US Pharm. 2012; 37(12):HS1-HS8.
résumé: en tant qu’experts en médicaments, les pharmaciens sont appelés à fournir des conseils appropriés pour le traitement de la péritonite aiguë bactérienne en milieu hospitalier. Bactérien aiguëLa péritonite est associée à un risque élevé de mortalité. Immédiateintervention est nécessaire, car le retard peut permettre à la maladie une fois localiséeprocessus d’endommager d’autres organes dans tout le corps. L’identification et le traitement appropriés de la péritonite bactérienne aiguë sont des clés pour de meilleurs résultats., En plus de l’intervention chirurgicale, pharmacologiquele traitement est également nécessaire. Le traitement ou la prévention de l’hypovolémieassocié à la péritonite peut être effectué selon les recommandations des lignes directrices de la campagne de septicémie survivante. Enfin, puisque l’antibiothérapie est la troisième pierre angulaire du traitement, il est important de considérer la sélection, le dosage et la durée appropriés des antibiotiques.
la péritonite est une inflammation aiguë du péritoneallining due à une infection bactérienne ainsi qu’à d’autres causes telles que les produits chimiques, l’irradiation et les blessures à corps étranger.,1 L’insulte de la muqueuse péritonéale par l’un de ces agents peut entraîner une réponse inflammatoire, appelée péritonite aiguë.1 LE TABLEAU 1 présente l’étiologie pathogène commune de la péritonite bactérienne aiguë.
Les taux de mortalité associés à la péritonite étaient d’environ 90% Au début des années 1900. ces taux sont depuis descendus à environ 30% avec l’utilisation de traitements médicamenteux et de soins de soutien appropriés.2
aperçu de la maladie
La classification de la péritonite bactérienne est basée sur la source de la bactérie infectieuse.,2 péritonite primaire ou spontanéese réfère à une étiologie extrapéritonéale, dans laquelle la bactérie infectieuseentrer la cavité péritonéale à travers le système circulatoire ou lymphatiquesystème.1,2 dans ces cas, le patient présente généralement une comorbidité sous-jacente qui peut entraîner une migration bactérienne dans le péritoine.1de telles comorbidités peuvent inclure une ascite et des cathéters péritonéaux à demeure. On estime que la péritonite primaire survient chez 10% à30 % des patients atteints de cirrhose alcoolique.,1 de plus, les patients sous dialyse péritonéale ambulatoire chronique (DPA) ont, en moyenne, une incidence de péritonite tous les 33 mois.1
la péritonite secondaire, l’étiologie la plus courante, est le résultat de bactéries infectieuses provenant d’une source dans le péritoine.1en tenant compte de la pléthore de microflore existant dans l’abdominalorganes, la migration de la bactérie de l’un des organes dans lepéritoine sterile peut entraîner une réponse inflammatoire, entraînant une péritonite insecondaire. La Dispersion des bactéries de leurs organes hôtes peutrésultat de la ponction due à un traumatisme, une chirurgie ou une perforation.,1 une ulcération, une ischémie ou une obstruction peuvent provoquer la perforation des organes abdominaux.1 enfin, péritonite tertiaireest une péritonite persistante ou récurrente qui réapparaît au moins 48 heuresaprès la résolution apparente d’une péritonite primaire ou secondaire.2 Les données sur l’incidence de la péritonite secondaire et tertiaire sont limitées.1 La Classification de la péritonite est utile dans la pratique clinique car elle peut aider à faciliter un diagnostic et un traitement appropriés.,
présentation clinique et Diagnostic
l’introduction bactérienne dans le péritoine entraîne une réponse immunitaire humorale et cellulaire immédiate.1cette réponse déclenche un processus inflammatoire, ce qui entraîne des mouvements fluides dans la cavité péritonéale. Cette accumulation de liquide, avecla diminution de la motilité intestinale conduit souvent à une distension abdominale.De plus, le déplacement de liquide dans l’abdomen, connu sous le nom de troisième espacement,peut entraîner une diminution du volume sanguin, entraînant une hypovolémie dans des cas graves., La fièvre, les vomissements et la diarrhée peuvent également accompagner la péritonite,aggravant les déséquilibres hydriques et augmentant le risque d’hypovolémie.Une hypovolémie non traitée peut entraîner une diminution du débit cardiaque et, en fin de compte,un choc hypovolémique.1
en plus des changements de liquide, des substances étrangères telles queles selles et le mucus présents dans la cavité abdominale peuvent aggraver la péritonite en affaiblissant les mécanismes immunitaires tels que la phagocytose bactérienne.1l’absorption bactérienne et endotoxique dans la circulation sanguine est facilitée par un péritoine enflammé et peut entraîner une septicémie., La mort peut résulter des effets négatifs sur les systèmes d’organes de complications graves telles que la septicémie. De plus, d’autres complications graves, telles que l’hypoalbuminémie causée par la perte de protéines ainsi que des complications pulmonaires telles que la pneumonie résultant de l’inhibition diaphragmatique due à l’attelle, peuvent aggraver le pronostic. Avec l’immunité de l’hôte etl’adéquation du traitement, la quantité et la virulence des organismes infectants et la présence de substances étrangères dans la cavité abdominale ont un impact important sur le résultat de la péritonite.,1
la présentation clinique non spécifique de la péritonite primaire varie considérablement de la présentation visible de la péritonite secondaire.1 contrairement à la péritonite secondaire, la péritonite primairela péritonite peut se développer sur plusieurs semaines sans aucun signe d’acutedistress. Bien que le patient puisse se plaindre d’une sensibilité abdominale, de nausées, de vomissements ou de diarrhée, la péritonite primaire est généralement suspectée en premier lieu lorsque le dialysat apparaît trouble chez les patients sous dialyse péritonéale ou lorsque l’encéphalopathie s’aggrave chez les patients atteints de cirrhose., Les résultats de laboratoire à la suite d’une suspicion de péritonite primaire peuvent montrer une légère élévation du nombre de globules blancs (CBM) et une culture positive du dialysat péritonéal ou du liquide ascétique.1
en revanche, les patients atteints de péritonite secondaire présentent souvent un abdomen en forme de planche, une distension abdominale, de faibles bruits intestinaux qui diminuent avec le temps et des douleurs abdominales atroces qui conduisent à une garde involontaire, avec des mouvements infimes tels que la respiration ou le basculement du lit provoquant une douleur intense., Comme mentionné précédemment, une hypovolémie peut survenir en l’absence de traitement, ce qui peut ultimementrésultat d’hypotension et de choc. Les autres signes et symptômes incluent l’essoufflement, la tachycardie, les nausées et les vomissements, la diminution du débit urinaire et la température élevée.1 dans la péritonite secondaire, les tests de laboratoire peuvent montrer une leucocytose, avec des neutrophiles prédominants et des bandes élevées.1
traitement de la péritonite
les résultats souhaités dans la péritonite comprennent la résolution de l’étiologie sous-jacente et le drainage des abcès.,1Les objectifs secondaires du traitement comprennent l’élimination de l’infection etla protection contre les effets indésirables des médicaments ainsi que les dommages aux organes terminaux,y compris ceux des poumons, du foie, du cœur et des reins.1Les éléments d’intervention appropriée comprennent la réanimation par fluide, la procédure de contrôle de la source (chirurgie) et la thérapie antimicrobienne empirique.3la plupart des cas de péritonite primaire nécessitent l’utilisation d’antimicrobiens.agents comme pilier de la thérapie, et les procédures de drainage ne sont généralement pas nécessaires.1
la péritonite secondaire nécessite un traitement chirurgical, appelé contrôle à la source, pour corriger la pathologie sous-jacente.,1 Sourcecontrol a l’intention de corriger les troubles anatomiques, d’éliminer les infections infectieuses et de contrôler les facteurs favorisant une infection continue.4les facteurs spécifiques susceptibles d’empêcher un contrôle efficace de la source incluent un délai de plus de 24 heures avant la procédure; un score APACHE (AcutePhysiology and Chronic Health Evaluation) d’au moins 15 ans;âge >70 ans; présence de comorbidité; faible taux d’albumine; état nutritionnel médiocre; péritonite diffuse; et présence de malignité.,3 L’échec du contrôle de la source est indiqué par une infection récurrente au site, une défaillance anastomotique ou la formation de fistules.3 le drainage percutané, guidé par l’image, est préféré au drainage chirurgical, surtout lorsque l’infection est bien localisée.1,3
L’hypovolémie dans le cadre de la péritonite peut conduire àl’échec de l’organisme. Par conséquent, indépendamment de la présence d’un choc septique,une réanimation fluide rapide est justifiée chez tous les patients atteints de péritonitiesafin de favoriser la stabilité physiologique.,3 une amélioration plus agressiverestoration du volume intravasculaire devrait être fournie aux personnes atteintes de choc septique et de défaillance des organes de la manière décrite dans les lignes directrices de la campagne SurvivingSepsis pour la gestion du choc septique.3 les mises à jour de 2012 des directives sur la septicémie survivante indiqueront que le défi initial devrait être d’au moins 1 L de cristalloïde et d’un minimum de 30 mL/kg dans les 4 à 6 premières heures. Les fluidbolus incrémentaux peuvent suivre tant que les signes vitaux du patient continuent à montreramélioration.,5 la noradrénaline est le vasopresseur préféré, et la thérapie inotrope de dobutamine peut être ajoutée dessus aux patients withcardiac dysfonctionnement.5 perfusion d’hydrocortisone Continuela dose de 200 mg / 24 heures est recommandée pour les personnes atteintes de choc septique vasopresseur-réfractaire. La fièvre, la tachypnée, la nausée et l’excitation et la réduction de l’apport hydrique peuvent entraîner une déshydratation chez les patientsavec une péritonite.3
un traitement antibiotique empirique doit être instauré en cas de suspicion de péritonite.,3Les directives pratiques de L’Infectious Diseases Society of America (IDSA) recommandent que le traitement antimicrobien empirique soit initié dans la première heure de la reconnaissance de la péritonite chez les patients présentant une fonction hémodynamique ou organique réduite; sinon, le traitement devrait être initié dans les 8 heures suivant la présentation.3 Bien qu’il existe une valeur limitée aux hémocultures dans le traitement de la péritonite acquise par la communauté, Les taches de Gram pour détecter la présence de levure coccior à gram positif sont justifiées chez les personnes à haut risque ainsi que chez celles atteintes de péritonite acquise par les soins de santé.,3 L’antibiothérapie peut être altérée en fonction des résultats de la culture et des données de sensibilité. Dans un premier temps,cependant, la sélection empirique des antibiotiques IV devrait cibler les organismes probables présents au site d’où provient la péritonite, comme le montre le tableau 2.1
Il existe des différences entre les infections associées aux soins de santé et les infections associées à la communauté (tableau 3).,3,6 Aminoglycosides sont parmi les agents recommandés pour l’usage dans le traitement empirique antimicrobien pour les infections complicatedintra–abdominales associées aux soins de santé, particulièrement celles provoquées par les organismes d’Enterobacteriaceae qui produisent les-spectrumbeta-lactamases prolongées (ESBL).3 la vancomycine est recommandée dans la même situation lorsque le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) est l’organisme responsable de l’infection associée aux soins de santé.3l’identification de l’infection en termes de site anatomique ainsi que l’assetting (c.-à-d.,, hôpital ou communauté) aide à guider la sélection du plusun traitement antibiotique empirique raisonnable.
le tableau 4 présente les schémas antibiotiques empiriques recommandés pour les patients atteints de péritonite dont les fonctions rénales et hépatiques3,6 sont normales ou dont la clairance de la créatinine est comprise entre 70 et 100 mg/dL.7 Compte tenu de la résistance croissante D’Escherichia coli aux quinolones, ces médicaments ne devraient être utilisés que dans un hôpital dont l’enquête indique une sensibilité de >à 90% d’E coli aux quinolones.,3 l’utilisation fréquente de l’ertapénème est également préoccupante, ce qui entraîne l’émergence d’entérobactéries résistantes aux carbapénèmes et D’espèces de Pseudomonas et D’Acinetobacter.3 L’ampicilline-sulbactam doit être évitée lors du ciblage D’E coli, compte tenu de la prévalence de la résistance au médicament.,3,8 Lorsqu’une infection associée aux soins de santé est préoccupante, il y a un risque plus élevé d’infection due au Candida et à L’Entérococcussespèces, le Fluconazole est justifié chez les patients qui ont une tumeur maligne,une greffe, une maladie inflammatoire, une infection intra–abdominale récurrente,un ulcère gastrique sous suppression acide ou qui sont sous traitement immunosuppresseur pour néoplasme.3 L’ampicilline ou la vancomycine peuvent être ajoutées à la thérapie empirique pour cibler les entérocoques chez les personnes atteintes d’une infection associée aux soins de santé, en particulier lorsqu’il s’agit d’une infection postopératoire.,3 les Patients connus pour être colonisés par le SARM et ceux atteints de péritonite associée aux soins de santé doivent être traités avec un antimicrobien couvrant le SARM, tel que la vancomycine.3
Il y a des antimicrobiens spécifiques considérations posologiques pour les patients qui sont gravement malades et/ou d’obésité.9 en raison d’altérations physiologiques chez ces patients, certains facteurs pharmacocinétiques peuvent être modifiés, tels que le volume apparent de distribution et/ou la clairance.,3 en outre, si la dose dépend de la fonction rénale, la clairance de la créatinine peut devoir être mesurée directement en raison de la difficulté d’estimation attribuable au poids corporel supérieur à la moyenne.3 les patients gravement malades peuvent égalementexpérience des altérations de certains paramètres pharmacocinétiques. Par exemple, les patients dans les premiers stades de la septicémie peuvent éprouver un État hypermétabolique et des changements de liquide qui peuvent provoquer une augmentation du volume de distribution et de clairance.3 de tels changements peuvent entraîner une diminution des concentrations sériques d’antimicrobiens tels que les bêta-lactamines.,3sur une note similaire, des concentrations sériques réduites d’antimicrobiens tels que les céphalosporines et les carbapénèmes ont été observées chez les patients obèses.3 en raison de ces modifications pharmacocinétiques, des ajustements tels que des doses élevées et/ou une administration plus fréquente peuvent être nécessaires dans ces sous-groupes de patients.3 dans les cas où la vancomycine est un agent approprié pour les patients gravement malades et/ou obèses, le poids corporel total doit être utilisé dans le calcul de la posologie initiale.3 de plus, la concentration sérique de vancomycine doit être surveillée chez ces patients afin de fournir une posologie individualisée.,3,10
le dosage intrapéritonéal est préféré au dosage IV pour les patients sous dialyse péritonéale pour fournir des niveaux locaux plus élevés d’antibiotiques. La thérapie empirique devrait couvrir à la fois les organismes gram-positifs etgram-négatifs connus pour causer une péritonite. Intraperitonealantibiotics peut être donné par le dosage continu ou intermittentdosing. Les schémas posologiques doivent prendre en compte la fonction rénale résiduelle, définie comme > débit urinaire de 100 mL/jour, dans lequel casles doses recommandées doivent être augmentées empiriquement de 25%.,11l’échange de puits-temps doit durer au moins 6 heures si vous utilisez intermittentdosing. La durée recommandée du traitement est de 2 semaines, ou 3 semaines pourcas plus graves. Le traitement dépend de la réponse clinique, quidevrait être vu dans les 72 heures suivant le début du traitement antibiotique.On pense que les Patients présentant un effluent trouble après 4 à 5 jours de traitement antibiotique approprié présentent une péritonite réfractaire et doivent retirer leur cathéter.11
l’insuffisance rénale aiguë est le facteur prédictif le plus important du décès chez les patients atteints de péritonite bactérienne spontanée (PBS).,La 12ALBUMINE a été utilisée dans le SBP pour provoquer une dilatation du volume plasmatique afin de diminuer l’incidence de l’insuffisance rénale chez les patients atteints de cirrhose sous paracentèse à grand volume.13 une étude évaluantl’utilisation de l’albumine IV en plus du traitement antimicrobien versusun traitement antimicrobien seul chez les patients atteints de cirrhose et de SBP a abouti à une diminution de l’incidence de l’insuffisance rénale et à une diminution de la mortalité.,13il a été constaté que les patients traités étaient les plus susceptibles de bénéficier de l’albumine s’ils avaient des taux sériques de bilirubine >4 mg/dL, de sérumcréatinine >1 mg/dL et une concentration d’azote uréique (BUN) dans le sang>30 mg/dL.13 une deuxième étude a confirmé les résultats précédemment rapportés et a utilisé la même dose de 1,5 g/kg administrée le premier jour et de 1 g/kg administrée le troisième jour.,14présemment, il n’y a pas assez de données pour soutenir l’utilisation de patients hospitalisés à l’albumine avec une SBP compliquée, ou avec une bilirubine sérique <4 mg/dL et une créatinine de <1 mg/dL. L’Association Européenne pour l’étude du foie déclare que des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l’efficacité de l’albumine et d’autres Extenseurs de volume dans la gestion de la SBP.15
le traitement antimicrobien doit être limité à 4 à 7 jours.3 Si les signes et les symptômes de la péritonite ont disparu à ce stade, les antibiotiques ne sont plus recommandés.,3SI le patient se rétablit en ce moment,peut tolérer un régime oral et ne démontre pas de résistance, un traitement par étapes avec des antibiotiques oraux est justifié.3 antibiotiques recommandés dans cettele traitement comprend la moxifloxacine, une combinaison de métronidazole avec soitherlévofloxacine ou une céphalosporine orale, ou l’amoxicilline-clavulanate.Ces agents oraux peuvent également être employés pour ceux qui sont traités dans le cadre de theoutpatient mais ont été initiés sur le traitement IV de patient hospitalisé.,3
l’échec du traitement après 4 à 7 jours de traitement doit être examiné au moyen de techniques d’imagerie appropriées telles que la tomodensitométrie ou l’échographie.3 un traitement antimicrobien efficace contre les organismes initiaux doit être poursuivi et les sources extra-abdominales d’infection doivent être exclues chez les patients qui ne répondent pas au traitement.Les cultures aérobies et anaérobies sont recommandées pour les patients avecinfection restante après le traitement initial.3
certaines populations de patients doivent être considérées pour la prophylaxie de la péritonite bactérienne., La péritonite bactérienne primaire peutêtre évité en utilisant des antibiotiques s’il existe un facteur de risque connu. Par exemple, une dose intraveineuse unique de vancomycine 1 g administrée au moment de la mise en place du cathéter chez les patients subissant une dialyse péritonéale peut aider à prévenir la péritonite bactérienne.11 une alternative à la vancomycine est une dose unique de céfazoline 1 G IV.11La péritonite bactérienne secondaire la prophylaxie doit être considérée comme hospitalisée avec une cirrhose qui est admise pour une hémorragie gastro-intestinale supérieure.,12dans le passé, la norfloxacine 400 mg par jour avait été le médicament de choix dans le cadre de l’hémorragie gastro-intestinale supérieure; cependant, d’autres antimicrobiens ont depuis été envisagés en raison de changements épidémiologiques des infections bactériennes dans la cirrhose.12 Ceftriaxone 1 g IV s’est avéré être une alternative efficace.16
Conclusion
la péritonite, une inflammation aiguë du péritoine, peutse produire en raison d’agents pathogènes ou d’autres causes telles que l’exposition chimique.La présentation clinique de la péritonite primaire est souvent non spécifique etpeut manquer de signes et de symptômes initiaux., Inversement, péritonite secondaireprésente souvent des symptômes importants, y compris une douleur intense. Une péritonite non traitée peut entraîner une septicémie et des lésions de l’organe terminal; par conséquent,un traitement rapide de la péritonite bactérienne doit être guidé par une étiologie spécifique et des comorbidités.
les antimicrobiens courants de choix pour la péritonite acquise par la communauté comprennent les céphalosporines et les fluoroquinolones. La péritonite acquise par les soins de santé peut nécessiter un traitement avec des antimicrobiens à large spectre tels que les carbapénèmes., Les caractéristiques du Patient doivent être prises en compte dans les décisions posologiques, et certains sous-groupes de patients tels que les patients gravement malades et/ou obèses peuvent nécessiter un ajustement posologique en raison de variations des paramètres pharmacocinétiques. En cas de non-réponse àtraitement médical, les sources d’infection à l’extérieur de l’abdomen devraient êtreconsidéré. Dans tous les cas de péritonite, les soins de soutien doivent êtreadministré comme indiqué afin de minimiser les complications.
1. Dipiro JT, Howdieshell TR. Infections Intraabdominales. Dans: Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC,et al, éd. Pharmacothérapie: Une Approche Physiopathologique. 8e ed., Il est le fils de John McGraw-Hill et de John McGraw-Hill.
2. Ordonez CA, Carlos J. prise en charge de la péritonite chez le patient gravement malade. Surg Clin North Am. 2006;86:1323-1349.
3. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et coll. Diagnostic et gestion de l’infection intra-abdominale compliquée chez les adultes et les enfants: directives de la Surgical Infection Society et de la société des maladies infectieuses D’Amérique. Clin Infect Dis. 2010;50:133-164.
4. Marshall JC, Maier RV, Jimenez M, Dellinger EP. Sourcecontrol dans la gestion de la septicémie sévère et du choc septique: un examen basé sur la preuve. Crit Care Med., 2004; 32 (supplément): S513-S526.
5. Friswell A. Surviving Sepsis Campaign prévisualise les lignes directrices mises à jour pour 2012. Pulmonaire Rév. 2012; 17: 1,5. www.pulmonaryreviews.com/Article.aspx?ArticleId=sC3JHu + 0hSA=. consulté le 7 septembre 2012.
6. Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, et coll. Infections invasives à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline aux États-Unis. JAMA. 2007;208:1763-1771.
7. Rybak MJ, Lomaestro BM, Rotschafer JC, et coll.,La vancomycine directives thérapeutiques: un résumé de consensusrecommendations de la Société de Maladies Infectieuses de l’Amérique, theAmerican Society of Health-System Pharmacists, et la Société ofInfectious Maladies des Pharmaciens. Clin Infect Dis. 2009;49:325-327.
8. Scheetz MH, blessé KM, NOSKIN GA, Oliphant CM. Application de la pharmacodynamique antimicrobienne aux agents pathogènes gram-négatifs résistants. Am J Santé Syst Pharm. 2006;63:1346-1360.
9. Murphy JE, Gillespie DE, Bateman CV. La prévisibilité ofvancomycin concentrations résiduelles à l’aide de sept approches pour estimatingpharmacokinetic paramètres., Am J Santé Syst Pharm. 2006;63:2365-2370.
10. Owens RC Jr, Shorr AF. Dosage rationnel des agents antimicrobiens: stratégies pharmacocinétiques et pharmacodynamiques. Am J Santé Syst Pharm. 2009; 66 (Supplément 4): S23-S30.
11. Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, et al. Recommandations sur les infections liées à la dialyse péritonéale: mise à jour de 2005. Perit Dial Int. 2005;25:107-131.
12. Alaniz C, Regal RE. Péritonite bactérienne spontanée: examen des options de traitement. P. T. 2009; 34:204-210.
13. Tri P, Navasa M, Arroyo V, et coll., Effet del’albumine intraveineuse sur l’insuffisance rénale et la mortalité chez les patients atteints de cirrhose et de péritonite bactérienne spontanée. N Engl J Med. 1999;341:403-409.
14. Sigal SH, Stanca CM, Fernandez J, et coll. Utilisation restreinte de l’albumine pour la péritonite bactérienne spontanée. Intestin. 2007;56:597-599.
15. EASL lignes directrices de pratique clinique sur la gestion ofascites, péritonite bactérienne spontanée, et un syndrome hépatorénal incirrhosis. J Hépatol. 2010;53:397-417.
16. Fernandez J, Ruiz del Arbol L, Gomez C, et coll.,Norfloxacin vs ceftriaxone in the prophylaxis of infections in patientswith advanced cirrhosis and hemorrhage. Gastroenterology. 2006;131:1049-1056.