La Carence En Vitamine D Provoque-T-Elle Une Hyperparathyroïdie Primaire?

contexte

l’hyperparathyroïdie primaire (PHPT) est la troisième maladie endocrinienne la plus fréquente. Il est causé par un seul adénome parathyroïdien dans 85% à 90% des cas. La carence en vitamine D (DMV) est une découverte courante dans le PHPT avec une incidence variant dans la littérature de 53% à 77%. Le but de notre étude est de décrire une cohorte de patients atteints de PHTP avec et sans DMV.,

méthodes

étude rétrospective à partir d’une base de données prospective de patients atteints de PHPT traités par notre groupe entre janvier 2015 et juillet 2017. L’opération réalisée était une exploration bilatérale du cou par une incision de deux centimètres avec parathyroïdectomie radioguidée. Les caractéristiques des patients ont été obtenues et analysées à partir des dossiers médicaux électroniques. Les Patients sans dossier médical complet n’ont pas été inclus dans notre étude., Toutes les données ont été collectées de manière non identifiable conformément aux principes énoncés dans la déclaration d’Helsinki et conformément aux exigences de notre conseil d’examen institutionnel.

résultats et Discussion

un total de 50 patients atteints de PHPT ont été inclus, les quatre cinquièmes étaient des femmes et un cinquième des hommes; l’âge moyen des patients de notre étude était de 56,7 ans. La PTH préopératoire moyenne était de 97 pg / ml avec une diminution significative de la valeur postopératoire (tous les patients ont été guéris, les niveaux normaux de calcium et de PTH 12 mois après l’opération). Le calcium préopératoire moyen était de 10.,2 mg / dl. Trente-cinq patients (70%) présentaient une DMV préopératoire avant la chirurgie et présentaient une exacerbation subjective de leurs symptômes de PHPT lorsque la vitamine D était administrée afin d’essayer de corriger le déficit. Le taux moyen de vitamine D (VD) préopératoire était de 27,5 ng/dl et, huit semaines après la chirurgie, de 29,1 ng/dl (plage: 13,2 à 50). Le rapport de pathologie a montré que près de 88% des cas étaient causés par des adénomes simples ou doubles (76% par un adénome simple) et 12% par des glandes hyperplasiques.,

Conclusion

dans notre série, presque tous nos patients atteints de PHPT avaient un adénome simple ou double, et non une hyperplasie à quatre glandes. La DMV s’est améliorée sans supplémentation en DMV après la guérison du PHPT. Ces résultats suggèrent que la DMV ne provoque pas de PHPT en raison de la très faible incidence de l’hyperplasie des quatre glandes.

mots-clés

hyperparathyroïdie, carence en vitamine D, adénome parathyroïdien

Introduction

la surproduction d’hormone parathyroïdienne (PTH), appelée hyperparathyroïdie (HPT), peut être classée comme primaire, secondaire ou tertiaire ., L’hyperparathyroïdie primaire (PHPT) résulte d’une surproduction non réglementée de PTH provenant d’une ou plusieurs glandes parathyroïdes anormales . La prévalence du PHPT a augmenté depuis l’avènement des tests de laboratoire de routine touchant une à sept personnes pour 1 000 personnes par an (la prévalence est passée de 0,1% à 0,4%) aux États-Unis d’Amérique . C’est le troisième diagnostic endocrinien le plus courant et la cause la plus fréquente d’hypercalcémie en ambulatoire ., La grande majorité des patients atteints de PHPT sont âgés de plus de 45 ans, l’âge moyen au moment du diagnostic étant compris entre 52 et 59 ans . Le risque de développer un PHPT est cinq fois plus élevé chez les femmes que chez les hommes avec un ratio femme / homme de 3 à 4:1 . La majorité des cas (85% à plus de 90%) de PHPT sont secondaires à un seul adénome parathyroïdien . Le diagnostic de PHPT est généralement posé biochimiquement avec la combinaison d’une hypercalcémie et d’un niveau de PTH élevé ou anormalement normal ., La carence en vitamine D (DMV) est une découverte très fréquente chez les patients atteints de PHPT, avec une incidence rapportée variant entre 53% et 77% des cas . Nous avons défini la carence en vitamine D sur la base d’un article de Norman, et al. , dans lequel il a défini la plage normale supérieure à 35 ng / ml dans des séries de plus de 10 000 patients atteints de PHPT prouvé. Il existe une idée fausse selon laquelle les patients atteints D’hypercalcémie, de niveaux élevés de PTH et de DMV pensent que L’origine du niveau élevé de PTH et du taux de calcium est secondaire aux faibles niveaux de vitamine D., Le but de notre étude est de décrire une cohorte de patients atteints de PHPT avec ou sans DMV et de montrer que la grande majorité des patients atteints de PHPT (prouvé par biopsie de la glande parathyroïdienne anormale) ont une maladie à une glande avec DMV et non une hyperplasie à quatre glandes comme on pouvait s’y attendre si l’origine de la PHPT était la DMV.

matériaux et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective à partir d’une base de données prospective de patients atteints de PHPT traités par notre groupe de janvier 2015 à juillet 2017 à L’American British Cowdray Medical Centre à Mexico., L’opération réalisée par notre groupe consistait en une exploration bilatérale du cou par une incision de deux centimètres, et une parathyroïdectomie radioguidée comme décrit précédemment par divers auteurs . Nous continuons à utiliser des niveaux de PTH peropératoires (de base, 10 et 20 minutes après une résection) . Les données démographiques des patients obtenues à partir de nos dossiers médicaux électroniques comprenaient l’âge, le sexe, les niveaux préopératoires, 24 heures, 8 semaines de calcium sérique postopératoire et de PTH. Les niveaux préopératoires et postopératoires de vitamine D et les résultats pathologiques ont également été examinés., Les données ont été analysées en calculant les fréquences absolues et relatives, mesure de la tendance centrale en fonction des variables. Les Patients sans dossier médical complet n’ont pas été inclus. Toutes les données ont été collectées de manière non identifiable conformément aux principes énoncés dans la déclaration d’Helsinki et conformément aux exigences de notre conseil d’examen institutionnel .

Résultats

Un total de 50 patients atteints de PHPT ont été inclus dans notre étude. Les quatre cinquièmes des patients étaient des femmes et un cinquième des hommes; l’âge moyen au moment du diagnostic pour notre population à l’étude était de 56 ans.,7 ans (gamme: 29 à 87). La PTH préopératoire moyenne était de 97 pg/ml (plage: 26,5 à 247), la valeur postopératoire de 24 heures était de 38,7 pg/ml et, huit semaines après la chirurgie, de 55,2 pg / ml. Le taux moyen de calcium préopératoire était de 10,2 mg/dl (gamme: 8,8 à 11,9), à 24 heures et huit semaines après la chirurgie, il était de 8,6 mg/dl et 9,4 mg/dl, respectivement. Trente-cinq patients (70%) présentaient une DMV préopératoire avant la chirurgie et présentaient une exacerbation subjective de leurs symptômes de PHPT lors d’une tentative de correction préopératoire. Le taux moyen de VD préopératoire était de 27,5 ng/dl et à huit semaines après la chirurgie, il était de 29.,1 ng/dl (plage: 13,2 à 50). Le rapport de pathologie final a montré que près de 88% des cas étaient causés par un adénome simple ou double (76% des cas par un seul adénome) et 12% des cas par une hyperplasie à quatre glandes.

Discussion

Le PHPT est défini comme une hypercalcémie ou des taux de calcium sérique très fluctuants résultant de la sécrétion inappropriée ou autogène de PTH par l’une des glandes parathyroïdes en l’absence de stimulus connu ou reconnu . Environ 100 000 nouveaux cas par an sont signalés aux États-Unis ., L’origine exacte du PHPT est inconnue, bien que l’exposition à des rayonnements ionisants thérapeutiques à faible dose et la prédisposition familiale expliquent certains cas . Diverses aberrations génétiques ont été identifiées dans le développement du PHPT, y compris des anomalies dans les gènes suppresseurs de tumeur et les proto-oncogènes. Certaines mutations de L’ADN dans la cellule parathyroïdienne peuvent conférer un avantage prolifératif sur les cellules voisines normales, permettant ainsi une croissance clonale ., De grandes populations de ces cellules altérées contenant la même mutation dans le tissu parathyroïdien hyper fonctionnel suggèrent que ces glandes sont le résultat d’une expansion clonale . La majorité des cas de PHPT sont sporadiques, néanmoins, le PHPT se produit également dans le spectre d’un certain nombre de troubles héréditaires tels que les syndromes de néoplasie endocrinienne multiple (hommes), les hommes de type 1 (Syndrome de Wermer) , les hommes de type 2A (Syndrome de Sipple) , HPT familial isolé et HPT familial avec syndrome mâchoire-tumeur . Tous ces éléments sont hérités de manière autosomique dominante.,

indépendamment de ce que la plupart de la littérature rapporte, le PHPT est symptomatique dans plus de 95% des cas si une attention appropriée est accordée aux symptômes et signes subtils que cette maladie peut produire en raison des niveaux fluctuants de calcium . Le PHPT est diagnostiqué biochimiquement avec la combinaison d’une hypercalcémie et d’un taux de PTH élevé ou anormalement normal . La majorité des patients atteints de PHPT auront une DMV concomitante, avec une incidence déclarée variant entre 53% et 77% des cas . Chez nos patients graves, 70% de nos patients (35 patients) avaient une DMV préopératoire., Cela se compare à une série publiée par Norman, et al. . Dans ces séries de plus de 10 000 patients ayant un PHPT prouvé, 77% des patients avaient des taux de vitamine D de 25 OH inférieurs à 30 ng/ml (plage normale supérieure à 35 ng/ml), 36% avaient des niveaux inférieurs à 20 ng/ml et aucun des patients n’avait des taux élevés de vitamine D de 25 OH. La DMV est quelque chose à attendre chez les patients atteints de PHPT avec une valeur moyenne de 22,4 ng/ml . Dans notre étude, 70% de nos patients avaient une DMV préopératoire avant la chirurgie avec un taux moyen de DMV préopératoire de 27,5 ng/dl., Les patients de notre cohorte atteints de DMV présentaient une exacerbation subjective de leurs symptômes de PHPT lors d’une tentative de correction préopératoire. Ces patients présentaient une hypercalcémie et une DMV, nous ne remplaçons généralement pas la DMV chez les patients présentant une hypercalcémie manifeste.

Fuller Albright dans les années 1930 et 1940 a effectué une quantité complète de recherche sur la physiologie des glandes parathyroïdes, augmentant notre compréhension de l’interaction complexe et de l’homéostasie du métabolisme du calcium ., Néanmoins, ce n’est que dans les années 1960 que l’importance de la vitamine D dans la maladie parathyroïdienne a été rapportée dans un cas d’ostéomalacie concomitante et de PHPT . La DMV toucherait environ 14% de la population adulte en bonne santé pendant la période hivernale . Comme mentionné précédemment, la DMV et la PHPT sont relativement courantes, dans une étude de Kantorovitch, et coll. , comprenant 229 patients référés pour l’évaluation de la faible densité minérale osseuse (DMO) a révélé une prévalence de 2,2% pour la DMV et la PHPT coexistantes dans leur cohorte. La DMV semble affecter la gravité de la PHPT. Silverberg, et al., , a évalué la corrélation des niveaux de vitamine D sur la gravité de la maladie chez 124 patients atteints de PHPT. Les personnes présentant les niveaux de vitamine D les plus faibles (25-hidroxy vitamine D/25 OHD) présentaient des concentrations de PTH plus élevées et un renouvellement osseux plus important lors des études de biopsie. Dans une autre étude de 148 patients atteints de PHPT, Rao, et al. , a montré une corrélation inverse entre le 25-OHD sérique et le poids de la glande parathyroïde. La présence d’adénomes parathyroïdiens plus importants chez les patients atteints de PHPT atteints de DMV peut expliquer l’augmentation de la gravité de la maladie .,

Les pays occidentaux au 20e siècle ont eu des améliorations significatives dans la supplémentation en vitamine D, ce qui a conduit à un changement dans la présentation clinique du PHPT . Osteitis fibrosa cystica (vu dans moins de 5% des cas de PHPT) est devenu une manifestation rare de la maladie et les niveaux de PTH et le poids des adénomes parathyroïdiens ont considérablement diminué . La relation entre la DMV et le PHPT est évidente à deux niveaux distincts. Premièrement, quelle que soit la gravité clinique du PHPT, la maladie semble être plus grave chez les personnes atteintes de DMV concomitante., Deuxièmement, la DMV semble être plus fréquente chez les patients atteints de PHPT que chez les populations géographiquement appariées . L’association entre la DMV et le PHPT a des implications claires. La DMV concomitante et le PHPT peuvent entraîner une chute du taux de calcium sérique dans la plage normale (PHPT normocalcémique), ce qui peut entraîner des difficultés de diagnostic .

Il existe une idée fausse selon laquelle les patients atteints d’hypercalcémie, de taux élevés de PTH et de DMV pensent que l’origine du taux élevé de PTH et du taux de calcium est secondaire aux faibles niveaux de vitamine D. Les faibles niveaux de vitamine D ne provoquent pas de taux élevés de calcium sérique ., L’idée que la DMV entraîne une diminution des taux de calcium sérique (en raison de la diminution de l’absorption intestinale) et que cette diminution de la concentration de calcium sérique entraînera une activation des quatre glandes parathyroïdes, avec une hyperplasie parathyroïdienne à quatre glandes subséquente conduisant à une augmentation de la sécrétion de PTH favorisant l’hypercalcémie doit être reconsidérée (Figure 1). Norman et coll., , a révélé que 98% des patients dans leur étude qui avaient PHPT avec la DMV concomitante avaient un adénome parathyroïdien et seulement deux pour cent avaient une hyperplasie de la glande parathyroïde réfutant la pensée actuelle montrée dans (Figure 1). Cela était vrai dans notre population d’étude dans laquelle le rapport de pathologie final a montré que près de 88% des cas étaient causés par un adénome simple ou double (76% des cas par un adénome unique) et 12% des cas par une hyperplasie à quatre glandes.

en ce qui concerne la prise en charge, les données préliminaires sur la replétion de vitamine D chez les patients atteints de PHPT légère suggèrent que, dans certains cas, la correction de la DMV peut être réalisée sans aggraver l’hypercalcémie sous-jacente , mais d’autres données disponibles suggèrent que la replétion de vitamine D peut aggraver l’hypercalcémie, l’hypercalciurie et les symptômes de PHPT, provoquant dans de rares cas une crise hypercalcémique ., Les patients de notre cohorte atteints de PHPT et de DMV ont eu une exacerbation subjective de leurs symptômes lors d’une tentative de correction préopératoire, mais cette observation peut être biaisée car nous n’avons pas effectué de questionnaires formels sur les symptômes avant et après la chirurgie.

Plusieurs études se sont concentrées sur la répétition de la DMV dans le PHPT, et souvent avec l’ajout de patients présentant des symptômes légers et minimalement symptomatiques ou dans les rares cas de maladie vraiment asymptomatique ne répondant pas aux critères internationaux de chirurgie. Les études les plus importantes sont des études d’observation prospectives typiques mais non contrôlées ou historiques., Dans ces études, le changement dans le diagnostic clinique, le diagnostic de laboratoire et la prise en charge au fil du temps peut affecter les résultats conduisant à un biais dans leurs conclusions. Shah et coll. , a effectué une méta-analyse de la littérature mondiale en 2014 et a conclu que le remplacement de la vitamine D chez les sujets atteints de PHPT et de DMV coexistante augmentait 25 OHD et réduisait significativement la PTH sérique sans provoquer d’hypercalcémie et d’hypercalciurie, mais a mentionné que la conclusion de leur étude doit être confirmée par des essais, Il a été rapporté dans la littérature que le remplacement de la vitamine D chez les patients atteints de PHPT peut ou non diminuer les niveaux de PTH et le renouvellement osseux et potentiellement augmenter la masse osseuse dans divers compartiments . Cependant, certains patients présentent une augmentation des niveaux plasmatiques de calcium, ce qui déclenche un sevrage de la vitamine D ou une intervention chirurgicale . Le troisième atelier international sur la gestion du PHPT léger recommande la replétion de vitamine D. Cependant, comme décrit ci-dessus, les preuves scientifiques à l’appui de cette recommandation sont faibles., Seules des études prospectives, randomisées et en aveugle, contrôlées versus placebo, peuvent fournir des preuves de la replétion ou du traitement de la vitamine D dans le PHPT.

comme toutes les séries rétrospectives, notre étude présente plusieurs limites: L’aspect rétrospectif peut introduire un biais de sélection et une mauvaise classification ou un biais d’information, la relation temporelle est souvent difficile à évaluer. Les études rétrospectives peuvent nécessiter de très grandes tailles d’échantillon pour des résultats rares et notre taille d’échantillon est limitée par rapport à d’autres auteurs., Nous n’avons pas mesuré les concentrations de 1,25-dihydroxyvitamine D, ce qui nous aurait aidés à voir comment la DMV s’améliore sans avoir besoin de supplémentation après la parathyroïdectomie. Notre groupe ne corrige pas la DMV si un PHPT symptomatique est diagnostiqué., Dans le cadre de concentrations sériques normales ou faibles avec des élévations minimales des niveaux de PTH (plus de 65 à moins de 100 pg/dl) et une maladie peu symptomatique, dans laquelle le diagnostic de PHPT normocalcémique est entretenu mais ne peut pas être différencié des élévations induites par la DMV, nous corrigeons la DMV (notre objectif est une DMV de 25 OHD au-dessus de 35 à 40 ng/dl), mais avec une surveillance étroite des patients pour faire un diagnostic rapide de tout symptôme exacerbant en temps opportun et traiter le PHPT normocalcémique de manière appropriée avec une intervention chirurgicale.,

Conclusion

dans notre série, la plupart des patients présentaient un PHPT secondaire à des adénomes, et non une hyperplasie à quatre glandes. La DMV s’est améliorée sans supplémentation en DMV après résection des adénomes. Ces résultats suggèrent que la DMV ne provoque pas le PHPT, mais est une constatation courante qui peut aider au diagnostic. Des précautions doivent être prises lorsque la supplémentation en vitamine D est recommandée chez les patients présentant des concentrations sériques normales ou faibles avec des élévations minimales des niveaux de PTH dans lesquels le diagnostic de PHPT normocalcémique est établi mais ne peut pas être différencié de la DMV.,

intérêts concurrents

Les auteurs déclarent qu’ils n’ont pas d’intérêts concurrents.

Les auteurs n’ont aucun intérêt concurrent non financier (politique, personnel, religieux, idéologique, académique, intellectuel, commercial ou autre) à déclarer en relation avec ce manuscrit.,NS

idée: Rodrigo Arrangoiz

Revue de la littérature, collecte de données, élaboration initiale du manuscrit et édition: Rodrigo Arrangoiz, Luis Fernando Negrete, Jorge Sánchez-García

élaboration finale du manuscrit: Rodrigo Arrangoiz

révision et édition du manuscrit: Rodrigo Arrangoiz, David Caba, Fernando Cordera, Luis Fernando Negrete, Eduardo Moreno, Enrique Luque, Jorge Sánchez-García, Efrain Cruz, Manuel Muñoz

les résultats de ce manuscrit ont été présentés lors D’une présentation orale à la Conférence Academic surgical Congress tenue à Jacksonville, en Floride, en janvier 2018.,

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