encéphalomyélite, la maladie peut imiter un premier épisode de SEP à l’examen clinique et à L’IRM., Dans ces cas, le liquide céphalo-rachidien doit être examiné pour la preuve d’anticorps de Lyme et par rapport aux niveaux d’anticorps sériques.
la maladie de Lyme pourrait théoriquement ressembler à la SLA en provoquant une inflammation de la moelle épinière qui affecte à la fois la fonction du motoneurone supérieur et inférieur, mais L’IRM et la ponction lombaire sont généralement en mesure de différencier les 2 maladies, Halperin dit., Le syndrome de Guillain-Barre peut également imiter la maladie de Lyme, Halperin a continué, mais les électromyogrammes des patients atteints du syndrome de Guillain-Barre Classique montreront des signes d’une véritable polyneuropathie démyélinisante qui ne se produit probablement pas dans la maladie de Lyme. En outre, le liquide céphalo-rachidien des patients atteints du syndrome de Guillain-Barre montre généralement des protéines élevées en l’absence de pléocytose, alors que la maladie de Lyme provoque généralement pléocytose.
Halperin mis en garde contre la réalisation de tests pour la maladie de Lyme chez les personnes qui sont peu susceptibles d’avoir été exposés à la maladie., Bien que le test soit assez précis, il a souligné que, comme pour tout test, la valeur prédictive positive est faible si elle est utilisée dans des circonstances où la probabilité d’un vrai positif est faible. « Si vous avez fait un test sanguin de Lyme sur tout le monde dans le pays, vous auriez 10 faux positifs pour chaque vrai positif, » il a dit.
le test sanguin standard pour la maladie de Lyme est un test en 2 étapes qui commence par un test immuno-enzymatique (ELISA). Si le résultat du test ELISA est limite ou positif, le test Western blot est effectué., Un résultat positif est 5 de 10 bandes IgG particulières ou 2 de 3 bandes IgM particulières. La spécificité du test est très élevée, selon Halperin.
Stricker, d’autre part, a soutenu que les tests commerciaux sont très insensibles et omettent environ 50% à 60% des cas. « Seule une poignée de laboratoires font du bon travail; malheureusement, les tests commerciaux pour la maladie sont terribles », a-t-il affirmé.,
lorsqu’on lui a demandé s’il était possible que les laboratoires commerciaux manquaient un grand nombre de cas, Halperin a répondu que c’était « une impression malheureuse avec laquelle ceux qui l’ont examinée de manière scientifiquement rigoureuse ne sont pas d’accord. »Dans un effort pour maintenir des normes élevées pour les tests de la maladie de Lyme, le CDC et la FDA a publié un avertissement en 2005 contre « l’utilisation de laboratoires qui effectuent des tests pour la maladie de Lyme en utilisant des tests dont l’exactitude et l’utilité clinique n’ont pas été correctement établies., »8
Traitement de L’atteinte neurologique
érythème migrant passe souvent inaperçu ou ne se produit pas du tout, alors quand il s’agit de cas de suspicion de maladie de Lyme du système nerveux, L’AAN permet une preuve immunologique de l’exposition ou de la culture de B burgdorferi ou histologique ou réaction en chaîne par polymérase preuve Comme avec les critères IDSA pour diagnostiquer la maladie de Lyme, il doit également y avoir une exposition possible à des tiques appropriées dans une zone.,
Les Patients atteints de la maladie de Lyme précoce qui montrent des signes de maladie neurologique aiguë, comme la radiculopathie ou la méningite, auront besoin d’un traitement antibiotique pendant 2 à 4 semaines. L’IDSA recommande la ceftriaxone intraveineuse (Rocephin), la pénicilline ou le céfotaxime (Claforan). Les gens qui sont incapables de prendre ces médicaments peuvent prendre orale doxycycline.
Les antibiotiques n’accélèrent pas la résolution de la paralysie du nerf crânien, mais ils devraient être utilisés pour prévenir d’autres complications., Les Patients présentant des résultats normaux lors d’une ponction lombaire doivent recevoir l’un des traitements antibiotiques de 2 à 3 semaines recommandés pour les personnes présentant une éruption cutanée, tandis que ceux présentant des signes cliniques et de laboratoire d’infection du SNC doivent recevoir l’un des traitements de 2 à 4 semaines recommandés ci – dessus.
L’IDSA recommande également des antibiotiques pour les manifestations neurologiques tardives de la maladie de Lyme, telles que l’encéphalomyélite et la neuropathie. La maladie tardive peut prendre des semaines ou des mois à résoudre, mais la plupart des patients finissent par se rétablir.
Les lignes directrices de L’ILADS adoptent une approche bien différente., Ils recommandent que « la durée du traitement soit guidée par la réponse clinique » et découragent la pratique de l’arrêt des antibiotiques avant que les symptômes n’aient disparu.4
« Il y a des gens qui suivent un traitement intraveineux pendant un an, 2 ans », a déclaré Stricker. « Bien sûr, vous devez sortir les sels odorants lorsque vous dites cela aux gens de L’IDSA. »Pour défendre la pratique, il a souligné que les antibiotiques à long terme sont la norme pour la tuberculose et d’autres infections chroniques.,
Mais Halperin a maintenu qu’il n’y a pas de données scientifiques pour montrer que les antibiotiques à long terme sont utiles dans la maladie de Lyme. « Cela n’a pas beaucoup de sens microbiologique, en termes de comportement de cet organisme. Il a également souligné que » dans les quelques études publiées qui ont examiné jusqu’à 3 mois de traitement, il n’y a aucune différence démontrable entre le faire et prendre un placebo. »9,10 l’utilisation d’antibiotiques à Long terme n’est pas anodine, a rappelé Halperin., Il a souligné le risque de colite, de diarrhée, d’infections mortelles, de lésions rénales, de lésions hépatiques et d’une augmentation globale de la résistance aux antibiotiques.
rechutes et symptômes à LONG terme
les rechutes sont rares et peuvent être traitées avec un traitement antibiotique de 4 semaines si elles se produisent, a déclaré Halperin. Les lignes directrices de L’IDSA stipulent que le traitement répété ne doit être entrepris que si la rechute est démontrée » par des mesures fiables et objectives. »3
certaines personnes ont des symptômes persistants après le traitement de la maladie de Lyme., L’ILADS considère ceux-ci comme des signes d’infection continue et se référer au phénomène comme « maladie de Lyme chronique. »En revanche, les lignes directrices de L’IDSA maintiennent que l’idée d’infection résiduelle « n’a pas encore été étayée. »3
« Vous devez vous demander si les symptômes sont liés à la maladie de Lyme ou s’ils sont autre chose », a déclaré Halperin. « Parfois, ils sont liés à la maladie de Lyme, auquel cas vous revenez avec 4 semaines d’antibiotiques. Mais souvent, c’est quelque chose de différent., »Halperin a déclaré que le terme « syndrome post-Lyme » pourrait être utilisé pour décrire les symptômes persistants, bien que la cause de ces symptômes reste à déterminer.
deux CAMPS
Stricker a soutenu que l’approche IDSA, bien que standard, n’a pas fonctionné pour un grand nombre de patients. « J’aime l’appeler L’approche négationniste de Lyme », a-t-il déclaré. Halperin, bien sûr, voit les choses différemment., Il a déclaré que les lignes directrices de L’IDSA sont basées sur des preuves, tandis que les lignes directrices de l’ILADS sont basées sur des conjectures, mais il comprend le désir d’offrir une explication alternative à un diagnostic dévastateur tel que la SLA.
« personne ne veut dire à un être humain qu’il a une maladie qui va le tuer dans 3 ans. . . . Le médecin est désespéré de trouver une autre explication. »Il est ce désir, dit-il, qui encourage les médecins à diagnostiquer la maladie de Lyme-et commencer un cours de thérapie qui est peu susceptible d’aider.
1. Halperin JJ, Logigian EL, Finkel MF, Pearl RA., Paramètres de pratique pour le diagnostic des patients atteints de borréliose de Lyme du système nerveux (maladie de Lyme). Sous-Comité des normes de qualité de L’Académie Américaine de Neurologie. Neurologie. 1996;46:619-627.
2. Steere AC. La maladie de Lyme. N Engl J Med. 1989;321:586-596.
3. Wormser GP, Nadelman RB, Dattwyler RJ, et coll. Lignes directrices de pratique pour le traitement de la maladie de Lyme. La Société des maladies infectieuses D’Amérique. Clin Infect Dis. 2000; 31 (suppl 1): 1-14.
6. Piesman J. dynamique de la transmission de Borrelia burgdorferi par les tiques Nymphales Ixodes dammini. J Infect Dis. 1993;167:1082-1085.,
7. Ohnishi J, Piesman j, De Silva AM. Hétérogénéité antigénique et génétique des populations de Borrelia burgdorferi transmises par les tiques. Proc Natl Acad Sci. 2001;98:670-675.
8. Avis aux lecteurs: mise en garde concernant le dépistage de la maladie de Lyme. MMWR. Le 11 février 2005.
9. Klempner MS, HU LT, Evans J, et coll. Deux essais contrôlés de traitement antibiotique chez les patients présentant des symptômes persistants et une histoire de la maladie de Lyme. N Engl J Med. 2001;345:85-92.
DEVON SCHUYLER est un journaliste médical indépendant à Portland, Oregon.