Quand dois-je utiliser le modificateur 59?

dans le paradis D’un PT, le processus de facturation n’existerait pas. Les thérapeutes fourniraient simplement un traitement et recevraient un paiement en conséquence, aucune explication—ou codage—requis. Dans le monde réel, cependant, les réclamations—et les codes et modificateurs que vous soumettez avec ces réclamations—sont votre ticket pour être payé. Et dans de nombreuses situations, un petit modificateur pourrait avoir un impact important sur vos résultats. Tel est le cas du modificateur 59. Pas sûr que des règles régissant l’utilisation appropriée de ce fameux modificateur?, Vous n’êtes pas seul. Après tout, le manuel CPT n’offre pas les conseils les plus utiles. Donc, aujourd’hui, je vais démêler le mystère entourant le modificateur 59—en clair. (Pour plus de conseils sur les refus récents liés au modificateur 59, n’oubliez pas de consulter cette FAQ sur la facturation.)

lorsque vous facturez deux services qui forment une paire d’édition de la National Correct Coding Initiative (NCCI)—et que vous avez fourni ces services séparément et indépendamment l’un de l’autre.,

selon le document CPT cité ci-dessus, « le modificateur 59 est utilisé pour identifier les procédures/services, autres que les services E/M, qui ne sont normalement pas déclarés ensemble, mais qui sont appropriés dans les circonstances. La Documentation doit étayer une session différente, une procédure ou une chirurgie différente, un site ou un système d’organe différent, une incision/excision distincte, une lésion distincte ou une blessure distincte (ou une zone de blessure dans les blessures étendues) qui n’est pas habituellement rencontrée ou pratiquée le même jour par la même personne.” Saint charabia.,

Une partie de la raison pour laquelle cette définition n’est pas super relatable pour ceux dans le monde de la thérapie est que le modificateur 59 s’applique principalement aux procédures chirurgicales (d’où toutes les références aux incisions, excisions et lésions). Cependant, il existe des cas dans lesquels il est approprié d’utiliser le modificateur 59 en conjonction avec les services de thérapie de réadaptation. La reconnaissance de ces instances, cependant, vous oblige à reconnaître les paires D’édition NCCI. Pour faire une longue histoire courte, éditer les paires-également appelées services liés-sont des ensembles de procédures que les thérapeutes effectuent généralement ensemble., (Pour une liste complète des paires d’édition, ainsi que des conseils sur celles qui sont éligibles au modificateur 59, consultez cet article de blog.) Si vous soumettez une réclamation contenant les deux codes dans une paire d’édition, vous ne recevrez le paiement que pour l’une des procédures, car le payeur supposera que l’un des services a été essentiellement « intégré” à l’autre.

Mais que se passe-t—il si—pour une raison quelconque-vous n’avez pas effectué ces services ensemble? C’est là que le modificateur 59 entre dans l’image., Fondamentalement, lorsque vous ajoutez le modificateur 59 à l’un des codes CPT d’une paire d’édition, il signale au payeur que vous avez fourni les deux services dans la paire séparément et indépendamment l’un de l’autre—ce qui signifie que vous devriez également recevoir un paiement séparé pour chaque procédure. Voici quelques exemples spécifiques de L’expert en conformité Tom Ambury du PT Compliance Group:

1. Les thérapeutes utilisent souvent le modificateur 59 pour facturer « deux procédures de code chronométrées sont effectuées séquentiellement dans la même rencontre., »Par exemple, si vous avez facturé les codes CPT 97140 (thérapie manuelle) et 97530 (activités thérapeutiques)—et que vous avez fourni ces services à des intervalles distincts et distincts de 15 minutes-alors, comme L’explique Ambury, » il serait approprié d’ajouter le modificateur 59 à la demande soumise pour cette date de service. »

2. Les thérapeutes peuvent également utiliser le modificateur 59 pour signifier qu’une procédure diagnostique était la base pour effectuer une procédure thérapeutique liée., Par exemple, si un patient actuel présente un nouveau diagnostic—un diagnostic différent du diagnostic pour lequel il reçoit actuellement un traitement—il serait approprié de procéder à une réévaluation avant de commencer le traitement pour le nouveau diagnostic. Pour signifier que vous avez terminé la réévaluation (97164/97168) avant de commencer le traitement-rendant ainsi la procédure de diagnostic distincte de la procédure thérapeutique liée—vous appliqueriez le modificateur 59., Ce faisant, vous attestez également que les résultats de la réévaluation ont mené au traitement thérapeutique approprié et que la procédure de diagnostic ne faisait pas partie intégrante de la procédure de traitement. (Inversement, si la procédure de diagnostic faisait partie intégrante du traitement, vous ne factureriez pas les deux procédures séparément.) Enfin—et je ne peux pas insister suffisamment sur ce point—vous ne devriez pas utiliser systématiquement le modificateur 59 en conjonction avec des codes de réévaluation, car cela pourrait jeter un drapeau rouge à vos payeurs.,

Lorsque le débiteur reconnaît NCCI modifications.

en parlant des payeurs, gardez à l’esprit que si Medicare adhère aux modifications NCCI, toutes les assurances commerciales ne suivent pas—du moins pas complètement. Comme expliqué ici, « les payeurs privés utilisent une combinaison de modifications NCCI/CCI et de modifications propriétaires pour déterminer les « services couverts » conformément aux régimes d’avantages sociaux des payeurs. Les politiques de paiement des payeurs s’appuient souvent sur CPT, NCCI/CCI et Medicare, ainsi que sur l’application de modifications propriétaires spécifiques aux payeurs., »Ainsi, pour éviter les refus pour une utilisation incorrecte du modificateur 59, assurez-vous de vérifier la liste des paires d’édition pour chaque support individuel.

lorsque votre documentation prend en charge la caractérisation de ces services comme séparés et distincts.

quand il s’agit de raconter l’histoire de vos patients, les codes et les modificateurs ne peuvent en dire autant. C’est à vous de remplir les trous de l’intrigue avec une documentation détaillée et défendable. Après tout, votre documentation justifie vos décisions de facturation—et si vous êtes confronté à un audit, vos notes seront votre principale source de preuve que ces décisions étaient les bonnes., Cela signifie que vous ne devriez jamais:

• ajouter le modificateur 59 simplement parce que vous savez qu’il garantira plus de paiement.
• lésinez sur votre documentation—ou documentez intentionnellement de manière vague ou trompeuse.

Lorsqu’il n’y a pas de modificateur plus descriptif disponible.

Au début de ce post, j’ai en quelque sorte jeté le manuel CPT sous le bus par manque de clarté—mais il y a un point sur lequel il est un peu moins trouble: les cliniciens, les codeurs et les factureurs ne devraient utiliser le modificateur 59 qu’en dernier recours (c’est-à-dire quand il n’y, Comme l’indique le manuel du CPT,  » when lorsqu’un autre modificateur déjà établi est approprié, il devrait être utilisé plutôt que le modificateur 59. Ce n’est que si aucun autre modificateur descriptif n’est disponible, et que l’utilisation du modificateur 59 explique le mieux les circonstances, que le modificateur 59 doit être utilisé. »

Maintenant, vous avez probablement entendu parler du nouvel ensemble de modificateurs que CMS a créé pour que les fournisseurs puissent utiliser à la place du modificateur 59, le cas échéant., Comme L’explique cet article de PT in Motion , » les nouveaux modificateurs—XE, XP, XS et XU—sont destinés à contourner une modification CCI en désignant une rencontre distincte, une structure anatomique, un praticien ou un service inhabituel. »Cependant, même si ces modificateurs sont entrés en vigueur le 1er janvier 2015, L’APTA a déclaré que les thérapeutes n’ont pas besoin de commencer à les utiliser à la place du modificateur 59—du moins pas encore., ” Nous recevons des questions des membres pour savoir s’ils doivent utiliser de nouveaux modificateurs émis par CMS, et la réponse pour le moment est non », Gayle Lee, JD, directrice principale de l’apta, finance et qualité de la santé, est citée dans l’article. « En février 2015, les PTs reçoivent l’instruction que ces nouveaux modificateurs ne sont pas requis pour les services de physiothérapeute. »Lee a poursuivi en disant que les thérapeutes pourraient être tenus d’utiliser les nouveaux modificateurs à l’avenir, ils devraient donc garder un œil—ou une oreille—pour obtenir des instructions supplémentaires concernant l’utilisation du modificateur 59.,

Alors, alors que les PTs ne vivront probablement jamais dans l’utopie sans facturation dont ils ont toujours rêvé, ils peuvent s’assurer que les codes CPT et les modificateurs qu’ils utilisent sont ceux qui représentent le mieux les traitements qu’ils ont fournis-s’assurant ainsi qu’ils reçoivent chaque centime de paiement qu’ils méritent.