Discussion
Les Patients vus à l’urgence sont divisés en hémorragies cérébrales traumatiques et non traumatiques (spontanées). Cette dernière catégorie comprend les alertes d’AVC. La plupart des patients présentant une hémorragie cérébrale due à des étiologies traumatiques ne subissent pas la même évaluation d’imagerie approfondie que les patients présentant une hémorragie spontanée., Il y a, en outre, moins de préoccupation dans les cas traumatiques qu’il y aura une hémorragie retardée, secondaire ou ultérieure d’un problème sous-jacent et/ou non reconnu. Initialement, cette femme n’a pas donné d’antécédents typiques pour un traumatisme cérébral, ce qui aurait conduit à une évaluation moins exhaustive. Après une recherche approfondie d’une cause sous-jacente de son hémorragie, des antécédents supplémentaires ont révélé le traitement par activateur, mais une recherche documentaire n’a fourni Aucun aperçu des rapports de complications hémorragiques résultant des traitements par activateur.,
bien qu’une discussion complète de l’historique des activateurs dépasse la portée ou l’intention de cet article, un bref examen sera probablement utile au lecteur, dont beaucoup peuvent avoir peu ou pas de familiarité avec cette forme assez courante de traitement chiropratique.
l’ère chiropratique formelle remonte au Dr Daniel David Palmer en 1895 avec l’ouverture de la Palmer School of Chiropractic (toujours existante et active aujourd’hui, plus de 100 ans et de nombreux défis scientifiques plus tard). Cela a été suivi par le Dr Willard Carver qui a ouvert une école concurrente., Carver croyait que d’autres traitements étaient nécessaires au-delà de la simple manipulation de la colonne vertébrale. Les adeptes de Palmer sont des chiropraticiens « droits ». Les adeptes de Carver sont des chiropraticiens « mixtes ».12
jusqu’à L’époque du Dr Arlan Fuhr en 1967, il existait deux formes principales de techniques de la colonne vertébrale chiropratique. La première et la plus connue est la manipulation chiropratique ou hvla (rapides, courtes {faible Amplitude} poussées). Cela produit la « fissure » classique associée aux manœuvres chiropratiques dans l’esprit de nombreux profanes., L’autre est la mobilisation de la colonne vertébrale, une application plus douce de la force (faible vitesse, amplitude élevée). Fuhr, en concevant le premier instrument activateur dans le Minnesota rural en association avec le Dr Warren C. Lee en 1967, a ajouté une méthode supplémentaire pour effectuer la manipulation.,1 Depuis lors, il a connu divers raffinements et évolutions depuis son premier brevet en 1978 en tant Qu’instrument de réglage de L’activateur (fabriqué par Union Broach dans le New Jersey), activateur II en 1994, L’activateur signature, L’activateur à air (un instrument à gaz comprimé), L’impulsion des Innovations Neuromécaniques, un instrument électromécanique) L’activateur,134 outre l’instrument lui-même (un instrument de réglage mécanique), une méthode d’évaluation distincte et tout aussi controversée a été mise au point dans laquelle l’emplacement ou le segment rachidien auquel l’instrument activateur est appliqué est déterminé par l’utilisation de mesures d’inégalité de longueur de jambe fonctionnelle effectuées avec le patient couché.1 avec l’ajout de l’activateur (instrument et méthode), il y a maintenant essentiellement trois sortes de traitement chiropratique fournis. L’activateur appartient à la catégorie des dispositifs de réglage mécanique.,45
l’instrument activateur lui-même est un petit instrument portatif à ressort, qui délivre une impulsion à la colonne vertébrale. Idéalement, la tension du ressort de l’activateur est censée être chargée à une amplitude proportionnelle à la taille et à la densité de l’OS qu’elle est destinée à ajuster.6 considéré comme un stimulus haute vitesse (énergie) faible amplitude (lumière/faible force) dans la catégorie d’une manipulation, de nombreux articles ont été consacrés à la physique du dispositif. En général, il dégage ∼0.3 Joules d’énergie cinétique dans une impulsion de 3 millisecondes.,4 ce qui est beaucoup moins disponible et moins étudié sont les complications graves du traitement par activateur. Ceci est souligné si l’on considère l’adoption généralisée de ces techniques et la fréquence estimée de leur utilisation dans la population de patients qui visitent et traitent avec des chiropraticiens. Rappelons que la méthode activateur a été offerte pour la première fois en tant que cours au choix au Logan College en 1980, puis ajoutée au programme de base du Parker College en 19851.la brochure D’offre de cours de l’automne 2014 sur les méthodes activatrices énumère 12 grandes villes américaines et canadiennes où l’enseignement est offert.,7 Il a été diversement estimé que 69,9% des chiropraticiens utilisent la technique de l’activateur et que 23,9% des patients l’ont reçue. Quarante-cinq mille chiropraticiens dans le monde utilisent une forme ou une technique d’activateur.6 en 1998, L’AMA estimait que 11% de la population américaine avait consulté un chiropraticien l’année précédente. Avec une population américaine estimée à 288 millions, soit 31,6 millions de personnes. Si seulement 23,9% de ce nombre reçoit un traitement activateur quelconque, cela représente encore quelque 6,9 millions de patients.,
l’efficacité du traitement par activateur dépasse également la portée de cet article, sauf pour dire qu’il a été et reste à la fois controversé et controversé.2389 exactitude Scientifique a toujours été difficile à atteindre dans le domaine de la chiropratique « science” et « résultats. »À cet égard, le Dr Fuhr a créé L’Institut national de recherche chiropratique, ce qui a conduit à une subvention des NIH de 1985 pour la recherche chiropratique afin d’étudier la sécurité et l’efficacité de l’activateur. Les résultats de cette étude (un essai contrôlé randomisé) ont été présentés à Orlando, en Floride, en mars 2014., Ici, le traitement par activateur a été pire que la Manipulation manuelle (tout comme « les soins médicaux habituels. ») 1101112 Wood a trouvé que L’activateur II et la manipulation manuelle étaient tout aussi efficaces dans la colonne cervicale.13
des préoccupations en matière de sécurité ont toujours existé, en particulier dans la communauté médicale, en ce qui concerne les soins chiropratiques. Dans L’essai randomisé arrêté rapporté par Gemmeli et Miller, les événements indésirables semblent être distingués des complications graves., Les effets indésirables sont des effets secondaires transitoires, tous Auto-limités et de courte durée (1-3 jours) et tous caractérisés comme légers, sous la forme de: augmentation de la douleur au cou; douleur irradiante; faiblesse du bras; engourdissement du bras; maux de tête; fatigue; vertiges; contractions musculaires. Sur les 47 patients inscrits (16 activateurs, 16 manipulations, 15 mobilisations), le groupe activateur a présenté plus de ces effets indésirables que l’un ou l’autre des autres groupes (21, 14 et 8, respectivement).14 les préoccupations récurrentes et primordiales concernent les accidents vasculaires cérébraux associés à la manipulation manuelle du rachis cervical ou le résultat de celle-ci.,1516171819202122 ce sont des complications graves. Compte tenu des avertissements, il s’avère que l’AVC secondaire à la manipulation cervicale chiropratique est extrêmement rare. NYU Langone Medical Center cite près de 200 complications graves signalées, AVC parmi eux, associés à la manipulation du cou. Tentant de mettre cette complication en perspective, l’article poursuit en estimant 1 complication pour 1 million de séances de traitement individuelles. Avec une manipulation cervicale impliquant un traitement, le taux d’AVC est de 1 Sur 100 000. Le taux de décès est d’un sur 400 000., Le taux de mortalité des AINS chez les personnes qui les utilisent pour l’arthrite est de 4 sur 10 000. Cela rend la manipulation chiropratique du cou 100 à 400 fois plus sûre que l’utilisation régulière D’AINS.23 encore plus rares, selon de nombreuses publications, sont les complications liées au traitement par activateur. Un article récent dans « The Chiropractic Report » de mai 2014 Note l’utilisation de l’activateur en particulier chez les enfants, les patients atteints de fragilité osseuse ostéoporotique et ceux qui craignent la manipulation en raison de son efficacité et de sa sécurité.1 D’autres auteurs mentionnent les enfants en ce qui concerne la sécurité des activateurs.,2425 Thiel et ses collègues en 2007 ont signalé une manipulation du cou chez 19 722 patients, comprenant 28 807 consultations de traitement et 50 276 manipulations du rachis cervical. Dans ce groupe d’étude, aucun événement indésirable grave n’a été signalé. Il y avait quelques effets secondaires mineurs.22 Nykoliation et Mierau ont rapporté des détails sur trois cas d’effets indésirables potentiellement associés à l’utilisation de dispositifs de réglage mécanique. Deux des trois cas ont été résumés à partir de fautes professionnelles médicales résultant des soins. Un seul des trois a subi un accident vasculaire cérébral., Les deux autres n’avaient rien à voir avec les problèmes cérébraux ou vasculaires. Fuhr (inventeur de l’activateur), commentant cet article, note que « l’attribution causale des dommages causés par les ajustements AAI n’a pas pu être faite dans ces rapports.” « ….des examens récents suggèrent que les CVIs et les CVAs sont rares, aléatoires et imprévisibles, et peut-être indépendants du traitement. »En 1995, Carey a fait état de 13 accidents vasculaires cérébraux au Canada entre 1986 et 1990, dont 12 ont donné lieu à des allégations de faute professionnelle, alléguant que l’AVC était le résultat d’un traitement chiropratique. Aucun ne mentionne l’activateur., Carey a affirmé que le taux d’incidence précis pour CVAs dans la pratique chiropratique est d’environ un événement dans tous les 3-3.8 millions de manipulations.20
pratiquement, chaque article dans lequel la fréquence des événements indésirables graves est discutée couvre l’exactitude et la fiabilité des données et de la conclusion. Ceci est souligné par le fait que Haldeman a analysé 64 cas d’accident vasculaire cérébral après manipulation de la colonne vertébrale., Bien qu’il en ait fait état dans le Journal of Neurology en 2002, ce sont des CAs qui lui avaient été soumis au cours des 16 années précédentes pour examen médico-légal et, pendant ce temps, aucun d’entre eux n’avait été signalé dans la littérature médicale. De même pour Hansis, qui a publié en 2004 dans la littérature orthopédique sur 57 patients qui avaient été référés à un conseil médical allemand au cours d’une période de 28 ans, mais aucun rapporté dans la littérature. Dans l’ensemble, la sous-déclaration semble assez préoccupante.,26
L’étude la plus exhaustive sur l’innocuité et les effets indésirables et faisant référence à plusieurs autres articles a été réalisée par Sutcliffe et coll.24 Ils ont résumé et analysé sept revues systématiques, quatre études de cohortes rétrospectives/prospectives, une série de cas et deux enquêtes transversales. Cependant, il n’y a aucune mention spécifique du traitement activateur nulle part dans cet article ou Analyse. La seule hémorragie intracrânienne mentionnée est une hémorragie sous-arachnoïdienne accidentelle associée à des lésions de l’artère vertébrale avec anévrisme associé, dissection, infarctus ischémique., Dans la majorité de ces cas (environ 60%), le saignement est dans l’espace sous-arachnoïdien. Chez le patient signalé ici, les quatre vaisseaux extracrâniens ont été imagés, tous étaient normaux et il n’y avait aucune preuve d’infarctus sous-jacent. La dissection de l’artère vertébrale et l’accident vasculaire cérébral vertébro-basilaire sont eux-mêmes des événements rares dont le lien causal avec les ajustements chiropratiques a été remis en question mais pas définitivement établi. Un petit nombre de cas ont été signalés d’hémorragie/hématome épidural rachidien lié à des traitements chiropratiques.16 ceux-ci sont résumés par Huang et ses collègues en 2015., Une analyse minutieuse de toutes les études d’imagerie effectuées dans ce cas, bien qu’initialement interprétées comme une hémorragie épidurale, a finalement été déterminée comme étant un déplacement focal du sang sous-arachnoïdien, mais n’impliquant pas le parenchyme du lobe occipital antérieur lointain, et compatible avec l’évolution temporelle de sa maladie et l’application du stimulus activateur.
La causalité est une préoccupation majeure ici. Il est extrêmement difficile de prouver une causalité spécifique dans les systèmes médicaux et biologiques dans les meilleures circonstances. Il est souvent déduit par un raisonnement épidémiologique ou des preuves.,2728 bien qu’il existe d’autres causes potentielles de l’hémorragie qui se sont produites dans ce cas, aucune n’est aussi ou plus probable que le stimulus activateur. À l’appui de l’activateur comme cause de l’hémorragie, les symptômes ont commencé presque immédiatement après le traitement par l’activateur (une relation temporelle), la zone à laquelle l’activateur a été appliqué est presque directement superficielle à la zone d’hémorragie (une relation spatiale), l’emplacement anatomique de cette hémorragie est statistiquement inhabituel pour toutes les conditions sous-jacentes et/ou, L’IRM confirme qu’il n’y a pas eu d’infarctus sous-jacent à la zone d’hémorragie. L’ARM n’a révélé aucune dissection ou lésion vasculaire présente. Les seuls mécanismes restants sont un traumatisme ou une lésion vasculaire cryptique qui s’est rompue, s’est oblitérée et a coïncidé avec le stimulus de l’activateur. Bien que le stimulus activateur ne soit pas à haute énergie, il a néanmoins été ciblé dans ce cas sur la jonction cervico-occipitale, une zone où le tissu neural est parmi les plus vulnérables et les moins protégés et les plus proches de la peau (par opposition au cervical inférieur ou à l’un des rachis thoracique ou lombaire)., Il existe de nombreux articles qui font référence à une blessure à la tête mineure ou triviale comme cause probable d’hémorragie intracrânienne.2930313233 la difficulté de lier la causalité à un événement de traitement chiropratique est soulignée par le fait qu’il n’y a même jamais eu de preuve réelle que la manipulation chiropratique est la cause de la dissection et/ou de l’occlusion de l’artère vertébrale. Malgré cela, la littérature reflète un accord ou un consensus relativement répandu concernant ce lien (Voir Fuhr4 cet article)., Dans ce cas, alors que le manque d’association (force) entre les traitements activateurs et les complications graves est exactement ce qui le rend déclarable et intéressant, c’est aussi la raison exacte pour laquelle la causalité ne peut être ni prouvée ni plus fortement corrélée. En l’absence de liens suggérés de ce type, toute complication latente ou même évidente de l’activateur n’atteindra jamais le niveau de conscience ou de connaissance.