Un homme de 50 ans revient pour un suivi d’hypertension. Il prend actuellement 20 mg de lisinopril. Ses lectures de pression artérielle au cours du dernier mois sont 150/96, 155/98, 160/94 et 162/96. Sa fonction rénale est normale et il prend régulièrement son lisinopril.
Que voulez-vous recommander?
A. augmenter son lisinopril à 20 mg deux fois par jour.
B. passer au valsartan.
C. Ajouter l’amlodipine.
le Dr, Douglas S. Paauw
depuis De nombreuses années, nous avons toujours appris à maximiser la dose d’un médicament avant d’ajouter un autre médicament. Cela a toujours été le cas pour la gestion de l’hypertension.1 le processus de pensée a été que, si vous ajoutez un médicament supplémentaire, vous ajoutez plus d’effets secondaires potentiels et un coût supplémentaire.
Mais y a-t-il beaucoup d’avantages à doubler la dose de médicaments antihypertenseurs?
H. J. Gomez et ses collègues ont étudié la dose-réponse du lisinopril dans l’hypertension essentielle.2 Patients ont reçu une très faible dose (1.,25 mg ou 5 mg), à dose modérée (20 mg) ou à dose élevée (80 mg) de lisinopril. La différence de réduction de la pression artérielle entre 20 mg et 80 mg était modeste (5 mm/3 mm de moins chez ceux recevant 80 mg, par rapport à 20 mg). Il n’y a pas eu d’effet clinique à 1,25 mg de lisinopril, mais une réponse posologique relativement plate supérieure à 20 mg.
une constatation similaire a été rapportée par J. R. Benz et ses collègues en ce qui concerne l’augmentation des doses de valsartan.3 L’étude a examiné la pression artérielle en réponse au valsartan à des doses de 80 mg et 160 mg, et en association avec l’hydrochlorothiazide., La différence de pression artérielle entre valsartan 160 mg et 80 mg était de 3 mm / 0,8 mm. la différence de pression artérielle entre les patients prenant 80 mg de valsartan et 25 mg d’hydrochlorothiazide, par rapport à ceux prenant 80 mg de valsartan, était de 12/6.
dans une méta-analyse de 354 essais randomisés de médicaments pour la pression artérielle à dose fixe, M. R. Law et ses collègues ont constaté que la réduction des doses de moitié ne réduisait l’efficacité de l’abaissement de la pression artérielle que de 20%.4 la réduction moyenne de la TA systolique était de 9,1 mm Hg et la réduction de la TA diastolique était de 5,5 mm Hg – qui n’a été réduite qu’à 7,1 mm Hg/4.,4 mm Hg lorsque les doses de médicaments ont été coupées en deux. Les effets secondaires attribués aux bêta-bloquants, aux inhibiteurs calciques et aux diurétiques étaient très liés à la dose, alors que les effets secondaires attribués aux inhibiteurs de l’ECA ne l’étaient pas.
dans une autre méta-analyse comparant la monothérapie par rapport à la thérapie combinée pour abaisser la pression artérielle, l’ajout d’un autre médicament a abaissé la pression artérielle cinq fois plus que doubler la dose du médicament antihypertenseur initial.,5
je pense que la bonne réponse dans ce cas serait d’ajouter amlodipine au lieu de doubler la dose de lisinopril ou de commutation de valsartan en monothérapie. Les données sont frappantes sur le peu d’effet qu’il y a dans l’augmentation des doses de médicaments antihypertenseurs. L’ajout d’un autre médicament antihypertenseur devrait être la pratique courante lorsque le premier médicament commencé n’atteint pas l’objectif souhaité.
le Dr, Paauw est professeur de médecine à la division de Médecine Interne Générale à L’Université de Washington, Seattle, et il est directeur de stage d’étudiant en médecine de troisième année à l’Université de Washington. Contactez le Dr Paauw à .