Orbital Medial Wall Fractures (Français)

Orbital Paroi interne des Fractures

Étiologie

les Fractures de la médiane orbital mur résultat d’un traumatisme contondant à la région péri-orbitaire. La condition peut résulter d’accidents de la circulation, d’activités sportives, de violence ou de blessures par chute., Les fractures de la paroi médiale sont moins fréquentes isolément et plus souvent avec une fracture du sol ou dans le cadre d’une fracture complexe. En outre, il peut également y avoir des fractures frontales, nasoéthmoïdales et maxillaires associées.

facteurs de risque

Les personnes ayant des blessures à l’œil et / ou à la région périorbitaire peuvent souffrir d’une fracture orbitale. Les mâles sont plus nombreux que les femelles. Les activités à haut risque comprennent les sports de contact. Certains émettent l’hypothèse que certains groupes ethniques peuvent être anatomiquement prédisposés à ces fractures.,

pathologie générale

Les fractures de la paroi médiale sont généralement causées par une blessure au milieu de la face du bord orbital et / ou de l’œil. Dans les fractures concassées, le type le plus commun, les fragments osseux et le contenu intra-orbitaire (par exemple muscle extraoculaire, graisse ou tissu mou) peuvent hernier dans le sinus ethmoïdal. D’autres types de fractures comprennent la fracture de la charnière, coup dans la fracture, et la fracture de la trappe. Les fractures par soufflage de la paroi orbitale médiale, par définition, sont une fracture interne pure confinée à la paroi orbitale sans atteinte du rebord orbital., Deux théories ont été proposées pour expliquer comment ces fractures se produisent, les mécanismes hydrauliques ou de flambage. Il s’agit probablement d’une combinaison de ces deux mécanismes dans la majorité des cas.

physiopathologie

l’hypothèse hydraulique indique que le plancher orbital et / ou les parois orbitales médiales sont fracturés lorsqu’il y a une augmentation de la pression orbitale avec un impact externe qui entraîne une augmentation de la pression orbitale entraînant une fracture. La paroi latérale et le toit sont généralement assez épais pour résister à un tel traumatisme.,
La théorie du flambage indique que la force exercée sur le rebord orbital a transmis la force au plancher orbital ou à la paroi médiale plus faible provoquant une fracture.
l’orbite médiale est la plus fine des parois orbitales et est donc rendue plus sensible à la fracture.

prévention primaire

éviter un traumatisme au visage ou à la région périorbitaire, par exemple porter un visage protecteur et / ou des lunettes dans les sports de contact et prévenir les blessures par glissement et chute, peut réduire le risque de fractures de la paroi orbitale médiale.,

diagnostic

des études radiologiques, généralement une tomodensitométrie, confirmeraient la présence d’une fracture orbitale médiale. Les films lisses ne sont pas recommandés pour les fractures de la paroi médiale car ils détectent moins de 50% des fractures.

antécédents

le patient peut noter un traumatisme récent au visage ou présenter un emphysème orbital après avoir soufflé le nez sans connaissance préalable de la fracture. Si le patient a une augmentation de l’enflure périorbitaire après le nez, cela peut indiquer la communication ouverte entre la cavité nasale et l’orbite provoquant un emphysème autour de l’œil., Certains patients présentant une énophtalmie retardée justifient une évaluation plus poussée pour une fracture ancienne ou une autre pathologie.

symptômes

Les Patients peuvent être asymptomatiques avec une fracture orbitale médiale isolée. Une épistaxis, des signes des tissus mous et un emphysème sous-cutané peuvent être présents. Dans les cas de muscle droit médial ou de piégeage des tissus mous associés, les patients peuvent se plaindre d’une diplopie dans le regard horizontal ou d’une douleur au mouvement des yeux. Les enfants et les jeunes adultes piégés peuvent ressentir des nausées, des vomissements, une bradycardie, des étourdissements à cause du réflexe oculocardique., Parfois, même sans piégeage musculaire, une diplopie ou une limitation du mouvement extraoculaire sont présentes en raison d’un gonflement des tissus mous.

examen physique

Un examen complet de la vue est essentiel dans tous les cas de traumatisme, y compris la mesure de l’acuité visuelle, de la pression intraoculaire, une évaluation minutieuse de la pupille, une désaturation de la couleur rouge et un examen du fond d’œil dilaté.
à la palpation, il peut y avoir un crépitus, ce qui indique un emphysème, et la palpation pour une déformation progressive et une sensation faciale doit être évaluée et peut être présente avec une fracture concomitante du plancher orbital..,
Les Patients peuvent avoir des mouvements oculaires horizontaux altérés à la fois dans l’adduction et l’abduction et ils peuvent se plaindre de diplopie dans de tels regards.
L’Énophtalmie peut être mesurée avec un exophtalmomètre. Au stade précoce, l’énophtalmie peut être masquée en raison d’un gonflement des tissus mous. Une exophtalmométrie répétée lors d’examens de suivi ultérieurs peut être appropriée pour révéler la présence d’énophtalmie. Parfois, il y a proptose tôt après un traumatisme dû à un œdème tissulaire périorbitaire sévère. Bien que ce ne soit pas commun, une hémorragie rétrobulbaire peut survenir., Dans les cas graves, une hémorragie peut conduire à un syndrome du compartiment orbital et peut se présenter avec une proptose douloureuse, une augmentation de la pression intraoculaire et une diminution de la vision due à la compression du nerf optique. Dans de tels cas, une intervention urgente peut potentiellement sauver la vue.
outre l’orbite, le traumatisme peut provoquer des lésions des tissus mous périoculaires, telles que la lacération des paupières., Les lésions ophtalmiques potentielles comprennent la rupture du globe (lacération de la cornée ou de la sclérotique), l’iridodialyse, l’instabilité du cristallin, la cataracte traumatique, l’hémorragie Vitréenne, la commotio-rétine, l’hémorragie ou le décollement rétinien, la rupture choroïdienne et la neuropathie optique traumatique.
En dehors de l’examen ophtalmique, il faut évaluer tous les signes du réflexe oculocardique, y compris la bradycardie, la nausée, le vomissement, la syncope ou même le bloc cardiaque, qui peuvent se produire en cas de piégeage du muscle extraoculaire, en particulier chez les enfants ou les jeunes adultes.,

diagnostic clinique

nous devrions suspecter les patients ayant une fracture orbitale s’il y a des antécédents de traumatisme à la région périorbitaire ou au visage. Des signes supplémentaires, y compris la dysmotilité oculaire horizontale, l’emphysème chirurgical et l’énophtalmie, peuvent nous frapper la présence d’une fracture de la paroi orbitale médiale. L’enquête radiologique peut confirmer le diagnostic.

procédures de Diagnostic

la tomodensitométrie (TDM) est le principal outil de diagnostic pour évaluer les fractures orbitales, le piégeage musculaire ou l’hémorragie rétrobubulaire., En outre, la tomodensitométrie peut aider à évaluer la taille de la fracture et à planifier une réparation chirurgicale ultérieure. Alors que les rayons X du film ordinaire de l’orbite peuvent révéler une opacité sinusale ethmoïdale, le test est une manière insensible de détecter la fracture de la paroi médiale.

diagnostic différentiel

ecchymose périorbitaire sans fracture, dans laquelle il peut y avoir une limitation du mouvement extraoculaire, ne se limitant pas au regard horizontal. La parésie musculaire après un traumatisme peut également simuler un piégeage.,

traitement médical

En cas de fracture de la paroi médiale, les patients doivent éviter de se moucher pour éviter le développement d’un emphysème orbital et de tissus non stériles dans les sinus pénétrant dans la cavité orbitale. Le rôle des antibiotiques est controversé, en particulier sans maladie des sinus concomitante.

la Chirurgie

C’est l’une des controverses dans la gestion de fractures orbitales. Une revue de la littérature, de 1983 à 2002, et publié la recommandation clinique de la réparation du plancher orbital fracture en 2002, basé sur 31 passé en revue les articles (Burnstine MA, Ophtalmologie, 2002)., La ligne directrice peut également être adoptée dans la fracture de la paroi médiale.
Il est recommandé de réparer la fracture immédiatement s’il y a un réflexe oculocardique non résolu, une motilité extraoculaire Marquée, un piégeage du muscle extraoculaire mis en évidence dans la tomodensitométrie ou une énophtalmie précoce.
la réparation chirurgicale était traditionnellement idéalement effectuée dans un délai de 2 semaines lorsqu’il y avait une diplopie symptomatique et un test de duction de force positif ou une grande fracture provoquant une énophtalmie latente., Ces données proviennent principalement de fractures du plancher orbital et des données récentes suggèrent que la réparation peut être retardée même au-delà de deux semaines à moins d’un piégeage. Un retard chirurgical peut également être nécessaire en raison de comorbidités médicales ou de ruptures concomitantes du globe ou de lésions intraoculaires.
Lorsqu’il y a une bonne motilité extraoculaire, une diplopie minimale et aucune énophtalmie significative (c.-à-d.<2mm et cosmétiquement acceptable), une gestion conservatrice est adéquate et la diplopie sans piégeage peut se résoudre.,
Enfin et surtout, nous devons également prendre en compte l’âge, l’état pré-morbide et la préférence des patients, car l’opération n’est pas sans risques.

approche chirurgicale

La Fracture peut être réparée par approche ouverte ou endoscopique. Dans l’approche ouverte, l’accès à l’aspect inférieur de la paroi médiale est effectué par une incision sous-ciliaire ou une incision transconjonctivale. L’approche peut également être utilisée pour les fractures combinées de la paroi orbitale médiale et inférieure. Pour la fracture de la paroi médiale isolée, une incision transcarunculaire est une option.,
dans l’approche endoscopique, le processus unciné est coupé et l’ethmoïdectomie est réalisée pour délimiter le site de fracture au niveau de la paroi orbitale médiale. Le tissu orbital hernié est réduit et un implant tel que silastic, merocel ou medpor adapté légèrement plus grand que le défaut est inséré. Des précautions doivent être prises pour ne pas surdimensionner l’implant, ce qui peut entraîner des taux plus élevés de complications, y compris l’extrusion., Le test de duction forcée et le test d’impulsion (dans lequel le globe est doucement poussé vers l’extérieur et la pulsation est observée à travers l’endoscope) sont effectués pour confirmer la motilité oculaire complète et le placement correct de l’implant. L’emballage nasal postopératoire est nécessaire.,964e4d3″> Limitations

visibilité relativement limitée de l’orbite postérieure ne peut pas être utilisé en cas de défaut important Complications malposition du couvercle

• sinusite maxillaire (due à une altération du drainage des sinus)
• paresthésie (résoudre 2-8 semaines après)
• déplacement par inadvertance du fragment osseux vers la cavité orbitale

avantages léger avantage en ce qui concerne le temps d’opération, la durée du séjour à L’hôpital et le coût.,

• peut être utilisé dans les réparations précoces
• moins de rétraction du globe

Complications

La réparation de la Fracture peut potentiellement provoquer une baisse de la vision ou même la cécité si le nerf optique est blessé pendant. Une diplopie persistante ou aggravée, des complications liées à l’implant telles qu’une infection ou une migration de l’implant, l’absorption d’une greffe osseuse peuvent survenir après l’opération., La malposition de la paupière telle que l’ectropion cicatriciel est une complication connue de l’incision sous-ciliaire et serait moins fréquente dans l’approche transconjonctivale. Cependant, certains suggèrent qu’une dissection minutieuse des tissus peut rendre un taux similaire d’ectropion entre les 2 méthodes. Même en cas de réparation, l’atrophie de la graisse orbitale peut entraîner une énophtalmie

ressources supplémentaires

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