us Pharm. 2016;41(9):29-33.
résumé: la cystite interstitielle/syndrome de douleur vésicale (IC/BPS) est une affection chronique de la vessie, qui provoque de la douleur ou de l’inconfort en l’absence d’infection ou d’autres causes identifiables. L’étiologie exacte de IC / BPS est inconnue, conduisant à la controverse concernant le traitement. La ligne directrice de L’American Urological Association recommande une approche par étapes dans la sélection des options de traitement, en fonction des caractéristiques du patient et de la gravité des symptômes., En raison de la difficulté de comprendre pleinement cette condition, l’objectif de la thérapie est de soulager les symptômes et d’améliorer la qualité de vie.
la cystite interstitielle (ci) et le syndrome de la douleur vésicale (SPB) ou syndrome de la vessie douloureuse sont des termes qui sont utilisés ensemble pour décrire une affection chronique impliquant une douleur ou un inconfort vésical, qui peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie., La douleur chronique de la vessie a toujours été appelée cystite interstitielle; cependant, comme il n’y a aucune preuve claire que l’inflammation de la vessie (cystite) est impliquée dans la physiopathologie ou que la condition est associée à des anomalies des interstices de la vessie, on a pensé qu’elle était mal nommée.1 le terme BPS n’est pas utilisé seul en raison des efforts précédents pour identifier IC comme une condition médicale débilitante, donc pour des raisons de continuité, il est appelé IC/BPS.,
contexte
Il existe une controverse entourant la prise en charge de L’IC / BPS, sans consensus clair pour son traitement optimal.1 Les symptômes de IC / BPS varient selon les patients, les définitions de la condition et la façon de mesurer les résultats variant également. Il y a aussi un manque d’essais randomisés et contrôlés.,2 la ligne directrice de L’American Urological Association (AUA) définit IC/BPS comme « une sensation désagréable (douleur, pression, inconfort) perçue comme étant liée à la vessie urinaire, associée à des symptômes des voies urinaires inférieures de plus de six semaines, en l’absence d’infection ou d’autres causes identifiables. »3
la prévalence estimée de L’IC/BPS peut varier selon la méthode utilisée. IC / BPS est plus fréquent chez les femmes, et une estimation récente montre que le rapport entre les femmes et les hommes est de 10:1.1 il est également plus fréquent chez les Caucasiens que chez les autres races.,1 chez les femmes adultes aux États-Unis, la prévalence estimée est de 2,7% à 6,53%.3 IC / BPS est souvent vu dans les patients avec d’autres conditions de douleur telles que des allergies, la fibromyalgie, ou le syndrome de côlon irritable.4 selon la publication 2012 Des National Institutes of Health (NIH), Urologic Diseases in America, les dépenses annuelles hors frais de médicaments pour les bénéficiaires de Medicare âgés de ≥65 ans étaient de 249 160 233 $(IC spécifique et non spécifique combinés).,5
l’approche thérapeutique recommandée consiste à utiliser des critères diagnostiques pour identifier la maladie et à utiliser une méthode par étapes pour aider à choisir les meilleures options thérapeutiques en fonction des caractéristiques individuelles du patient et de la gravité de ses symptômes. L’AUA a publié des lignes directrices sur le diagnostic et la prise en charge des IC/BPS; cependant, elles soulignent qu’il s’agit d’une ligne directrice et qu’elle n’est pas destinée à être interprétée de manière rigide.3
pathogenèse
l’étiologie et la pathogenèse de L’IC / BPS ne sont pas bien comprises., Il peut y avoir plusieurs facteurs conduisant à la manifestation de cette maladie, et plusieurs mécanismes différents ont été proposés. Des anomalies urothéliales ont été trouvées dans des cas de IC/BPS, y compris une réponse auto-immune ou immunologique entraînant une altération de l’expression épithéliale de la vessie d’antigènes spécifiques, des altérations de la couche de glycosaminoglycane (GAG) et une modification du profil de cytokératine.1,6 la couche de Bâillon aide à protéger la vessie contre les irritants de surface, donc si elle est modifiée, les irritants peuvent fuir de l’urine dans le tissu de la vessie, entraînant une douleur et une inflammation., Dans certains cas, la paroi de la vessie est marquée ou présente des hémorragies pétéchiales appelées glomérulations. Dans environ 10% des cas de IC/BPS, des lésions de Hunner ou des plaques de peau cassée sur la paroi de la vessie sont présentes.7
certaines informations suggèrent que les aliments et les boissons tels que l’alcool, la caféine, les agrumes, les tomates et les aliments épicés peuvent aggraver les symptômes; cependant, cela varie d’un patient à l’autre.8
symptômes
le symptôme le plus courant est une augmentation de l’inconfort avec le remplissage de la vessie et un soulagement avec l’annulation.,1 les autres symptômes qui peuvent être présents sont l’urgence urinaire, la fréquence diurne, la douleur, la nycturie, la miction douloureuse, la douleur sus-pubienne, la douleur périnéale, la sensation de spasmes de la vessie, la pression pubienne, la dyspareunie, l’hématurie grossière et la dépression. De nombreux patients subissent une détérioration de la qualité de vie et une perturbation des activités à domicile et au travail.1,3
diagnostic
le diagnostic consiste à recueillir les antécédents de symptômes et les conditions associées du patient, un examen physique et des tests d’urine., La cystoscopie peut être utilisée pour exclure d’autres étiologies, mais n’est pas nécessaire pour établir le diagnostic de IC/BPS. Il peut être utilisé pour identifier ou exclure d’autres conditions et doit être effectué si les patients présentent une hématurie. La cystoscopie peut également identifier des lésions structurelles ou un corps étranger intravésical, aidant à identifier un petit sous-ensemble de patients qui bénéficieraient d’un traitement cystoscopique.3,7
des échelles de symptômes validées ont été mises au point pour évaluer la gravité des IC/BPS et les progrès cliniques, mais elles n’aident pas à distinguer les IC / BPS des autres affections., Plusieurs échelles ont été utilisées, y compris L’indice de symptômes et de problèmes IC, L’indice de douleur génito-urinaire et le questionnaire sur la douleur pelvienne et L’urgence/fréquence (PUF).1,3,9
L’Infection et l’hématurie doivent être exclues, de sorte qu’une analyse d’urine par microscopie doit être effectuée sur tous les patients suspectés D’IC / BPS. Un volume urinaire résiduel postvoïde doit également être mesuré.3
options de traitement
étant donné que l’étiologie et la pathogenèse ne sont pas bien comprises et qu’il n’y a pas de traitement curatif, l’objectif de la prise en charge est de soulager les symptômes pour améliorer la qualité de vie., L’étude de la base de données sur la cystite interstitielle a montré qu’il n’existe aucun traitement efficace de manière constante pour soulager la maladie. Dans cette étude, il y avait 581 femmes avec IC/BPS qui ont subi 183 différents types de traitement au cours de la période de suivi et aucun traitement unique n’a réussi dans la majorité des participants à l’étude.10
IC / BPS est traité par étapes, et les traitements sont identifiés par le risque d’effets indésirables et le caractère invasif du traitement (tableau 1)., Les approches de gestion sont organisées dans l’ordre du risque croissant, et les cliniciens devraient passer d’un niveau à l’autre lorsque l’approche moins risquée a échoué ou s’est avérée inefficace.3
première ligne
Le traitement Initial doit être basé sur la gravité des symptômes, le jugement du clinicien et les préférences du patient. Les Patients doivent être conseillés sur des attentes raisonnables quant aux résultats du traitement., Les options de traitement de première ligne comprennent l’éducation du patient, l’auto-soin/la modification du comportement, la relaxation générale et la gestion du stress, et la gestion de la douleur.3
l’éducation des patients sur la fonction normale de la vessie, ce qui est connu et ce qui n’est pas connu sur IC / BPS, les risques et les avantages des options de traitement disponibles, Le fait qu’aucun agent unique n’a été trouvé efficace pour la majorité des patients, et que le contrôle acceptable des symptômes peut nécessiter des essais,3
la modification du comportement et les pratiques d’autosoins sont également des points éducatifs importants. Il peut s’agir de modifier le volume ou la concentration d’urine en augmentant l’hydratation ou la restriction hydrique; d’appliquer de la chaleur ou du froid locaux sur le périnée ou la vessie; d’éviter les aliments connus pour être irritants; d’essayer un régime d’élimination pour déterminer quels aliments peuvent contribuer; d’utiliser des produits en vente libre (p. ex. Pyridium, nutraceutiques, glycérophosphate de calcium); de stratégies corps-esprit pour gérer les poussées (p. ex. méditation, imagerie); de relaxation musculaire du plancher pelvien; et d’entraînement de la vessie.,3
ces stratégies se sont avérées efficaces selon l’essai du National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) qui s’est concentré sur les patients naïfs de traitement IC / BPS.11 Patients de cet essai ont suivi un programme normalisé D’éducation et de modification du comportement (EBMP). Quarante – cinq pour cent des patients (n = 136) assignés au groupe EBMP avec placebo ont été nettement ou modérément améliorés sur L’évaluation globale de la réponse.11
Une autre option de traitement de première intention est la relaxation générale et la gestion du stress., Le Yoga, l’acupuncture et l’hypnose ont été utilisés avec des résultats variables.3
deuxième ligne
Les options de traitement de deuxième ligne comprennent des techniques de physiothérapie manuelle appropriées; des agents oraux tels que l’amitriptyline, la cimétidine, l’hydroxyzine ou le Polysulfate de pentosane sodique (PPS) (tableau 2); des thérapies intravésicales, y compris le diméthylsulfoxyde (DMSO), l’héparine ou la lidocaïne; et la gestion de la douleur.,3
Amitriptyline: un essai contrôlé randomisé a rapporté que l’amitriptyline orale, un antidépresseur tricyclique (TCA), était supérieure au placebo lorsqu’elle était titrée de 25 mg par jour à 100 mg par jour pendant plusieurs semaines, tel que toléré.La 12 Amitriptyline a montré une amélioration cliniquement significative de l’intensité de la douleur et de l’urgence par rapport au placebo (P < .001). Les effets indésirables les plus courants étaient de nature anticholinergique (c.-à-d.,, sédation, somnolence, nausée) et est survenue chez 92% des patients du groupe amitriptyline et 21% du groupe placebo.12 si un TCA est utilisé pour le traitement de IC / BPS, il est important de commencer avec une faible dose et de titrer lentement, et les patients doivent être informés qu’il peut prendre plusieurs semaines pour voir un bénéfice.3
cimétidine: un antagoniste des récepteurs de l’histamine2 (H2RA), la cimétidine 400 mg deux fois par jour, s’est révélé statistiquement significatif pour le placebo dans l’amélioration des symptômes totaux de douleur et de nycturie après 3 mois dans un essai randomisé et contrôlé.,13 deux autres études observationnelles (300 mg deux fois par jour ou 200 mg trois fois par jour) ont abouti à une amélioration cliniquement significative des symptômes chez 44% à 57% des patients. Aucun effet indésirable significatif n’a été signalé.14,15 il y a un manque de données de suivi à long terme, et il est bien connu que la cimétidine a le potentiel d’interagir avec de nombreux autres médicaments.
Hydroxyzine: il existe des données mixtes avec l’utilisation de l’hydroxyzine pour le traitement de L’IC / BPS., Un essai contrôlé randomisé a montré que 23% des patients du groupe traité présentaient une amélioration cliniquement significative de la douleur et de l’urgence par rapport à 13% du groupe placebo sur une période de 6 mois.16 cette différence n’a pas été jugée statistiquement significative. Les Patients ont commencé à prendre 10 mg par jour et ont été titrés à 50 mg par jour pendant plusieurs semaines.16 une certaine amélioration a été observée dans une étude observationnelle, au cours de laquelle les patients ont commencé à prendre 25 mg d’hydroxyzine par jour et ont été titrés à 75 mg par jour pendant plusieurs semaines.,17 Cette étude a rapporté 92% des patients présentant une amélioration cliniquement significative des symptômes urinaires. Il est à noter que les patients de cette étude avaient des allergies systémiques, ce qui pourrait avoir entraîné une réponse à l’hydroxyzine. Les effets indésirables étaient fréquents dans les deux études et, dans l’ensemble, ils n’étaient pas graves (p. ex. sédation, faiblesse). Il est recommandé d’administrer de l’hydroxyzine au coucher chez les patients qui peuvent souffrir d’insomnie en raison d’une miction fréquente la nuit. L’effet hypnotique de l’hydroxyzine peut être utile chez ces patients.,17
PPS: cet agent, disponible sous le nom de marque Elmiron, est le médicament le plus étudié pour le traitement de IC/BPS, et c’est le seul médicament oral approuvé par la FDA pour le traitement de la douleur ou de l’inconfort de la vessie associé à IC / BPS.18 Il a des propriétés anticoagulantes et fibrinolytiques, et le mécanisme d’action proposé agit comme un tampon pour contrôler la perméabilité cellulaire car il adhère à la membrane muqueuse de la paroi de la vessie. Cela peut empêcher irritant solutés dans l’urine d’atteindre les cellules de la paroi de la vessie.,18 selon la ligne directrice de L’AUA, PPS reçoit la plus haute qualité de preuve en raison du plus grand nombre d’études, qui ont inclus plus de 500 patients.3
Il est important de garder à l’esprit que les essais ont été d’une qualité assez élevée mais ont donné des résultats mitigés.3 par exemple, dans une étude randomisée contrôlée contre placebo portant sur 155 patients, 38% des patients ayant reçu du spa (100 mg trois fois par jour pendant 3 mois) et 18% de ceux ayant reçu le placebo ont montré une amélioration de 50% de la douleur vésicale (P=.005).,19 cependant, un autre essai randomisé et contrôlé n’a rapporté aucune différence significative dans les scores totaux des symptômes entre le SPA (200 mg deux fois par jour pendant 4 mois) et le placebo. Les deux groupes présentaient des taux similaires d’amélioration cliniquement significative des symptômes, respectivement 56% et 49%.20
la posologie recommandée de PPS est de 100 mg trois fois par jour et le soulagement des symptômes peut prendre de 3 à 6 mois.19 le profil des effets indésirables de la SPA est favorable (voir tableau 2), ce qui en fait une bonne option de traitement pour les patients qui ont une sédation avec de l’amitriptyline ou des antihistaminiques.,19 cependant, il n’existe actuellement aucune version générique du PPS, de sorte qu’il est plus coûteux par rapport à d’autres agents oraux qui ont également des génériques disponibles tels que les TCAs.
traitements Intravésicaux: les instillations Intravésicales de médicament sont des options de deuxième ligne selon les directives de L’AUA et se composent de DMSO, d’héparine ou de lidocaïne. L’administration intravésicale de médicaments directement dans la vessie permet à une forte concentration de médicaments d’atteindre la zone cible avec peu d’effets secondaires systémiques. Les inconvénients de cette méthode d’accouchement comprennent le coût, le risque d’infection et la douleur causée par un cathétérisme intermittent.,1
le DMSO est le seul médicament approuvé PAR LA FDA pour l’instillation intravésicale de médicaments.3 on pense qu’il procure un soulagement en ayant des effets anti-inflammatoires, analgésiques, de relaxation des muscles lisses et d’inhibition des mastocytes. Il est souvent administré sous forme de cocktail pouvant inclure de l’héparine, du bicarbonate de sodium, un stéroïde local et/ou une préparation de lidocaïne. Un cathéter est placé dans la vessie, et le DMSO est ensuite passé à travers le cathéter et maintenu pendant 10 à 15 minutes avant que l’évacuation normale n’ait lieu.,3 un exemple de régime de cocktail est: 50% de DMSO (50 mL), 100 mg d’hydrocortisone (5 mL), 10 000 unités de sulfate d’héparine (10 mL) et 0,5% de bupivacaïne (10 mL).21 traitements sont généralement administrés toutes les 1 à 2 semaines pendant 6 à 8 semaines et répétés au besoin.3,7
gestion de la douleur: les Options de gestion de la douleur doivent être évaluées en permanence, car la douleur joue un rôle important dans la qualité de vie. Si la douleur n’est pas contrôlée, une approche multidisciplinaire doit être pris. Si les patients subissent des poussées de traitement, un régime de douleur avec des stratégies de gestion de la douleur révolutionnaires doit être envisagé., L’objectif est de concevoir un régime de douleur qui procure un soulagement significatif sans effets secondaires. Des analgésiques urinaires, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), de l’aspirine, des narcotiques et une variété d’agents non narcotiques pour la douleur chronique peuvent être utilisés.3
Les analgésiques urinaires sont constitués de phénazopyridine et de méthénamine. Ceux-ci doivent être utilisés à court terme, car une utilisation à long terme peut provoquer un dysfonctionnement rénal ou hépatique. La lidocaïne intravésicale avec de l’héparine et/ou du bicarbonate de sodium peut être utilisée pour ceux qui ont des épisodes aigus de douleur vésicale sévère., Parce que cela nécessite un cathétérisme de la vessie, il ne doit être utilisé que chez les patients qui n’ont pas trouvé un soulagement suffisant d’autres agents.3
troisième à sixième ligne
Si les traitements de première et de deuxième ligne n’ont pas aidé ou si les symptômes des patients s’aggravent, des traitements de troisième ligne peuvent être envisagés. Les traitements de troisième ligne comprennent la cystoscopie sous anesthésie de courte durée, l’hydrodistention à basse pression, la gestion de la douleur et le traitement des lésions de Hunner, si elles sont trouvées.,3
Les options de traitement de quatrième ligne comprennent les injections de toxine botulique A (Botox) dans le muscle de la vessie, la neuromodulation et la gestion de la douleur. Le Botox peut provoquer des effets indésirables importants, notamment une rétention urinaire et une miction douloureuse. La Neurostimulation n’est pas efficace pour la douleur mais peut être utile pour la fréquence/urgence urinaire. Les traitements de cinquième ligne consistent en cyclosporine A avec gestion de la douleur, et les options de sixième ligne sont la dérivation avec ou sans cystectomie, la gestion de la douleur et la cystoplastie de substitution.,3
résumé
la prise en charge de L’IC / BPS peut être difficile compte tenu du manque de données et de la variabilité des symptômes ressentis. La ligne directrice de L’AUA fournit un point de départ pour la prise en charge, mais le traitement doit être individualisé pour chaque patient. L’éducation est la clé pour les fournisseurs et les patients, donc il y a des attentes raisonnables. Le traitement doit comprendre à la fois des options non pharmacologiques et pharmacologiques dans une approche par étapes.