résumé
Les troubles du tendon péronier sont des causes courantes de douleurs latérales et rétromalléolaires à la cheville. Pour les déchirures irréparables du tendon, une procédure de récupération est indiquée avec résection segmentaire suivie d’une reconstruction avec ténodèse, transfert tendineux ou pontage du défaut à l’aide d’allogreffe ou d’autogreffe., Bien qu’il n’y ait pas suffisamment de preuves pour déterminer laquelle de ces options de traitement offre les meilleurs résultats, la reconstruction par allogreffe tendineuse a fourni des résultats cliniques satisfaisants et est efficace pour soulager la douleur et restaurer la fonction tendineuse. Cependant, il y a des préoccupations au sujet de l’utilisation des allogreffes tendineuses qui incluent son coût et sa disponibilité, la transmission de la maladie, l’incorporation retardée et l’étirement du greffon., L’objectif de cette étude est de présenter la technique chirurgicale pour la reconstruction des déchirures du tendon de peroneus brevis en utilisant l’autogreffe du tendon semi-tendineux comme alternative à l’allogreffe et de rapporter les résultats à court terme de trois cas.
1. Introduction
Les troubles du tendon péronier (PT) sont des causes courantes de douleurs latérales et rétromalléolaires à la cheville . Les lésions PT comprennent la ténosynovite, la tendinopathie chronique, la subluxation et la luxation, les fractures longitudinales, les déchirures partielles ou complètes et le syndrome douloureux du péroné ., Les maladies chroniques et les facteurs anatomiques ont été impliqués comme causes d’anomalies telles que l’instabilité latérale chronique de la cheville, le pied cavovarus, le ventre bas du muscle peroneus brevis (PB) et le tendon du péroneus quartus .
Les options actuelles de traitement des lésions PT comprennent les suivantes: (1) traitement non opératoire, (2) tendoscopie péronière, (3) débridement ouvert et tubularisation du tendon restant, (4) ténodèse, (5) transfert tendineux du fléchisseur hallucis longus ou du fléchisseur digitorum longus et (6) reconstruction par allogreffe ou autogreffe ., Lorsque les déchirures sont irréparables, une procédure de récupération est indiquée avec résection segmentaire suivie d’une reconstruction avec ténodèse, transfert tendineux ou pontage du défaut à l’aide d’allogreffe ou d’autogreffe. Cependant, on ne sait pas laquelle de ces options de traitement fournit les meilleurs résultats pour les déchirures du tendon PB .
la Reconstruction par allogreffe semi-tendineuse a donné des résultats cliniques satisfaisants et est efficace pour soulager la douleur et restaurer la fonction tendineuse ., Cependant, l’utilisation de l’allogreffe soulève des préoccupations, notamment en ce qui concerne son coût et sa disponibilité, la transmission de la maladie, le retard d’incorporation et l’étirement de la greffe. L’utilisation de l’autogreffe des ischio-jambiers, en revanche, représente une option viable et accessible qui peut être biologiquement supérieure .
le but de cette étude est de décrire notre technique chirurgicale pour la reconstruction de déchirures irréparables du tendon PB en utilisant l’autogreffe du tendon semi-tendineux (STA) comme alternative à l’allogreffe et de rapporter les résultats à court terme de trois cas.
2., Matériaux et méthodes
Cette étude rapporte 3 patients soumis à la reconstruction des déchirures du tendon PB à L’aide de STA, de décembre 2016 à mai 2017. L’approbation éthique a été accordée par le HSPM / Comité D’éthique de notre hôpital, et l’étude a été enregistrée au Registre national des essais cliniques sous le numéro 2.880.187. L’indication pour la reconstruction en utilisant STA était des déchirures irréparables du tendon PB. Les déchirures irréparables sont définies comme la présence d’un tissu dégénératif associé à des déchirures longitudinales qui implique plus de 50% de la section transversale du tendon .
2.1., Planification préopératoire
Une évaluation clinique précise et des examens radiologiques ont été effectués. Cliniquement, nous avons recherché des symptômes et des signes de maladies chroniques associées à des lésions de PT telles que l’instabilité latérale de la cheville et le pied cavovarus. Les examens radiologiques comprenaient l’imagerie par radiographie (IR) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM). RI a inclus les trois vues de la cheville ainsi que la vue Saltzman pour évaluer l’alignement du pied arrière. Des radiographies de Stress de la cheville dans le varus et le test du tiroir antérieur ont également été effectuées pour exclure l’instabilité latérale de la cheville., Dans L’IRM, nous avons évalué l’étendue de la pathologie du tendon PB et les facteurs anatomiques associés possibles tels qu’un ventre musculaire bas du tendon PB et du péronée quartus (Figures 1(a) et 1(b)).
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2.2., Suivi postopératoire
à 6 mois, les patients ont été soumis à une évaluation isocinétique de la force des deux pieds en éversion et en inversion à l’aide d’un dynamomètre isocinétique (CSMI HUMAC Norm, Stoughton, Massachusetts, États-Unis).
3. Présentations des Patients
chez nos trois patients—(I) un homme de 31 ans, (II) une femme de 67 ans et (III) un homme de 40 ans-le mécanisme de la blessure consistait en une entorse de la cheville. Chez le patient I, l’entorse s’est produite lors d’un match de football et chez les patients II et III, elle s’est produite en marchant sur le trottoir., Ils se sont rendus à la clinique externe pour se plaindre de douleurs latérales à l’arrière du pied pendant 24, 18 et 16 mois, respectivement. Les traitements précédents ailleurs étaient basés uniquement sur des médicaments anti-inflammatoires, de la glace et du repos. Lors d’un examen physique, il y avait de la douleur et de l’enflure au cours du PT. Chez les patients I et II, il n’y avait aucun signe clinique d’instabilité de la cheville ou de varus de l’arrière-Pied. Chez le patient III, une déformation bilatérale de cavovarus a été observée. Aucune restriction de l’amplitude de mouvement de l’articulation subtalaire n’a été observée chez aucun d’entre eux. Les images radiographiques étaient normales., Dans toutes les images IRM, il y avait des déchirures irréparables du tendon PB et des conditions anatomiques ont été notées chez les patients I et II, telles que le ventre musculaire bas du tendon PB et un tendon peroneus quartus, respectivement. Initialement, nous avons effectué un traitement conservateur pendant six mois avec de la physiothérapie, du repos, des analgésiques et un stabilisateur de cheville pour limiter les mouvements d’inversion-éversion, mais cela s’est avéré infructueux.
4. Technique chirurgicale
le cas illustratif (patient II) a été présenté pour la démonstration de la technique chirurgicale (Figures 2-9)., La chirurgie a été réalisée avec le patient placé dans un décubitus latéral oblique sous anesthésie régionale avec un garrot de cuisse non stérile sur une table d’opération radiolucente. Le STA a été récolté par une incision longitudinale médiale de 3 cm à la région de la jambe inférieure proximale avec la hanche tournée vers l’extérieur pour fournir une vue frontale du genou. La greffe a été préparée par résection du ventre musculaire; puis ses deux souches ont été tubularisées avec un point de fouet Vicryl 1-0., Nous avons gardé le STA dans toute sa longueur pour nous assurer que tout le défaut a été comblé après la résection du tendon de PB malsain (Figure 2).
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une incision incurvée latérale au cours de la PT a été réalisée le long du bord postérieur de la malléole latérale, de 3 à 4 cm proximal à l’extrémité du péroné s’étendant jusqu’à la base du cinquième métatarsien (Figure 3). Pendant la dissection, des précautions ont été prises pour éviter d’endommager les branches nerveuses surales inférieures à la malléole latérale. La gaine du tendon péronier et le rétinaculum péronier supérieur (SPR) ont été ouverts, et les tendons PB et longus péronier (PL) ont été exposés., La Dissection a été effectuée proximalement et étendue distalement pour isoler la partie compromise du tendon (Figure 4). Le PB a été évalué et la partie non viable a été réséquée. Le moignon distal a été débridé et totalement retiré pour prévenir la douleur locale due à une suture volumineuse du STA sur le moignon distal restant, sous une peau mince. Le STA a été suturé à la souche proximale du tendon PB natif à l’aide d’une suture de Pulvertaft avec un Vicryl 1-0 (Figure 5)., La suture a été réalisée à 3 cm au-dessus de la pointe de la malléole latérale pour éviter l’effet volumique de l’augmentation de la pression dans le sillon rétromalléolaire. Cette distance a été basée sur des études antérieures qui recommandent de placer la ténodèse du tendon de brevis péronéal au péronée longus pour éviter la douleur due au piégeage de la suture . La fixation distale du STA a été réalisée à travers un tunnel osseux à la base du cinquième métatarsien pour fournir une fixation OS-tendon. Comme nous avons gardé toute la longueur de la STA, il restait une longueur de souche distale suffisante pour la fixer distalement (Figure 6)., Le tunnel osseux a été percé avec un foret de 3,2 mm (Figure 7) perpendiculairement à l’axe long du cinquième métatarsien, du plantaire au dorsal. Le moignon distal a été tiré du plantaire à la dorsale à travers le tunnel et suturé de nouveau à lui-même avec un Vicryl 1-0 (Figure 8). Alternativement, il peut être fixé avec une vis de biotenodesis ou une ancre. Pendant la suture, le pied est positionné en inversion/éversion neutre et en dorsiflexion / flexion plantaire, et le greffon tendineux a été tendu à 50% de l’excursion maximale du ventre du muscle PB. La longueur de la reconstruction a été déterminée à ce stade., Les tissus profonds, le SPR et la peau étaient fermés en couches. La fermeture du SPR a été faite avec soin pour éviter la subluxation PT. Enfin, un pansement stérile et un moulage de jambe courte ont été appliqués.
4.1. Réadaptation postopératoire
Les Patients restent sans poids pendant deux semaines avec le plâtre. À 2 semaines, les sutures sont enlevées et elles sont placées dans une botte de marche (WB) avec un poids total toléré. À cette période, la thérapie physique est initiée en se concentrant sur l’amplitude de mouvement de la dorsiflexion/de la flexion plantaire pour prévenir les adhérences dans la greffe de tendon., Les mouvements d’inversion-éversion sont interdits pour empêcher l’étirement de la greffe de tendon cicatrisant et le développement ultérieur d’un tendon allongé avec perte de force. Les Patients sont invités à toujours maintenir le BM, sauf pour des raisons d’hygiène et des exercices de dorsiflexion/flexion plantaire. Le patient qui a subi l’ostéotomie calcanéenne a suivi le même protocole postopératoire que les autres. À 8 semaines après l’opération, le BM est retiré et le patient est transféré dans une orthèse stabilisatrice de la cheville., Un programme de physiothérapie est orienté pour commencer les mouvements d’inversion-éversion et pour restaurer progressivement la proprioception et le renforcement. L’orthèse stabilisatrice de la cheville est utilisée de moins en moins en fonction de la rééducation du patient.
5. Résultats
Au cours de la période postopératoire, nous n’avons noté aucune nécrose cutanée, déhiscence de la plaie, rupture d’autogreffe ou complications associées., Les trois conditions anatomiques des patients associés aux lésions ont été traitées en même temps, ce qui comprenait une résection du ventre du muscle PB bas, une résection du tendon de péronée quartus et une ostéotomie calcanéenne coulissante latérale pour une déformation de cavovarus.
après 3 mois, Tous les patients étaient sans douleur, à la fois dans le pied et sur le site donneur, et ont pu reprendre leurs activités de travail. Après 6 mois, Tous les patients pouvaient effectuer une élévation du talon unique et il n’y avait aucune restriction de l’amplitude du mouvement pour l’inversion (Figures 9(a) et 9(b))., À ce stade, la force isocinétique des deux pieds en éversion et en inversion a été évaluée. Les pieds opérés ne présentaient aucun déficit de résistance par rapport au côté controlatéral. La force d’éversion chez le patient I était de 4%, le patient II de 4% et le patient III de 2% plus forte que le côté controlatéral. À cette époque, ils ont été autorisés à retourner aux activités sportives. À un suivi moyen de dix-huit mois, ils étaient toujours asymptomatiques et pleinement actifs.
6., Discussion
en 1998, Krause et Brodsky ont été les premiers auteurs à proposer un système de classification pour guider le traitement des déchirures irréparables du PT. Si moins de 50% de la section transversale du tendon était viable, une résection segmentaire et une ténodèse ont été effectuées . Bien que la ténodèse soit une procédure simple, ses résultats cliniques peuvent être imprévisibles. Près des deux tiers des patients rapportent des douleurs lors des activités et près de 50% des patients ne peuvent pas reprendre leurs activités complètes. De plus, la ténodèse sacrifie l’intégrité fonctionnelle de l’unité muscle-tendon .,
en 2010, Nunley et Ousema ont rapporté pour la première fois une technique de gestion des déchirures irréparables du tendon PB utilisant une allogreffe tendineuse au lieu de la ténodèse, du transfert tendineux ou d’une procédure en deux étapes. Ils ont effectué cette procédure chez 4 patients. Une allogreffe PT a été utilisée pour la reconstruction de défauts supérieurs à 4 cm. Les auteurs l’ont présenté comme une option de traitement efficace avec des résultats satisfaisants. Il n’y avait pas de complications associées à cette procédure, et tous leurs patients sont retournés à une vie pleinement active ., Dans une série rétrospective de 14 patients ayant subi une reconstruction PT (tendons PB et PL) avec une allogreffe péronière ou semi-tendineuse, Mook et al. a montré que tous les patients sont revenus à leur niveau d’activité d’avant le jugement sans douleur et ont donné des résultats satisfaisants rapportés par les patients .
bien qu’il n’y ait aucune preuve dans laquelle la procédure chirurgicale fournit les meilleurs résultats, la reconstruction du tendon PB avec une allogreffe ou une autogreffe semble être biomécanique supérieure par rapport à la ténodèse. Utilisant des modèles cadavériques, Pellegrini et al., comparé l’efficacité de la reconstruction de l’allogreffe et de la ténodèse. Ils ont conclu que la reconstruction du tendon PB avec allogreffe rétablit sensiblement la tension distale lorsque les PT ont été chargés à 50% et 100% de la charge physiologique. La ténodèse diminue considérablement la tension PB sous les deux charges .
la littérature concernant la reconstruction du PB avec remplacement du tendon par autogreffe est rare. Ellis et Rosenbaum ont été les premiers auteurs à décrire une technique chirurgicale pour la reconstruction du tendon PB malade avec STA, mais sans aucun résultat clinique ., Bien que la récolte d’autogreffe tendineuse puisse causer une morbidité au site donneur et nécessiter une deuxième incision, il existe des avantages tels que la compatibilité tissulaire, une réincorporation plus rapide et un taux de remodelage comparé aux allogreffes. Récemment, Cody et coll. publié une étude de cohorte de 37 patients en ce qui concerne les applications des ischio-jambiers dans la chirurgie du pied et de la cheville. Leur objectif était d’évaluer l’équilibre musculaire et la force du genou après la récolte d’autogreffe des isocinétiques., Le résultat a été que le déficit de résistance à la flexion n’a été noté qu’au plus haut degré de flexion du genou, mais sans déficience clinique ou fonctionnelle . Aucun de nos trois patients n’avait de douleur résiduelle sur le site du donneur, et ils ont tous pu revenir à leur niveau d’activité d’avant le début du deuil après 6 mois. Les allogreffes sont largement utilisées, mais il existe des préoccupations, notamment la transmission potentielle de la maladie, le risque de réponse immunitaire, l’incorporation rapide du greffon au site hôte, l’étirement du greffon et des coûts plus élevés .,
à notre connaissance, il s’agit de la première étude à présenter la technique chirurgicale de reconstruction du tendon PB à L’aide de STA avec ses résultats cliniques. De plus, il s’agit du premier rapport à présenter une mesure objective de la force musculaire pendant le suivi. Néanmoins, cette étude présente des limites, principalement la faible population et le suivi à court terme.
la présente étude suggère que la reconstruction du tendon PB avec STA pourrait être une technique alternative efficace aux tissus d’allogreffe pour les déchirures du tendon PB., Cette procédure peut diminuer la douleur et restaurer la force du PB sans altérer la fonction du pied. D’autres études avec des populations plus importantes, un suivi plus long et des comparaisons de reconstructions de PB à l’aide d’autogreffe et d’allogreffe sont nécessaires pour établir le meilleur traitement pour ces blessures.,
Abbreviations
| PT: | Peroneal tendon |
| PB: | Peroneus brevis |
| STA: | Semitendinosus tendon autograft |
| RI: | Radiography imaging |
| MRI: | Magnetic resonance imaging |
| WB: | Walking boot. |
Conflicts of Interest
The authors have no conflict of interest in the preparation of this work., Les auteurs n’ont reçu aucun avantage financier direct ou indirect dans la préparation de ce travail.
Contributions des auteurs
tous les auteurs ont contribué directement à cette étude et à l’article qui en a résulté, y compris la conception de l’idée, la planification, la collecte de données avec analyse clinique et fonctionnelle et l’édition.