résumé
La classification de Lauge-Hansen (LH) tente de prédire les tendances des lésions de la cheville en fonction du mécanisme de lésion précédent. Bien qu’il soit largement utilisé dans la pratique clinique, il a été critiqué principalement en raison de nombreux rapports de cas contradictoires avec le système de prédiction., Ici, nous rapportons un cas d’un homme de 32 ans qui a subi une fracture de Weber B de la malléole latérale à la suite d’une blessure à la cheville supination, qui a été traitée de manière conservatrice, à la suite de laquelle le patient a présenté une instabilité de la cheville et s’est avéré avoir une déchirure simultanée du ligament talofibulaire antérieur. L’examen critique de la classification LH ainsi que ses lacunes sont discutés.
1. Introduction
les ligaments latéraux de la cheville comprennent le ligament talofibulaire antérieur (ATFL), le ligament calcanéofibulaire (CFL) et le ligament talofibulaire postérieur (PTFL)., L’ATFL s’attache à l’extrémité distale du péroné et à la surface latérale de l’os du talus, ayant son centre à environ 10 mm au-dessus de l’apex de la malléole latérale. C’est le ligament le plus souvent blessé à la cheville. Les blessures ATFL peuvent se présenter comme une déchirure isolée ou accompagnée d’avulsions de la malléole latérale.,
dans une série d’études cadavériques dans les années 1950, Lauge-Hansen a reproduit différents modèles de mécanismes de blessure en fracturant des spécimens de membres inférieurs amputés, à travers lesquels il a décrit un système de classification qui tente de prédire les modèles de fractures de la cheville et les blessures ligamentaires associées, en fonction du mécanisme de la blessure .
selon la classification de Lauge-Hansen (LH), une lésion de supination-adduction de type 1 peut se traduire soit par une lésion du ligament latéral (le plus souvent L’ATFL), soit par une fracture d’avulsion transversale de la malléole latérale., La lésion de supination-rotation externe (SER) de Type 2 se traduit par une lésion du ligament talofibulaire inférieur antérieur (AITFL) suivie d’une courte fracture de la malléole latérale oblique.
dans ce rapport de cas, nous présentons un patient avec une ATFL sectionnée (déchirure de la sous-substance médiane) et une fracture oblique Non déplacée de la malléole latérale à gauche de la syndesmose. L’AITFL était intact. Ce schéma de fracture ne se traduit par aucune classe du système de classification de LH., À notre connaissance, il n’y a aucun cas rapporté dans la littérature indexée d’instabilité latérale de la cheville après l’ablation de cast dans une fracture de malléole latérale transsyndesmotique fermée, avec une déchirure complète du ligament latéral concomitante nécessitant une intervention.
2. Rapport de cas
Un homme de 32 ans s’est présenté au service des accidents et des urgences souffrant d’une torsion de la cheville gauche. Ses principales plaintes étaient diffuses, douleur à la cheville gauche et incapacité à supporter le poids. D’autres antécédents ont révélé qu’une blessure à la cheville de supination a été subie pendant la pratique du football., À l’examen, sa cheville gauche était significativement enflée avec une sensibilité maximale sur la malléole latérale. Il n’avait aucune tendresse sur la malléole médiale et aucune blessure. Des impulsions postérieures tibiales et dorsales ont été ressenties et un examen neurologique était normal.
des radiographies antéro-postérieures et latérales simples de la cheville gauche ont révélé une fracture oblique courte et non déplacée de la malléole latérale, Danis-Weber B. Aucune inclinaison talaire, blessure syndesmotique ou autres fractures n’ont été notées (Figure 1)., Le patient a été pris en charge de manière conservatrice avec un plâtre complet sous le genou et a été maintenu sans porter de poids. Les radiographies simples répétées prises au cours d’un suivi 2 semaines plus tard n’ont montré aucun déplacement. Le patient a été poursuivi sur le même traitement.
Deux semaines plus tard, des radiographies simples (AP et latérales) de la cheville gauche ont montré un bon alignement avec la formation de callosités au site de la fracture (Figure 2). Quatre semaines plus tard, le plâtre a été retiré et le patient a commencé à porter le poids, comme toléré. Il a ensuite commencé des séances de physiothérapie pour sa cheville gauche pendant 3 mois.,
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le patient se plaignait toujours de douleurs sur l’aspect antérolatéral de la cheville gauche avec des symptômes d’instabilité de la cheville., Lors de l’examen de la cheville gauche, le test du tiroir antérieur s’est avéré positif et la douleur a augmenté lors de la dorsiflexion du pied. Une radiographie simple (Figure 3) a montré une fracture cicatrisante, sans autre résultat. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) de la cheville gauche a montré une mésubstance ATFL et une déchirure complète (grade 3) et était par ailleurs normale (Figures 4 et 5).,
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avec l’impression d’un syndrome d’impact antérolatéral de la cheville gauche et d’une déchirure ATFL, un débridement arthroscopique et une procédure de Broström modifiée ont été effectués sous anesthésie générale. Le patient s’est rétabli sans complications. Après l’opération, le patient a été maintenu sur un plâtre complet pendant 2 semaines et conseillé de ne pas porter de poids. Au cours des 3ème et 4ème semaines, il a été maintenu sur une botte à mouvement contrôlé de la cheville (CAM) de 10° dorsiflexion à 20° plantarflexion et a commencé à porter partiellement., La botte de came a été augmentée à 20° et la dorsiflexion à 40° pendant les 5ème et 6ème semaines postopératoires. Enfin, le patient a été sevré de la botte de came, progressant à la pleine prise de poids à la fin de la 6ème semaine. Avec la thérapie physique de la cheville, ses symptômes et sa fonction de la cheville se sont progressivement améliorés.
3. Discussion
Au cours de la dernière décennie, la classification de LH a été critiquée dans de nombreuses études. Cela s’explique principalement par le fait que de nombreux cas ont été signalés où les conclusions de la blessure entraient en conflit avec le modèle de classification de la blessure de LH., Depuis, la fiabilité et la reproductibilité de la classification LH ont été remises en question. Cependant, indépendamment de ses limites, son importance réside dans la tentative de prédire les blessures ligamentaires de la cheville Non visualisées sur les radiographies .
Gardner et coll. a étudié la précision de la classification de la LH dans la prédiction du mécanisme et des schémas de lésions ligamentaires des fractures de la cheville à l’aide de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) . Les auteurs ont constaté que 53% des fractures présentaient des schémas de lésions ligamentaires qui ne correspondaient pas à la classification de la LH., De plus, 24 patients (41%) ont été signalés comme présentant à la fois une lésion ATFL et une fracture du péroné. Cependant, l’absence de séquelles cliniques des lésions ATFL a été considérée en raison de l’immobilisation postopératoire planifiée, bien qu’aucune documentation sur les résultats après le traitement de la fracture n’était disponible. Aucun autre rapport de rupture complète du ligament avec fracture concomitante de la malléole latérale n’a été trouvé dans la littérature indexée. Inversement, dans une étude de cohorte plus large portant sur 300 fractures de la cheville de conception similaire, Warner et al., a rapporté que 94% des lectures D’IRM étaient compatibles avec la classification de LH. Les auteurs concluent que L’IRM n’est pas aussi fiable que la classification LH pour identifier les lésions ligamentaires. Ils ont attribué le motif de fracture de la malléole latérale avec déchirure complète du ligament associé comme une surestimation dans les images IRM, c’est-à-dire des faux positifs. Il est à noter que les blessures de tous les patients peuvent être classées par classification de LH . De même, Kumar et coll. a rapporté une supériorité des radiographies par rapport à L’IRM dans le diagnostic des blessures ligamentaires dans les fractures de la cheville . Hermans et coll., analyse des fractures de la cheville 51 en se concentrant sur les blessures syndesmotiques et comparaison des classifications Weber, AO et LH avec les résultats de l’IRM. La classification de LH avait une corrélation de 92% avec L’IRM. Sur les 51 patients, 4 patients n’étaient pas classables car ils présentaient une fracture solitaire de la malléole médiale avec un statut de ligament collatéral inconnu, c’est-à-dire qu’ils étaient incapables de différencier la LH 1 de la LH 2 (pronation et rotation externe de la pronation et de l’abduction) .
Plusieurs études cadavériques n’ont pas permis de valider complètement la classification des blessures par LH., Haraguchi et Armiger ont tenté de reproduire le mécanisme de pronation de la LH-rotation externe des blessures et ont étudié les schémas de blessures correspondants. En utilisant des machines d’essai de matériaux sur les pieds tournés vers l’extérieur jusqu’à la rupture, les auteurs ont démontré que de courtes fractures obliques du péroné distal pouvaient être maintenues dans les pieds pronés, tandis qu’exercer une force latérale externe supplémentaire (abduction) sur le pied entraînait une fracture fibulaire élevée . En outre, Kwon et coll. recréé la même méthodologie LH Pour SER essayant de reproduire les mêmes résultats., Sur les 10 échantillons de cadavres utilisés, même si certains résultats de blessures concordaient avec la description des blessures par LH, aucun des cadavres ne présentait la séquence complète des blessures décrites par LH . Par conséquent, la fiabilité et la reproductibilité de la classification de la LH pour la prédiction des blessures ont été récemment remises en question, rendant de nouveau nécessaire un nouveau système de classification amélioré.
récemment, une nouvelle méthode innovante pour l’évaluation du mécanisme de blessure dans les fractures de la cheville a été adoptée. Kwan et coll., a étudié les mécanismes de blessure de fracture de la cheville sur des vidéos YouTube et les a comparés à la classe de LH correspondante sur des radiographies obtenues auprès de personnes postant les clips vidéo. Les auteurs ont signalé une précision de 58% de la classification de la LH dans la prédiction du mécanisme de blessure. Les 5 cas avec des mécanismes tristes de blessures correspondaient complètement à la classification LH. Cependant, sur les 7 mécanismes de lésion par, seulement 2 (29%) correspondaient à la classification LH . De même, Rodriguez et coll., a examiné les vidéos YouTube de fractures de la cheville et a comparé leur cohérence avec les classifications LH versus AO. Sur les 14 mécanismes PER, seulement 5 correspondaient à la LH par schéma de fracture. Dans l’ensemble, la classification LH A correctement prédit 65% des blessures, comparativement à 81% lorsque la classification AO a été utilisée . La classification AO a une fiabilité et une reproductibilité plus élevées que le système de classification LH et est plus facile à mettre en œuvre . Néanmoins, la classification AO reste une classification radiologique par rapport à la classification LH, qui est cliniquement basée.,
dans la prise en charge opérative ou conservatrice des fractures de la cheville, des résultats variables ont été rapportés dans la littérature. Bien qu’une période de récupération plus longue ait été signalée dans la prise en charge opératoire des fractures de la cheville , aucune différence dans les résultats cliniques à long terme n’a été constatée . Néanmoins, de meilleurs résultats radiologiques (angle talocrural par rapport à la cheville normale) ont été démontrés dans les groupes opératoires . Cependant, Makwana et coll. a rapporté de meilleurs résultats fonctionnels dans le groupe opérationnel ., En comparant la prise en charge chirurgicale et conservatrice de 185 fractures de la cheville de Weber B, les deux groupes de traitement ont montré de bons résultats cliniques démontrés par des scores Olerud, AOFAS et VAS similaires .
les résultats de la prise en charge opératoire et non opératoire des lésions TFL ont également été étudiés. Dans notre rapport de cas, le patient a subi une déchirure TFL de grade 3. La prise en charge conservatrice des lésions ligamentaires latérales est préférée à la prise en charge chirurgicale des lésions ligamentaires aiguës., Il s’agit d’une immobilisation de 3 semaines soit par une coulée sous le genou suivie de 3 mois de rééducation proprioceptive, soit par une gestion fonctionnelle utilisant un port de poids soutenu avec un support externe et un protocole RICE suivi d’une rééducation . Ce dernier protocole montre une supériorité dans les résultats cliniques . Cependant, 20% des lésions aiguës du ligament latéral de la cheville échouent à un traitement conservateur, dans lequel les patients développent des symptômes chroniques d’instabilité nécessitant une intervention chirurgicale ., Plusieurs procédures ont été décrites dans le traitement de l’instabilité latérale chronique de la cheville, qui peuvent être classées en réparations anatomiques ou non anatomiques (stabilisation de la ténodèse). Le choix de la procédure peut être fait en fonction de la qualité du tissu local, de l’étendue de la blessure et de la préférence du chirurgien . Une technique de Broström modifiée, utilisée dans notre cas, est choisie si les ligaments locaux n’étaient pas atténués et étaient de bonne qualité . Dans la stabilisation de la ténodèse, les multiples configurations de greffe de tendon peuvent restreindre le mouvement. Par conséquent, la biomécanique de l’arrière-pied et de la cheville pourrait être affectée .,
bien que l’IRM ait été largement utilisée pour diagnostiquer les lésions des ligaments latéraux de la cheville chez les patients souffrant d’instabilité chronique, les preuves montrent que le test du tiroir antérieur est suffisant. La sensibilité et la spécificité du test de tiroir antérieur dans la détection des blessures ATFL sont respectivement de 73% et 97%. Trouver une fossette de peau sur un test de tiroir antérieur positif augmente la valeur prédictive à 94% ., Même si la classification de LH a été classiquement utilisée pour prédire les schémas de blessures à la cheville, un examen physique de la stabilité de la cheville ainsi que les progrès de l’imagerie médicale ne favorisent pas le recours à la classification de LH, en particulier à la lumière de l’inexactitude rapportée des prédictions de LH.
En conclusion, bien que la classification LH ait joué un rôle important dans la prédiction des blessures aux ligaments de la cheville, de nombreuses blessures signalées l’ont contredite., Les recherches futures devraient se concentrer sur la production d’une classification plus fiable pour prédire les blessures aux ligaments de la cheville en fonction du mécanisme de la blessure. À ce jour, la classification AO demeure supérieure et devrait être davantage intégrée à la pratique clinique.
intérêts concurrents
Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts concernant la publication de ce document.,
Remerciements
Les auteurs tiennent à remercier le professeur général Khalid Bin Ali Al-Khalifa pour son soutien et son encouragement continus à la recherche et aux publications au Royal Medical Services, Bahrain Defense Force hospital.