Jon-Emile S. Kenny
« Il est important de réaliser que les directives ne peuvent pas toujours tenir compte des variations individuelles entre les patients. Ils ne visent pas à supplanter le jugement des médecins à l’égard de patients particuliers ou de situations cliniques particulières. »
-lignes directrices IDSA/ATS 2016
Un homme de 73 ans est admis dans une maison de retraite pour un NSTEMI et est traité sur le plancher de télémétrie., Trois jours après son hospitalisation, il devient fébrile avec une augmentation du nombre de globules blancs, une toux productive et une infiltration évolutive du lobe moyen droit. Vous travaillez heureusement dans un hôpital avec une prévalence de SARM de < 5%. Le patient apparaît bien, n’a pas de maladie pulmonaire structurelle sous-jacente et n’a pas eu d’antibiotiques depuis un certain nombre d’années. Vous avez recours à la pipéracilline-tazobactam en monothérapie, mais vous êtes mis au défi par l’un de vos collègues. Devriez-vous ajouter un deuxième anti-pseudomonal? La vancomycine? Vous vous adressez aux directives récentes de L’IDSA pour obtenir de l’aide.,
pneumonie associée aux soins de santé
Les dernières lignes directrices de L’IDSA pour la prise en charge de la pneumonie acquise à l’hôpital et associée au ventilateur ont été publiées en 2005. Comme beaucoup d’entre nous qui ont pratiqué au cours de la dernière décennie l’ont connu, l’entité de la pneumonie associée aux soins de santé nécessitait une thérapie empirique similaire à celle de la pneumonie acquise à l’hôpital et de la pneumonie associée au ventilateur ., Les facteurs de risque associés au PAHC pour les organismes multirésistants comprenaient:
- hospitalisation de plus de 48 heures au cours des 90 derniers jours
- résidence dans une maison de soins infirmiers ou un établissement de soins prolongés
- thérapie par perfusion à domicile
- dialyse chronique dans un délai d’un mois
- soins à domicile des plaies
- Un membre de la famille atteint d’un organisme multirésistant.,
chez tout patient qui répondait à l’un des critères susmentionnés, ou chez ceux qui avaient reçu un traitement antimicrobien au cours des 90 jours précédents, qui avaient été hospitalisés pendant plus de 5 jours, qui provenaient d’un endroit à haute fréquence de MDROs dans la communauté ou chez ceux qui avaient une immunosuppression, une couverture SARM plus deux antimicrobiens
dans la mise à jour la plus récente, cependant, HCAP a été mis au rebut – du moins pour l’instant., Une méta-analyse de 24 études incluant plus de 20 000 patients a révélé que HCAP était associé à MDROs , cependant, les facteurs de risque HCAP susmentionnés n’étaient ni sensibles ni spécifiques pour identifier les patients à risque. Les résultats cliniques médiocres observés chez les patients atteints du HCAP étaient plus fortement liés à l’âge et aux comorbidités que les MDROs en soi. En outre, il y avait un biais de publication important soupçonné. Le Comité a décidé à l’unanimité que HCAP ne devrait pas être inclus dans les lignes directrices HAP & VAP.,
Cependant, en tant qu’entité distincte, HCAP – ou une modification de celui – ci-pourrait être inclus dans une prochaine révision des lignes directrices sur la pneumonie acquise dans la communauté.
thérapie empirique
alors que les lignes directrices actuelles traitent d’un certain nombre de questions liées à la PAH et à la PAV, notamment: l’évaluation microbiologique, la trachéobronchite associée au ventilateur, l’utilisation de biomarqueurs et les scores de prédiction clinique, les antibiotiques inhalés, etc. ce post se concentrera sur la thérapie empirique standard car il s’agit d’un dilemme clinique commun .,
figure 1: GNB est bacilles gram négatif
tout d’Abord, quelques définitions sont nécessaires. HAP est une pneumonie qui se développe au moins 48 heures après l’hospitalisation tandis que VAP est une pneumonie qui se développe au moins 48 heures après l’intubation. Le groupe d’experts pour les lignes directrices actuelles a effectué ses propres examens systématiques et méta-analyses de données supplémentaires depuis la publication de 2005 et a constaté que pour VAP, le risque de MDROs était le plus élevé pour ceux qui avaient reçu des antibiotiques par voie intraveineuse au cours des 90 jours précédents de 12.3]., D’autres facteurs de risque VAP-MDRO comprenaient: SDRA avant la VAP , un traitement de remplacement rénal avant la VAP, un choc septique au moment de la VAP ou plus de 5 jours d’hospitalisation avant la VAP .
fait intéressant, en ce qui concerne les facteurs de risque HAP-MDRO, seule l’utilisation antérieure d’antibiotiques par voie intraveineuse présentait un risque accru . En examinant les études cas-témoins pour les espèces de Pseudomonas MDR, les auteurs ont constaté un risque accru chez ceux ayant « reçu des antibiotiques antérieurs, une ventilation mécanique et des antécédents de maladie pulmonaire obstructive chronique., »Ils ajoutent que les patients atteints de bronchectasie présentent également un risque accru de colonisation par pseudomonas.
de ce qui précède, les recommandations pour une couverture anti-pseudomonale agressive dans HAP – de manière quelque peu confuse – deviennent celles-ci: avec choc septique, nécessitant un support ventilatoire, qui ont reçu des antibiotiques intraveineux au cours des 90 derniers jours, ont une bronchectasie et ont des pseudomonas avec une> 10% de résistance à une monothérapie potentielle., Il y avait des données contradictoires concernant la durée de l’hospitalisation et le risque de MDRO dans la population HAP; par conséquent, contrairement à VAP, ce n’est pas pris en compte dans la sélection des antimicrobiens à large spectre.
la question litigieuse de la double couverture anti-pseudomonale est également abordée dans les lignes directrices actuelles. Bien que les auteurs notent plusieurs essais VAP ne montrant aucune différence dans les résultats cliniques entre la monothérapie et la double thérapie pour pseudomonas, ils critiquent ces essais pour exclure les patients connus pour avoir des agents pathogènes résistants ainsi que pour exclure les patients présentant des « comorbidités médicales., »Ils notent également que les données relatives à la double couverture anti-pseudomonale sont exceptionnellement rares dans la population HAP. Ils continuent donc de recommander une double thérapie empirique anti-pseudomonale jusqu’à ce que des tests de spéciation/sensibilité soient disponibles. Lorsque le traitement peut être spécifiquement dirigé contre pseudomonas sur la base de la microbiologie, les auteurs recommandent une monothérapie appropriée.
Durée du traitement
Les lignes directrices actuelles recommandent 7 jours de traitement antimicrobien pour la PAH et la PAV., Les auteurs ont mené leur propre méta-analyse et n’ont trouvé aucune différence de mortalité ou de récidive entre les traitements longs et courts. Ceci est incongru avec un essai souvent référencé en 2003 qui a noté un taux de récidive de pneumonie plus élevé si des bacilles gram négatifs non fermentants étaient isolés et que les patients étaient traités avec 8 jours contre 15 jours d’anti-microbials.
Pensées
– je renvoyer le lecteur à la citation au début de ce post., Les auteurs des lignes directrices actuelles de L’IDSA/ATS notent au début de leurs recommandations qu’il faut respecter la différence entre une ligne directrice et la façon dont on peut procéder dans un scénario clinique donné. Par conséquent, le praticien doit se prémunir contre la tendance à brouiller la recommandation avec l’absolu. Ce message général semble particulièrement poignant dans le discours politique actuel aux États-Unis. La force de sa conviction peut avoir peu d’apparence avec des preuves objectives., Inversement, comme le rappelle L’intemporel Bertrand Russell:
« le degré de ses émotions varie inversement avec sa connaissance des faits. »
Il est donc impératif de reconnaître que sur les 44 recommandations contenues dans les lignes directrices actuelles, aucune ne repose sur des « preuves de qualité forte”, et 7 des 44 recommandations sont fondées sur des « preuves de qualité modérée. »Par conséquent, la grande majorité des recommandations sont fondées sur des preuves de « mauvaise qualité” ou de « très mauvaise qualité”. Considérez la recommandation pour un traitement anti-pseudomonal double pour les patients atteints de bronchectasie sous-jacente., Un examen approfondi de la British Thoracic Society ne recommande pas cette pratique à moins qu’un isolat de pseudomonas ne soit connu pour être résistant à au moins un antibiotique anti-pseudomonal, et même cette recommandation est basée sur les preuves de la plus mauvaise qualité. Contraster l’utilisation de deux antibiotiques anti-pseudomonaux lors du traitement de la bronchectasie avec l’utilisation de paralytiques dans ARDS; ce dernier est soutenu par au moins un essai contrôlé randomisé bien réalisé, mais les pneumologues respectent invariablement le premier-rarement, le dernier.,
je reviens à Bertrand Russell:
« Si un homme se voit proposer un fait qui va à l’encontre de son instinct, il le scrutera de près, et à moins que les preuves ne soient accablantes, il refusera de le croire. Si, par contre, on lui offre quelque chose qui lui donne une raison d’agir selon son instinct, il l’acceptera même sur la moindre preuve. L’origine des mythes est expliquée de cette façon.”
Meilleur,
JE
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