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l’encéphalite auto-immune est une entité clinique émergente et unique qui provoque des symptômes neuropsychiatriques graves et entraîne une morbidité et une mortalité importantes. Parce qu’il peut présenter une grande variété de manifestations neurologiques et psychiatriques, souvent indiscernables d’autres syndromes neuropsychiatriques plus courants, qui causent des troubles du comportement, il peut souvent être un diagnostic très difficile à poser pour les cliniciens., Cet article passe largement en revue la physiopathologie des formes les plus courantes d’encéphalite auto-immune et fournit des lignes directrices adaptées aux professionnels de la santé mentale pour identifier et gérer au mieux ces causes rares mais importantes de maladies neuropsychiatriques. Le diagnostic rapide de ces syndromes aide à faciliter une prise en charge appropriée et ciblée et à réduire la morbidité, car le retard dans l’évaluation et le traitement reste l’un des obstacles les plus importants auxquels sont confrontés les patients souffrant d’encéphalite auto-immune.,
Physiopathologie et épidémiologie de l’encéphalite auto-immune
l’encéphalite auto-Immune est une famille de syndromes causés par les auto-anticorps différents, soit intra – ou extracellulaire neuronale antigènes. Nous allons d’abord fournir un aperçu avant d’examiner les syndromes communs de chaque groupe en détail. Le tableau 1 sert à organiser les catégories et à délimiter les syndromes spécifiques les plus courants pour chaque groupe.1
le premier groupe comprend des auto-anticorps dirigés contre des antigènes extracellulaires, y compris des récepteurs extracellulaires et des canaux ioniques.,2,3 le processus lui-même-des anticorps se liant aux antigènes-est ce qui est considéré comme pathogène. Ce groupe comprend de nombreux syndromes d’encéphalite auto-immune bien connus, y compris l’encéphalite anti-récepteur NMDA et l’encéphalite anti-LGI1antibody. Parfois, certains des syndromes de ce deuxième groupe peuvent également être associés au cancer, bien que les associations ne soient pas aussi fréquemment observées.
le deuxième groupe comprend des auto-anticorps dirigés contre des antigènes intracellulaires et est souvent paranéoplasique avec de fortes associations avec divers types de cancer., On pense que la maladie résulte de l’activation des lymphocytes T après que les auto-anticorps se lient à leur antigène intracellulaire cible. Enfin, les symptômes cliniques et la maladie sont souvent réfractaires au traitement, ce qui est en partie considéré comme lié à son étiologie paranéoplasique, ainsi qu’à une lésion neuronale irréversible médiée par les lymphocytes T.
Il existe une troisième catégorie d’encéphalite immunologique, qui n’est pas couverte dans cet article; elle comprend les maladies du cerveau pour lesquelles le mécanisme immunologique précis est incertain ou on ne sait pas si les auto-anticorps sont impliqués et comment ils pourraient médier la pathologie., Cette catégorie comprend des troubles tels que le lupus du SNC, la neurosarcoïdose et l’encéphalomyélite aiguë disséminée.
syndromes D’auto-anticorps antigènes extracellulaires
encéphalite aux récepteurs Anti-NMDA. C’est l’un des premiers et des plus bien décrits syndromes au sein du groupe antigène extracellulaire et maintenant considéré comme la forme la plus courante d’encéphalite auto-immune. C’est également la forme sous laquelle le diagnostic peut être plus confus pour une maladie psychotique., Les récepteurs NMDA sont des récepteurs glutamatergiques souvent présents dans les neurones GABA présynaptiques du thalamus et des lobes frontaux, et une altération de ces récepteurs entraîne un dysfonctionnement du glutamate et de la dopamine dans tout le cerveau.
la plupart des patientes sont des femmes dans la vingtaine, et entre 30% et 50% des cas sont associés à des tératomes ovariens. Les cas pédiatriques sont rarement associés à un tératome. L’encéphalite Anti-récepteur NMDA est divisée en étapes: prodrome, précoce, moyen et tardif., Les Prodromes sont généralement constitués d’une maladie virale non spécifique de moins de deux semaines avec des maux de tête et de la fièvre, ainsi que de rapports rétrospectifs de symptômes neuropsychiatriques non spécifiques très subtils, y compris des troubles de l’attention, de la concentration, des changements dans la parole et des symptômes neurovégétatifs. Cela évolue vers des symptômes psychiatriques importants, qui peuvent initialement être indiscernables d’une rupture psychotique, y compris: agitation, comportement désinhibé, et le plus souvent psychose fleurie et délires complexes. À ce stade précoce, des symptômes cognitifs subtils peuvent également être provoqués.,
si elle n’est pas contrôlée, cela peut progresser dans les stades moyen et tardif de la maladie au fil des semaines à des mois, ce qui se caractérise par une baisse constante de la cognition et de l’état mental conduisant à une catatonie fulminante puis à un coma associé à une posture d’extenseur. Au cours de cette étape, les patients présentent souvent également des dyskinésies, y compris des mouvements orofaciaux tels que des claquements de lèvres et une choréoathétose des mains et des bras. Les fluctuations autonomes sévères, les convulsions et les dysrythmies cardiaques sont également des manifestations de ce stade.
encéphalite à anticorps anti-récepteur LG1., Ce syndrome affecte le plus souvent les patients de 50 à 70 ans, avec une prédilection légèrement plus élevée pour les hommes que pour les femmes. LG-1 est un type spécifique de glycoprotéine présynaptique impliquée dans la régulation des canaux potassiques fermés par tension. Les symptômes cliniques comprennent une constellation classique d’hyponatrémie, des crises unilatérales innumérées réfractaires du visage et du bras, appelées crises dystoniques fasciobrachiales, et une confusion indolente et une perte de mémoire survenant sur plusieurs mois., Typiquement, la perte de mémoire subtile et le trouble du sommeil émergent en premier, donnant lieu à des convulsions, à une hyponatrémie et à une encéphalopathie Franche.
encéphalite Anti-récepteur AMPA. L’AMPA est un autre récepteur ionotrope qui module le contrôle du glutamate dans le SNC. L’encéphalite aux récepteurs anti-AMPA a une large gamme démographique allant de 30 à 70 ans, bien que l’âge médian se situe dans la 5ème ou la 6ème décennie. Il y a une légère prédominance féminine à masculine, et environ la moitié des patients ont un certain type de tumeur d’organe solide., Les symptômes cliniques partagent des caractéristiques avec l’encéphalite anti-récepteur NMDA, avec apparition précoce de confusion, psychose, hallucinations visuelles et changement de personnalité suivis de déficits neurologiques francs et focaux tels que l’hémiparésie, l’aphasie ou l’ataxie, la confusion fulminante, la catatonie, le coma, la posture et les convulsions.4
syndromes D’auto-anticorps antigéniques intracellulaires
Les syndromes D’encéphalite limbique paranéoplasique dus aux anticorps anti-Hu, anti-Ta et anti-Ma sont bien décrits dans la littérature., Ces anticorps sont généralement générés par des tumeurs solides; environ 50% sont des tumeurs pulmonaires primaires, à savoir le cancer du poumon à petites cellules, avec des sous-ensembles plus petits mais toujours importants de cancer des testicules et du sein (20%). Les symptômes neuropsychiatriques précèdent souvent toute évidence ou diagnostic de tumeur de plusieurs mois, et se manifestent généralement par une dépression subaiguë, une irritabilité, des hallucinations ou une perte de mémoire survenant sur des semaines à des mois. Ces symptômes psychiatriques peuvent évoluer vers une confusion franche et une démence et peuvent également inclure des symptômes tels que des troubles du sommeil et des convulsions., Le traitement est souvent axé sur l’identification et la prise en charge de la tumeur sous-jacente, et le pronostic de ces syndromes est généralement gardé.5,6
évaluation clinique de l’encéphalite auto-immune
les professionnels de la santé mentale qui évaluent un cas de psychose à apparition nouvelle doivent connaître les critères diagnostiques suggérés par les experts pour l’encéphalite auto-immune.,7
Le diagnostic peut être posé lorsque les trois critères suivants ont été remplis:
1 apparition subaiguë (progression rapide de moins de 3 mois) de déficits de mémoire de travail (perte de mémoire à court terme), altération de l’état mental (léthargie, changement de personnalité ou déficits cognitifs) ou symptômes psychiatriques
2 au moins l’un des éléments suivants: nouveaux résultats focaux du SNC; convulsions non expliquées par un trouble convulsif précédemment connu; pléocytose du liquide céphalo-rachidien (LCR) cellules par mm); caractéristiques IRM évocatrices d’encéphalite., catatonie
• psychose réfractaire ou catatonie à une prise en charge psychotrope appropriée
• déficits cognitifs qui semblent disproportionnés par rapport à la durée de la maladie psychiatrique ou disproportionnés par rapport aux symptômes psychiatriques généraux
• psychose de nouveau début se développant rapidement sans antécédents familiaux, non liés à la substance, et sans symptômes prodromiques
les cliniciens doivent noter que ces recommandations sont les plus pertinentes pour les cas de psychose de nouveau début, et que les symptômes inhabituels à évaluer se chevauchent le plus étroitement avec les caractéristiques de présentation du récepteur anti-NMDA encéphalite.,
comme détaillé ci-dessus, les principaux indicateurs sont la présence de convulsions, de dyskinésies et de dysautonomie concomitantes avec des symptômes de l’humeur ou des caractéristiques psychotiques. D’autres cas pouvant être envisagés peuvent présenter une manifestation précoce ou une progression rapide vers des caractéristiques psychiatriques inhabituelles dans une maladie psychotique primaire, une agitation et une catatonie graves, ou une psychose et une catatonie réfractaires à une prise en charge psychotrope appropriée.
Les critères pour les tests diagnostiques dans les cas préoccupants d’encéphalite auto-immune sont fournis dans le tableau 2., Les psychiatres préoccupés par l’encéphalite auto-immune devraient impliquer leurs collègues neurologues au début de l’évaluation. Les cliniciens doivent noter que les marqueurs sérologiques systémiques non spécifiques de l’inflammation tels que la vitesse de sédimentation érythrocytaire et la protéine C-réactive ne sont souvent que légèrement élevés ou dans la plage normale tout au long de l’évolution de la maladie et ne sont pas recommandés pour être utilisés dans l’évaluation de l’encéphalite auto-immune.
de nombreux tests de diagnostic peuvent être normaux ou ne montrer que des résultats anormaux non spécifiques au début du processus, bien que cela ne devrait pas retarder les tests., Les tests sériques et du liquide céphalo-rachidien (LCR) pour les titres d’anticorps auto-immunes existent et doivent être effectués dès que possible, car ces titres d’anticorps nécessitent souvent 14 à 21 jours pour retourner les résultats. Les tests sériques, cependant, ont des taux élevés de faux positifs et ne doivent être considérés comme pertinents que dans le cadre d’un tableau clinique cohérent ou d’un résultat positif du LCR., Les cliniciens doivent également savoir qu’il n’est pas rare que l’encéphalite auto-immune puisse être séronégative, sans anticorps sérique ou LCR positif identifié, et qu’un tel diagnostic doit être posé dans une approche multidisciplinaire avec des collègues neurologues.
enfin, d’importantes causes infectieuses et métaboliques de l’encéphalite devraient également être exclues avec un historique très détaillé et des tests diagnostiques pour les pathologies infectieuses telles que le virus de l’immunodéficience humaine, le virus de l’herpès simplex, les mycoplasmes, le cytomégalovirus et la syphilis., D’autres encéphalites virales, y compris le virus du Nil occidental, devraient également être entreprises. Des études sériques pour les tests de vitamines, y compris les niveaux B12 et B1, sont également recommandées, car ces carences peuvent se présenter avec une psychose primaire.
prise en charge et résultats à long terme
Une approche multidisciplinaire est primordiale pour traiter adéquatement et adéquatement les patients, avec la participation de praticiens psychiatriques, de neurologues et d’internistes., Si les tests diagnostiques confirment un diagnostic d’encéphalite auto-immune, ou si la présentation clinique suggère fortement une encéphalite auto-immune séronégative, les stratégies de traitement suivantes sont recommandées.
le traitement Initial commence généralement par des schémas stéroïdiens intraveineux à forte dose, généralement de la méthylprednisolone 1 mg/kg, suivis ou administrés simultanément par plasmaphérèse ou par immunoglobuline intraveineuse (IGIV). La durée appropriée et la récurrence du traitement ne sont pas claires., Les régimes stéroïdiens vont de 3 à 5 jours à des diminutions subaiguës/chroniques jusqu’à la stabilisation clinique, tandis que les régimes d’échange plasmatique et D’IGIV durent généralement environ 5 à 7 jours. De nombreux cas d’encéphalite auto-immune sont également traités par administration intraveineuse de rituximab ou de cyclophosphamide, considérés comme bénéfiques dans les cas réfractaires, les cas avec retard à l’initiation du traitement et dans la prévention/diminution des rechutes.
en plus de ces immunosuppresseurs, nous préconisons fortement un traitement psychiatrique d’appoint à la fois aigu et chronique pour les séquelles qui peuvent se développer., L’agitation réfractaire, souvent sous la forme de cris, de cris ou de mouvements de torsion, est très fréquente, et la plupart des stratégies de prise en charge de soutien incluent des antipsychotiques atypiques tels que la quétiapine, la rispéridone et l’olanzapine. Les benzodiazépines peuvent également être utilisées, mais les cliniciens doivent faire attention aux effets du délire. En raison des périodes prolongées de la maladie et de la gravité de l’agitation, une longue durée et des doses élevées d’antipsychotiques sont souvent utilisées, et les cliniciens doivent rester conscients de l’allongement potentiel de L’intervalle QTc ainsi que de la dysautonomie.,
La récupération est souvent un processus long de plusieurs mois à plusieurs années, en particulier chez les patients présentant des manifestations fulminantes telles que le coma et la catatonie. Il n’est pas rare que plusieurs mois à 2 ans s’écoulent après une immunosuppression et une clairance suffisantes des anticorps avant que les patients commencent à retrouver des niveaux appréciables de conscience., De nombreux patients présentent des déficits cognitifs, une perte de mémoire, une fatigue extrême, un effet pseudobulbaire, des troubles de l’humeur et de l’anxiété et des symptômes dissociatifs pendant des mois à des années, et ils peuvent nécessiter une thérapie physique, professionnelle et orthophonique intensive en hospitalisation et en ambulatoire.5 des Agents tels que l’amantadine, le modafinil, des stimulants, des stabilisateurs de l’humeur et des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine peuvent tous être considérés en toute sécurité pour cibler ces séquelles.,
résumé
l’encéphalite auto-immune est un diagnostic de plus en plus reconnu mais difficile avec des manifestations protéiformes, principalement de nombreuses présentations neuropsychiatriques aiguës. Cependant, avec une sensibilisation adéquate des cliniciens et une initiation rapide des tests diagnostiques et des interventions, les patients peuvent mener une vie productive.
lettre à l’éditeur
DRS., Deng et Yeshokumar ont écrit un examen inestimable de la physiopathologie, du diagnostic et de la prise en charge de L’encéphalite auto – immune-un groupe de troubles neuropsychiatriques qui, comme le soulignent les auteurs, sont souvent sous-reconnus et mal diagnostiqués, entraînant des retards de traitement et une morbidité accrue.,
un aspect de ce sujet qui n’a pas été abordé dans cet article est le rôle important que les tests psychologiques/neuropsychologiques peuvent jouer dans le diagnostic différentiel de ces syndromes cliniques en phase aiguë et l’utilité de cette approche diagnostique pour suivre les progrès du traitement pendant les phases de récupération et de maintien de ces maladies.
Les tests psychométriques sont très sensibles aux effets néfastes de ce groupe de conditions sur tous les aspects de l’état mental d’un patient., Il peut être facilement adapté aux besoins cliniques de la situation: si cela est jugé approprié, le test peut être limité au dépistage au chevet du patient pendant la phase aiguë tandis qu’un examen plus approfondi peut être complété lorsqu’un patient est devenu plus stable.
En outre, les tests psychométriques peuvent aider à la planification post-hospitalière., Cela peut inclure la conception et la mise en œuvre de services de réadaptation cognitive, la rédaction de plans d’hébergement pour une éventuelle rentrée au travail et à l’école, la clarification des paramètres des soins psychiatriques ambulatoires et la délimitation des zones de fonctionnement préservé et altéré pour les patients qui demandent un handicap.
Pour plus d’informations, voir: D. Nicolle et J., Moïse: Un Examen Systématique des Séquelles Neuropsychologiques de Personnes Diagnostiquées avec un Anti-N-Méthyl-D – Aspartate de l’Encéphalite dans les Phases Aiguës et Chroniques: les Archives de la Neuropsychologie Clinique, 2018, 33 (8), pages 964-983.,
sincèrement,
Jerrold Pollak, PhD
clinique et neuropsychologue
Portsmouth, NH
divulgations:
Dr Deng est professeur adjoint de Neurologie, Département de Neurologie, Icahn School of Medicine, Mount Sinai Health System, New York, NY; Dr Yeshokumar est professeur adjoint de Neurologie, Département de Neurologie, Icahn School of Medicine, Mount Sinai Health System, New York, NY. Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts concernant l’objet du présent article.
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