Discussion
la sarcoïdose est l’une des maladies pulmonaires les plus importantes présentant principalement des ganglions lymphatiques médiastinaux élargis avec un schéma typique d’atteinte, qui comprend des zones paratrachéales droites et des zones hilaires bilatérales . Cependant, ce schéma d’implication n’est pas spécifique et peut être observé dans une grande variété de maladies telles que le lymphome de Hodgkin et la tuberculose ., D’autre part, le schéma atypique d’implication de la lymphadénopathie dans la sarcoïdose n’est pas rare, ce qui rend la différenciation de la sarcoïdose d’autres maladies médiastinales, en particulier le lymphome de Hodgkin, plus difficile . La biopsie est considérée comme l’étalon-or pour le diagnostic des ganglions lymphatiques médiastinaux malades, mais elle prend du temps et est invasive. Au fur et à mesure de l’évolution de L’imagerie par tomodensitométrie, des images reconstruites multiplanaires ou tridimensionnelles sont devenues disponibles. Ce fut un développement important pour la détection des ganglions lymphatiques élargis dans le médiastin .,
dans la sarcoïdose, la distribution de la lymphadénopathie thoracique, selon la carte des ganglions lymphatiques de L’American Thoracic Society, a été évaluée dans deux études . Les emplacements nodaux les plus fréquemment impliqués, par ordre décroissant de fréquence, étaient 4R (paratrachéal inférieur droit), 10R (Hilaire droit), 7 (sous-carinal), 5 (sous-aortique, c.-à-d. fenêtre aorto-pulmonique), ce qui concorde avec nos résultats. Cependant, dans notre étude, la prévalence de la lymphadénopathie dans différentes zones est généralement plus élevée que dans les études précédentes., Compte tenu de la méthode et des critères similaires, il n’est pas clair si la différence est due à la population de patients ou à un taux de détection plus élevé par des images TDM plus récentes et de plus haute résolution.
plusieurs rapports montrent que dans la sarcoïdose, la lymphadénopathie Hilaire est fréquemment associée à une hypertrophie des ganglions lymphatiques médiastinaux, comme le montrent les tomodensitogrammes, en particulier les ganglions paratrachéaux et sous-aortiques droits. Cependant, la lymphadénopathie médiastinale sans atteinte Hilaire est rare et est plus évocatrice de lymphome. Nos conclusions sont conformes à ces rapports.,
en concordance avec les études précédentes , nous avons constaté que la lymphadénopathie Hilaire unilatérale est observée dans moins de 8% des cas de sarcoïdose, mais n’est pas rare dans le lymphome de Hodgkin où elle est présente dans 37,8% des cas.
dans la sarcoïdose, la lymphadénopathie Hilaire unilatérale (si elle est présente) est environ deux fois plus fréquente du côté droit que du côté gauche, mais elle est égale des deux côtés dans le lymphome de Hodgkin. Ces résultats sont également conformes aux résultats d’études antérieures .
Suwatanapongched et coll., a constaté que la maladie Hilaire unilatérale ou lymphadénopathie médiastinale sans maladie Hilaire est rarement observée avec la sarcoïdose et est plus évocatrice de lymphome. Nos conclusions appuient ce rapport.
de plus, dans notre étude, une atteinte mammaire rétrocrurale et interne est observée exclusivement dans le lymphome de Hodgkin. Nunes et coll. a également constaté que, bien que parfois présent dans la sarcoïdose, l’élargissement des ganglions lymphatiques internes mammaires et péricardiques nécessite l’exclusion du lymphome. Entraver et coll., trouvé que les ganglions lymphatiques hypertrophiés dans des endroits inhabituels tels que axillaire, péridiaphragmatique et la région mammaire interne, étaient beaucoup plus fréquemment appréciés sur les images CT qu’on ne le croyait auparavant. Ils ont montré que lorsque la sarcoïdose présentait une lymphadénopathie périphérique et thoracique généralisée, le diagnostic différentiel du lymphome sur la base du scanner était un défi. (Figure 1).
Un homme de 23 ans atteint du lymphome de Hodgkin présentait une hypertrophie des ganglions lymphatiques (flèche noire) dans la zone mammaire interne., Ce schéma se révèle être fortement en faveur du lymphome de Hodgkin plutôt que de la sarcoïdose.
au meilleur de nos connaissances, il n’existe aucune étude publiée comparant la distribution de la lymphadénopathie dans le lymphome de Hodgkin et la sarcoïdose en utilisant la méthode de classification IASLC. Nous avons constaté que les zones 1 et 3 sont plus fréquemment impliquées dans le lymphome de Hodgkin et que la zone 10 est plus fréquemment impliquée dans la sarcoïdose et ces différences sont significatives.
Il a été constaté que dans aucun de nos cas de sarcoïdose, les ganglions lymphatiques n’étaient comprimés, ce qui est confirmé par plusieurs études antérieures ., Néanmoins, une compression extrinsèque par des ganglions lymphatiques hypertrophiés dans la sarcoïdose thoracique est rapportée dans d’autres études .
en revanche, les ganglions lymphatiques du lymphome de Hodgkin montrent un effet de pression sur les structures adjacentes dans plus de la moitié des cas dans notre étude et cela peut être proposé comme critère utile, non caractéristique bien sûr, pour différencier le lymphome de la sarcoïdose (Figure 2).,
la tomodensitométrie axiale chez une femme de 21 ans atteinte d’un lymphome de Hodgkin montre une hypertrophie des ganglions lymphatiques (longue flèche blanche) comprimant l’artère pulmonaire droite (longue flèche noire), Le SVC et la veine pulmonaire droite (petite flèche noire). Cet effet de compression n’est pas observé dans la sarcoïdose. Astérisque représente l’aorte ascendante. Notez également l’hypodensité (petite flèche blanche) dans la partie centrale de la lymphadénopathie suggérant une cavitation.
les granulomes dans la sarcoïdose se résolvent progressivement ou subissent une guérison par fibrose., Des lésions fibreuses nodulaires représentant des granulomes guéris sont observées dans les ganglions lymphatiques. La fibrose commence généralement à la périphérie et peut s’étendre au centre jusqu’à ce que tout le granulome soit remplacé par du tissu fibreux . Ce contenu fibrotique peut expliquer nos résultats concernant les ganglions lymphatiques adjacents dans la sarcoïdose, car ils conservent leurs bordures nettes et distinctes et ne fusionnent pas; tandis que les ganglions lymphatiques dans le lymphome contiennent des précurseurs lymphocytaires hautement prolifératifs, qui fusionnent lorsque leurs bordures se touchent (Figure 3).,
la tomodensitométrie axiale chez une femme de 38 ans atteinte de sarcoïdose montre des ganglions lymphatiques hypertrophiés adjacents (longue flèche blanche), qui ne se fusionnent pas malgré l’adhérence les uns aux autres. Contrairement au lymphome hodgkinien, aucun effet de pression sur la veine cave supérieure (astérisque) n’est notable.
la Calcification peut accompagner une fibrose étendue et ce fait peut expliquer la présence de ganglions lymphatiques calcifiés dans la sarcoïdose, mais pas dans le lymphome de Hodgkin non traité, comme démontré dans notre étude., En concordance avec nos résultats, des calcifications des ganglions lymphatiques dans la sarcoïdose ont été rapportées dans 5 à 50% des cas . Miller et coll. trouvé que l’apparition de la calcification des ganglions lymphatiques dans la sarcoïdose, comme dans d’autres maladies granulomateuses chroniques, est étroitement liée à la durée de la maladie. Dans une étude sur des patients atteints de sarcoïdose connus pour avoir une maladie jusqu’à 32 ans, une calcification nodale a été notée dans 53% des cas, avec une calcification de la coquille d’œuf dans 9% des cas. Dans un autre rapport, la calcification a été identifiée chez 20% des patients lors de la présentation, augmentant à 44% sur une période de 4 ans .,
une limitation potentielle pour la présente étude est que dans le groupe sarcoïdose, seuls les patients ayant subi une tomodensitométrie thoracique avant le début du traitement ont été inclus dans l’étude. Compte tenu du fait que certains des cas peuvent être diagnostiqués sur la base de résultats cliniques et pathologiques à côté des présentations de rayons X thoraciques typiques et sans évaluation par tomodensitométrie thoracique, notre groupe de sarcoïdose pourrait ne pas être un représentant exact de l’ensemble de la population de patients. Par conséquent, des études prospectives effectuant une tomodensitométrie thoracique dans tous les cas peuvent être nécessaires pour surmonter cette limitation.