résumé
Cette étude visait à analyser avec précision les dimensions, les formes et les variations des empreintes d’insertion du tendon antérieur tibialis (TAT) à la base cunéiforme médiale (MC) et au premier métatarsien (MT1). Quarante et un spécimens cadavériques humains fixés au formol ont été disséqués., Après la préparation de l’empreinte TAT, des photographies normalisées ont été réalisées et les paramètres suivants ont été évalués: la longueur de l’empreinte, la largeur, la zone d’insertion, l’emplacement dorsoplantaire, la forme et les glissements de tendon supplémentaires. Vingt pieds (48,8%) présentaient une insertion égale au MC et au MT1, 20 autres pieds (48,8%) présentaient une insertion large au MC et une insertion étroite au MT1, et 1 pied (2,4%) présentaient une insertion étroite au MC et une insertion large au MT1. Des glissements tendineux supplémentaires s’insérant au niveau de l’arbre métatarsien ont été trouvés dans deux pieds (4,8%)., En ce qui concerne l’orientation dorsoplantaire, les empreintes étaient situées médialement à 29 pieds (70,7%) et médioplantaire à 12 pieds (29,3%). La forme la plus commune à la base MT1 était le type croissant (75,6%) et le type ovale au MC (58,5%). La présente étude a fourni des données plus détaillées sur les dimensions et les types morphologiques de l’empreinte du tendon antérieur du tibia. Les données anatomiques établies peuvent permettre une préparation chirurgicale plus sûre et une reconstruction plus anatomique.
1., Introduction
le muscle tibial antérieur est connu comme l’extenseur dorsal le plus fort du pied et de la cheville. Le muscle provient de la surface antérieure-latérale du tibia et continue jusqu’au dos du pied où son tendon s’insère à la base du premier métatarsien (MT1) et au cunéiforme médial (MC) . Une compréhension détaillée de l’anatomie de l’insertion du tendon antérieur tibialis (TAT) est cruciale pour la reconstruction chirurgicale ainsi que pour la récolte des tendons en chirurgie du pied et de la cheville., Cependant, les manuels d’anatomie courants fournissent une description simplifiée de l’insertion osseuse des tendons. Bien que plusieurs études anatomiques aient porté sur les variations des insertions distales de TAT, la position précise de l’empreinte osseuse de tat a reçu peu d’attention .
Les Ruptures du TAT sont rarement des conditions et peuvent être causées par un traumatisme direct ou une rupture spontanée. Les ruptures spontanées se produisent principalement sur la base d’un processus dégénératif . La reconstruction chirurgicale du TAT est le traitement de choix dans les cas d’atteinte grave de l’extension dorsale et de la supination du pied., Différentes techniques en fonction de la gravité de la blessure au tendon ou de la formation d’un écart ont été rapportées. Afin de restaurer le bras de levier naturel du muscle tibial antérieur, le tendon doit être réinséré à son empreinte anatomique . Une description anatomique précise des attaches ligamentaires et tendineuses est importante et peut aider à optimiser les procédures de reconstruction en termes de placement d’ancrage ou de dimensionnement de la greffe.
Le TAT joue également un rôle majeur dans les transferts de tendons du pied et de la cheville., Le déséquilibre de la fonction neuromusculaire et la déformation dynamique résiduelle du pied bot chez les enfants sont des indications courantes pour les transferts tat ou split tat. La préparation chirurgicale du tendon à son insertion rend la connaissance du cours anatomique et de l’anatomie obligatoire .
Cette étude visait à analyser précisément les empreintes d’insertion du tat (tendon tibial antérieur) et ses variations. Il était prévu que cette information aiderait à effectuer une reconstruction anatomique et ainsi clarifier les conditions anatomiques locales pour la récolte des tendons.
2., Matériaux et méthodes
quarante et un (41) spécimens adultes de jambe inférieure fixés au formol ont été inclus dans cette étude. Les spécimens ont été obtenus auprès de donneurs volontaires qui ont consenti de leur vivant à faire don de leur corps à des fins de recherche et d’enseignement au centre D’anatomie et de biologie cellulaire de notre université de Médecine. L’étude a été approuvée par le Comité d’éthique local (EK 1555/2015).
l’âge moyen des 26 donneurs de sexe féminin et des 15 donneurs de sexe masculin était de 85,2 ans (67-101 ans). Vingt (20) jambes inférieures gauche et vingt et un (21) jambes inférieures droite ont été disséquées., Les critères d’Inclusion étaient une qualité suffisante de l’échantillon et aucune preuve d’intervention chirurgicale dans la zone examinée, pour permettre une identification complète de l’attachement du tendon. La peau, le tissu sous-cutané et tous les muscles à l’exception du muscle tibial antérieur ont été retirés du bas des jambes avec un scalpel. On a pris soin de ne blesser aucune structure ligamentaire, en particulier le tendon antérieur du tibia (TAT) et ses insertions osseuses correspondantes. Chaque cours du TAT a été documenté par photographie selon un protocole standardisé., Après l’exposition des attaches osseuses du TAT, le tendon a été soigneusement disséqué et retiré à l’insertion osseuse. Son « empreinte » a été marquée à l’encre et documentée par Photographie avec une règle de manière standardisée. Un tendon fendu ou des variations supplémentaires des glissements d’extension tendineux ont été évalués de manière descriptive. Afin d’identifier l’étendue précise de l’empreinte, les os du milieu et de l’arrière-Pied ont été désarticulés et photographiés à nouveau avec une règle de référence.,
des mesures des dimensions de l’empreinte (longueur et Largeur, mm) ont été effectuées et des zones d’insertion (AOI, mm2) ont été calculées. Toutes les photos ont été mesurées numériquement à l’aide du logiciel Image J (http://rsb.info.nih.gov/ij/). Différents types d’empreintes TAT ont été distingués en fonction de la forme et de la zone de fixation du tendon. Afin de préciser quelle insertion osseuse contribue le plus à l’empreinte TAT, la classification Musial a été utilisée., La classification définit une empreinte égale au MC et au MT1, une insertion large au MC et une insertion étroite au MT1, et une insertion étroite au MC et une insertion large au MT1 ou une insertion principale au MC et quelques glissades accessoires au MT1 . Pour définir un emplacement dorsoplantaire des empreintes au niveau de l’aspect médial des os correspondants, l’axe longitudinal du premier métatarsien a été tracé comme ligne de référence. Toute l’insertion au niveau du MC et du MT1 a été prise en compte. Les empreintes plantaires situées à cette ligne ont été définies comme médioplantaires., Si une empreinte a traversé ou touché cette ligne, l’emplacement a été spécifié comme médial (Figure 1). Les mesures de surface et de distance sont rapportées sous forme de moyennes avec la plage.
3. Résultats
Le TAT inséré dans les 41 spécimens (100%) à la base du premier métatarse et au cunéiforme médial. Selon la classification proposée par Musial , 20 pieds (48,8%) présentaient une insertion de Type I (insertion égale au MC et au MT1), 20 pieds (48,8%) une insertion de Type II (insertion large au MC et insertion étroite au MT1) et 1 pied (2,4%) une insertion de type IV (insertion étroite au MC et insertion large au MT1), respectivement., En raison de l’aspect morphologique hétérogène de l’empreinte TAT dans le Type I, nous avons ensuite sous-Classifié le Type I En Ia (insertion large au MC et MT1) et Ib (insertion étroite au MC et MT1). Le Type Ia a été identifié dans 3 pieds (7,3%) et le Type Ib dans 17 pieds (41,5%) (Tableau 1 et Figure 2). Aucun des spécimens ne présentait une insertion de Type III (insertion principale au MC et quelques glissements accessoires au MT1).
la largeur moyenne de l’empreinte TAT au MC était de 6,7 mm (Plage de 2,0 à 14,4) et la longueur moyenne était de 13,9 mm (Plage de 8,4 à 22,6). Pour L’empreinte MT1, les tailles correspondantes étaient respectivement de 4,6 mm (Plage de 1,6 à 14,7) et de 14,0 mm (Plage de 9,2 à 20,2). Au cunéiforme médial, l’aire moyenne d’insertion (AOI) a révélé 71,5 mm2 avec une plage de 20,1 à 151,0 mm., La surface d’empreinte moyenne à la première base métatarsienne a été mesurée à 48,1 mm2 (plage de 18,5 à 97,0). L’empreinte du MC représentait 59,8% de la surface d’insertion de l’attache att conjointe. En ce qui concerne l’orientation dorsoplantaire, les empreintes étaient situées médialement à 29 pieds (70,7%) et médioplantaire à 12 pieds (29,3%) (Figure 1).
d’autres glissements tendineux ont été trouvés dans deux pieds (4,8%). Un glissement inséré au niveau du premier métatarsien proximal et un autre au niveau du métatarsien distal (Figure 3).,
Les formes morphologiques des empreintes ont été classées comme ovales, croissantes ou triangulaires. La forme la plus commune à la base MT1 était le type croissant (75.,6%) et au MC, c’était le type ovale (58,5%) (Tableau 2). Une bourse sous-tendineuse du tendon ATT a été trouvée dans 8 pieds (19,5%).
4. Discussion
une description anatomique précise de l’insertion et de l’empreinte du tendon antérieur tibial facilite une préparation chirurgicale sûre et une reconstruction anatomique. Dans notre série de 41 pieds, nous avons trouvé une empreinte de TAT fendue avec une insertion à la base du premier métatarsien et au cunéiforme médial chez tous les spécimens disséqués. Le plus grand encombrement avec une surface d’insertion moyenne correspondante de 71 mm2 (59.,8% de la surface totale de l’empreinte) est situé au niveau du cunéiforme médial. L’évaluation topographique a révélé une empreinte médiale localisée dans 70% et une empreinte médioplantaire dans environ 30% des pieds. Nous avons défini différents types d’insertions en fonction de la taille et de la forme des zones d’insertion correspondantes. La majorité des spécimens ont montré une empreinte plus grande au niveau du cunéiforme médial. Des glissements tendineux supplémentaires ont été trouvés dans 2 spécimens (4,8%).,
selon la classification originale des insertions TAT par Musial , il existe 4 types différents: le type I, avec une insertion égale au MC et au premier MT; le Type II, avec une insertion large au MC et une insertion étroite au premier MT, le type III, avec une insertion principale au MC et seulement un petit glissement tendineux au premier MT; et le Type IV, avec une insertion large au premier MT et une insertion étroite au MC., Dans la présente étude, la classification a été modifiée avec une sous-classification du Type I en Ia (insertion large au MC et MT1) et Ib (insertion étroite au MC et MT1). Le type Ib (41,5%) et le Type II (48,8%) étaient les modèles d’insertion les plus courants de notre série.
Brenner a disséqué 156 pieds à la recherche de différences dans l’insertion du TAT entre les pieds normaux et les pieds présentant une déformation de l’hallux valgus. Les différences entre les pieds hallux valgus et les pieds normaux n’ont pas pu être déterminées dans cette étude. En ce qui concerne les sites d’insertion, il a trouvé 3 pieds (1.,9%) avec une seule insertion à la base du premier métatarsien et 2 pieds (1,3%) avec une insertion au cunéiforme médial, respectivement. La majorité des spécimens ont montré une insertion sur les deux os (96,2%) .
Dans une autre étude, Anagnostakos et coll. a rapporté l’insertion du tendon antérieur tibialis dans 53 pieds. Ils ont trouvé 68% avec une fixation au cunéiforme médial et à la première base métatarsienne. 25% des pieds présentaient une empreinte unique au niveau du cunéiforme médial, mais aucun spécimen n’a été trouvé avec une insertion à la base du premier métatarsien seulement., En revanche, notre population d’étude a montré des empreintes sur les deux os dans tous les spécimens disséqués (100%). Cette différence pourrait être due à la taille plus petite de l’échantillon dans la présente étude. Synoptiquement, nos résultats correspondent bien aux résultats de Brenner et Musial . Une bourse sous-tendineuse a été détectée dans 17,3% des cas par Brenner . Notre étude confirme la présence d’une bourse dans 19,5% des spécimens.
Les ruptures du tendon antérieur du Tibialis sont une pathologie rare, mais les rapports de cas et les séries de reconstructions chirurgicales augmentent depuis sa première description en 1905 ., En particulier, les patients qui subissent une perte majeure de la dorsiflexion de la cheville et de la force de supination du pied accompagnée de troubles de la démarche avec une démarche de steppage, ou une gifle du pied, bénéficient d’une réparation chirurgicale. Il existe également une tendance à la réparation chirurgicale primaire dans les ruptures dégénératives non traumatiques. Différentes techniques ont été décrites . La reconstruction anatomique du cours naturel et le bras de levier biomécanique doivent être poursuivis afin de restaurer la puissance d’extension dorsale et la supination de l’avant-pied., Le réattachement du Tendon à l’os est généralement effectué à l’aide d’ancres osseuses qui doivent être placées à l’insertion anatomique. Dans les cas où un tendon rétracté ne peut pas être apposé sur son site d’insertion, une autogreffe tendineuse interpositionnelle ou une allogreffe peut être utilisée pour la reconstruction ou l’augmentation. La connaissance de la taille et de l’emplacement de l’empreinte est utile dans la prise de décision chirurgicale .
Les transferts tendineux autour du pied sont des procédures chirurgicales couramment utilisées pour équilibrer ou attacher le mouvement du pied et de la cheville pendant la démarche., Les Indications pour le transfert de TAT vont des déformations résiduelles ou spastiques dynamiques du pied bot chez les enfants à une altération de la fonction tendineuse péronière chez les adultes. La description précise de l’insertion de TAT peut aider les chirurgiens pendant la préparation et la récolte des tendons .
la relation étroite entre le TAT et la première articulation tarsométatarsienne (TMTJ) est également au centre de la chirurgie de l’hallux valgus. La première arthrodèse TMTJ avec fixation de plaque est une intervention chirurgicale populaire en raison d’un puissant potentiel de correction angulaire . Des preuves biomécaniques et anatomiques récentes suggèrent l’utilisation de plaques plantaires. Plaass et coll., a défini une zone sûre pour le placement de la plaque plantaire dans la première arthrodèse TMTJ en décrivant la fixation du tibialis antérieur et du tendon long peroneus. Leur étude a en outre montré que la conception des plaques en fonction des conditions anatomiques est essentielle pour préserver les attachements tendineux. Le placement plantaire Strict d’une plaque n’interfère pas avec le tendon antérieur du tibialis lors de la première arthrodèse TMTJ/Lapidus.
Il est reconnu que cette étude comporte certaines limites., Les différences décrites dans l’insertion anatomique du TAT peuvent varier en raison de l’origine géographique et du nombre de spécimens examinés. Par conséquent, les empreintes anatomiques mesurées peuvent ne pas être représentatives de la population générale. Une analyse détaillée concernant les différences entre les variations de l’empreinte des hommes et des femmes a été omise en raison de la taille de l’échantillon. Néanmoins, la petite taille relative de l’échantillon de 41 pieds disséqués reste une quantité acceptable pour une étude avec un échantillon anatomique.,
La présente étude a fourni des données plus détaillées sur les dimensions et les types morphologiques de l’empreinte du tendon antérieur du tibia. Les différentes formes et emplacements topographiques ont été décrits pour la première fois. Cependant, les informations nouvellement acquises peuvent aider à la préparation chirurgicale et peuvent améliorer le développement de nouvelles techniques chirurgicales pour la reconstruction du tendon antérieur tibialis.
5. Conclusion
Cette étude fournit une analyse anatomique qualitative et quantitative complète de l’insertion du tendon antérieur du tibia., Les présentes données amélioreront les connaissances actuelles sur l’anatomie de l’empreinte TAT et peuvent être utilisées comme référence pour les reconstructions anatomiques ou par la suite aider à la préparation chirurgicale pour la récolte des tendons.
les Conflits d’Intérêts
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont pas de conflits d’intérêts.