contrôle pharmacologique des vomissements aigus
la prise en charge initiale non spécifique des vomissements comprend le NPO (dans les cas mineurs, une période de 6 à 12 heures de rien par os peut être tout ce qui est nécessaire), le soutien liquide et les antiémétiques. L’alimentation initiale comprend de petites portions d’un régime protéiné faible en gras et à source unique commençant 6 à 12 heures après l’arrêt des vomissements. Les médicaments utilisés pour contrôler les vomissements seront discutés ici.
les antiémétiques les plus efficaces sont ceux qui agissent à la fois au centre du vomissement et dans la zone de déclenchement du chimiorécepteur., Le vomissement est un réflexe protecteur et lorsqu’il ne se produit qu’occasionnellement, le traitement n’est généralement pas nécessaire. Cependant, les patients qui continuent à vomir devraient recevoir des antiémétiques pour aider à réduire la perte de liquide, la douleur et l’inconfort.
pendant de nombreuses années, j’ai fortement favorisé la chlorpromazine (Thorazine), un médicament à base de phénothiazine, comme premier choix pour le contrôle pharmacologique des vomissements dans la plupart des cas. Les antagonistes des récepteurs HT-3 ondansétron (Zofran) et dolasétron (Anzemet) ont également été des médicaments antiémétiques très efficaces pour une variété de causes de vomissements., Le métoclopramide (Reglan) est un médicament antiémétique central raisonnablement bon pour les chiens, mais pas pour les chats. Maropitant (Cerenia) est un médicament antiémétique à large spectre supérieur et est maintenant reconnu comme un excellent premier choix pour le contrôle des vomissements chez les chiens. Les études et l’expérience clinique ont maintenant également montré que le maropitant était un antiémétique efficace et sûr pour les chats. Bien qu’il soit étiqueté uniquement pour les chiens, l’expérience clinique a montré qu’il est sûr d’utiliser le médicament chez les chats. Maropitant est également le premier choix pour la prévention des vomissements de mal des transports chez les chiens et les chats.,
les antiémétiques de la phénothiazine (chlorpromazine, prochlorpérazine) ont un effet à large spectre et sont efficaces pour contrôler les vomissements dus à diverses causes. La Chlorpromazine agit sur le centre émétique, la zone de déclenchement des chimiorécepteurs et sur les récepteurs périphériques. On pense également qu’il fonctionne comme un antagoniste des canaux calciques. Cet effet diminue les concentrations D’AMP cycliques dans les cellules épithéliales intestinales, ce qui entraîne une diminution de la sécrétion des cellules épithéliales intestinales. En outre, la chlorpromazine a des effets anticholinergiques minimes. La dose recommandée est de 0,1 à 0.,25 mg / lb IM ou SC SID – TID au besoin pour contrôler les vomissements. À cette dose, il y a un effet sédatif minimal. Toute sédation résultant de l’utilisation de chlorpromazine, à moins qu’elle ne soit prononcée, n’est pas considérée comme un effet secondaire délétère, et en fait, cela est souvent considéré comme un effet bénéfique en diminuant l’inconfort et la détresse pouvant être associés à la nausée. La Chlorpromazine est un excellent choix pour le contrôle des nausées. Le confort du Patient devrait toujours être une priorité.,
un effet secondaire potentiel des médicaments à base de phénothiazine est l’hypotension, qui peut résulter d’une action de blocage alpha-adrénergique, provoquant une vasodilatation artériolaire. Ceci est peu préoccupant chez les patients bien hydratés, et chez les patients déshydratés, il est facilement contrôlé avec un support de liquide intraveineux. Pour les patients présentant des vomissements dus à une maladie rénale ou hépatique qui sont déjà déprimés, la dose de chlorpromazine est souvent réduite à 0,1-0,15 mb/lb SID-BID. Cette dose plus faible est souvent efficace pour contrôler les vomissements et n’est pas susceptible de provoquer beaucoup plus de sédation.,
le métoclopramide (Reglan) est un médicament procinétique gastrique qui a également un effet antiémétique central. Le métoclopramide augmente la motilité gastrique et proximale de l’intestin grêle et la vidange sans provoquer de sécrétion acide, diminue le reflux entérogastrique et inhibe la zone de déclenchement des chimiorécepteurs. L’effet antiémétique central est médié par l’antagonisme des récepteurs dopaminergiques D2 dans la zone de déclenchement des chimiorécepteurs de la moelle pour inhiber les vomissements induits par les médicaments, les toxines, les maladies métaboliques et les déséquilibres acido-basiques., Le métoclopramide est un antiémétique central moins efficace chez les chats que chez les chiens, car les récepteurs de la sérotonine, plutôt que les récepteurs dopaminergiques, prédominent dans la CTZ des chats. Pour les vomissements chez les chats, j’utilise généralement le métoclopramide uniquement si un effet de promotility est souhaité. La Chlorpromazine, le dolasétron, l’ondansétron ou le maropitant doivent être utilisés en premier ou en deuxième choix pour contrôler les vomissements aigus fréquents chez les chats. Parvovirus peut causer hypomotility gastrique et donc les effets de promotility de metoclopramide peuvent s’avérer bénéfiques., Cependant, le maropitant, le dolasétron ou l’ondansétron sont susceptibles d’être plus efficaces que le métoclopramide.
la dose injectable recommandée de métoclopramide est de 0,1 à 0,25 mg/lb IM ou SC administré TID à QID au besoin. Le métoclopramide peut également être administré par voie intraveineuse sous forme de perfusion à débit constant (0,5 – 1,0 mg/lb sur 24 heures). Le métoclopramide ne doit pas être utilisé en cas de suspicion d’obstruction de la sortie gastrique ou de perforation gastro-intestinale, ou chez les patients présentant un trouble convulsif., Alors que dans le passé, la chlorpromazine et le métoclopramide étaient parfois utilisés ensemble chez les chiens chez lesquels aucun médicament n’était efficace pour réduire significativement la fréquence des vomissements lorsqu’il était utilisé seul; actuellement, l’ondansétron, le dolasétron ou le maropitant sont préférés comme traitement monomoteur pour le contrôle des vomissements aigus et sévères. Il est possible que la combinaison de chlorpromazine et de métoclopramide potentialise les effets secondaires pouvant résulter de l’utilisation de l’un ou l’autre médicament individuellement., Les animaux traités avec une combinaison de chlorpromazine et de métoclopramide sont soigneusement observés pour un comportement de type nerveux ou une dépression significative. Ma préférence à l’heure actuelle, si la chlorpromazine et le métoclopramide sont inefficaces lorsqu’ils sont administrés individuellement, ou s’il y a des vomissements sévères qui ne répondent pas à l’un de ces médicaments est utilisé en premier, est d’instituer un traitement par dolasétron (Anzemet) ou ondansétron (Zofran) (voir discussion ultérieure).,
métoclopramide – applications cliniques pour les vomissements chroniques
Plusieurs applications cliniques pour l’utilisation du métoclopramide chez les chiens présentant des vomissements chroniques ont été identifiées. Ceux-ci comprennent les troubles de la motilité gastrique, le reflux gastro-oesophagien (RGO), le traitement primaire ou d’appoint pour l’hypertrophie de la muqueuse antrale et pylorique, et comme traitement des nausées et des vomissements causés par divers autres troubles., Alors que le cisapride est un médicament prokinétique supérieur, le métoclopramide est un médicament efficace et est souvent le premier choix pour l’effet prokinétique, le cisapride étant utilisé comme deuxième choix si le métoclopramide n’est pas efficace. D’autres médicaments parfois utilisés pour la prokinèse sont l’érythromycine à faible dose et le bloqueur des récepteurs H2, la ranitidine (Zantac).
Les troubles de la motilité gastrique ont été reconnus avec une fréquence accrue en médecine vétérinaire, mais sont encore négligés., La stase gastrique, caractérisée par une gêne abdominale, des ballonnements périodiques, un borborhygme, des nausées et des vomissements, peut être associée à un certain nombre d’états cliniques, notamment des troubles inflammatoires (p. ex. gastrite chronique, MICI), des ulcères gastriques, un reflux gastro-œsophagien, des lésions infiltrantes (p. ex. néoplasie) et une dilatation gastrique chronique. Les troubles métaboliques pouvant provoquer une stase gastrique comprennent l’hypokaliémie, l’hypercalcémie, l’acidose, l’anémie et l’encéphalopathie hépatique., Les vomissements continus à court terme qui sont observés dans certains cas après une récupération apparente d’une entérite virale peuvent être dus à une motilité gastrique anormale. Une hypomotilité gastrique transitoire (3 à 14 jours) peut également survenir après une chirurgie gastrique ou abdominale. Les troubles de la motilité sans cause organique peuvent être mieux classés comme idiopathiques. Pour l’un des troubles énumérés, la cause principale doit être traitée, et le métoclopramide peut être un complément précieux à court terme au traitement dans ces cas, ainsi que l’alimentation d’aliments faibles en gras en quantités divisées., Le métoclopramide peut également être utilisé comme traitement primaire à long terme pour les troubles de l’hypomotilité idiopathique. Le métoclopramide a également été utile dans le traitement des chiens présentant des vomissements chroniques caractérisés par des épisodes se produisant régulièrement tôt le matin et contenant du liquide bilieux.
en général, les patients de moins de 10 livres reçoivent 2,5 mg par dose, 11-40 livres 5 mg par dose et plus de 40 livres 10 mg par dose. Le métoclopramide est administré 30 à 45 minutes avant les repas et à nouveau au coucher., Les animaux qui ont besoin de médicaments chroniques peuvent avoir besoin de seulement 1 à 2 doses par jour. En raison de sa courte demi-vie, le médicament n’est pas efficace lorsqu’il est administré par injection intraveineuse ou intramusculaire en bolus à des fins autres que lorsqu’un seul traitement serait administré (c.-à-d. pour aider à évacuer l’estomac si une procédure anesthésique chez un patient non à jeun devient nécessaire, étude de contraste pré-radiologique). L’administration sous-cutanée dans la graisse peut être bénéfique lorsque le traitement oral est contre-indiqué et qu’une ligne intraveineuse n’est pas disponible.,
le métoclopramide est moins efficace comme médicament de promotility que le cisapride (voir la discussion plus loin). Alors que de nombreux animaux souffrant d’hypomotilité gastrique répondent bien au métoclopramide, certains ont une réponse inférieure à celle souhaitée. Si un patient suspecté d’hypomotilité gastrique a une réponse inadéquate au métoclopramide, le cisapride doit être essayé ensuite.
effets indésirables
certains effets indésirables peuvent survenir si le métoclopramide est administré aux doses thérapeutiques habituelles. Les Clients devraient en être informés avant que le médicament ne soit prescrit., Ces effets sont rares chez les animaux et un peu plus fréquents chez l’homme.
une agitation motrice et une hyperactivité peuvent survenir; et lorsqu’ils sont observés, ces signes commencent généralement 20 à 30 minutes après une dose et durent 4 à 5 heures. La réaction peut aller de légère à assez dramatique. Alternativement, la somnolence et la dépression se produisent occasionnellement. Les effets secondaires sont peu fréquents chez les chats, mais les clients ont signalé une désorientation, un comportement frénétique et des tendances cachées associées au médicament. Les animaux hospitalisés peuvent mâcher excessivement aux sites du cathéter ou être plus agressifs envers le personnel hospitalier., Parfois, ces effets sont subtils et le personnel de la maison doit être attentif. Les humains décrivent les effets secondaires du métoclopramide comme assez gênants et certaines personnes ont dit qu’elles « se sentaient comme si elles allaient sauter hors de leur peau. »Ces effets secondaires sont réversibles (diphenhydramine SC pour les chiens), ce qui est un avantage significatif par rapport à de nombreux autres médicaments antiémétiques, et a un début d’action rapide. Maropitant est également disponible sous forme de comprimés pour ambulatoires utilisation, ce qui en fait un choix attrayant pour les petits animaux. C’est le médicament de choix pour les chiens atteints du mal des transports.,
- mise en garde: utiliser à dose réduite chez les animaux présentant un dysfonctionnement hépatique important, ou choisir un autre antiémétique chez les animaux atteints d’une maladie hépatique, par exemple l’ondansétron ou le dolasétron.
- la question de la piqûre à l’injection: les informations tirées de l’expérience clinique et des études menées au cours de la dernière année indiquent qu’il y a moins de probabilité de picotement avec les injections de maropitant lorsque le produit est conservé au réfrigérateur. Les directives actuelles sont que la solution doit être maintenue réfrigérée et préparée et injectée immédiatement à température réfrigérée.,
- chats: des études ont maintenant été faites en utilisant maropitant chez les chats et certains cliniciens en médecine générale l’utilisent depuis 2008.
Résumé de J. Vet. Pharmacol. Therap. 31; 220-229, 2008 innocuité, pharmacocinétique et utilisation du Nouvel antagoniste des récepteurs NK-1 maropitant (cerenia) pour la prévention des vomissements et du mal des transports chez les chats.
« La présente étude caractérise l’innocuité, la pharmacocinétique et les effets antiémétiques de l’antagoniste sélectif des récepteurs NK-1, le maropitant, chez le chat., L’innocuité du maropitant a été déterminée après 15 jours d’administration sous-cutanée (SC) à raison de 0,5-5 mg/kg. Le Maropitant a été bien toléré chez les chats à des doses qui dépassaient d’au moins un facteur 10 la plage de dose antiémétique efficace du médicament, et aucun signe clinique indésirable ou résultat pathologique de sécurité n’a été noté à aucune dose. La pharmacocinétique du maropitant chez le chat a été déterminée après administration d’une dose unique par voie orale (PO), intraveineuse (IV) et SC. Le Maropitant avait une demi-vie terminale de 13-17 h et une biodisponibilité de 50 et 117% lorsqu’il était administré PO et SC, respectivement., L’efficacité a été déterminée contre les vomissements induits soit par xylazine ou par requête. Une dose de 1 mg/kg de maropitant administré par voie intraveineuse, SC ou PO a permis de prévenir les vomissements provoqués par la xylazine. Le composé avait une bonne activité antiémétique orale et une longue durée d’action (24 h). Le Maropitant (1 mg/kg) s’est révélé très efficace pour prévenir les vomissements induits par le mouvement chez le chat. Ces études indiquent que le maropitant, antagoniste des récepteurs NK-1, est bien toléré, sûr et possède d’excellentes propriétés antiémétiques chez le chat. »
dose Recommandée de maropitant pour les chats:
– Injectable: 0.25-0.5 mg/kg (0.,5-1 mg kg) SC ou IV (administrer lentement en cas d’administration IV)
Cisapride
le Cisapride est un puissant médicament procinétique gastro-intestinal. Il n’est plus sur le marché pour une utilisation chez l’homme, à partir de 2000, en raison d’une association avec des arythmies fatales. Il n’y a cependant aucun rapport de complications similaires chez les chiens et les chats, et le cisapride continue d’être facilement disponible pour les vétérinaires dans les pharmacies de préparation.
le Cisapride a des effets de promotilité plus larges que le métoclopramide (par exemple, le cisapride a démontré une excellente efficacité dans la gestion de l’inertie du côlon et de l’iléus de l’intestin grêle)., Le Cisapride est unique parmi les agents procinétiques en ce qu’il n’a pas de propriétés antidopaminergiques. Alors que le métoclopramide Antagonise les effets inhibiteurs de la dopamine et peut traverser la barrière hémato-encéphalique, le cisapride n’a aucun effet sur le système nerveux central. Le Cisapride est un dérivé de benzamide qui favorise la motilité GI en augmentant la libération physiologique d’acétylcholine à partir des terminaisons nerveuses post ganglionnaires du plexus myentérique, conduisant à une activité motrice améliorée de l’œsophage, de l’estomac, de l’intestin grêle et du gros intestin., Contrairement au métoclopramide, qui a un effet central au niveau de la CRTZ en plus de ses effets périphériques, le cisapride n’a pas de propriétés antiémétiques directes connues. Un autre contraste est que l’effet procinétique du métoclopramide est le plus significatif sur l’estomac. Ce n’est pas un choix raisonnable pour le traitement de l’iléus intestinal. Le début de l’action pharmacologique du cisapride est d’environ 30 à 60 minutes après l’administration orale.
le Cisapride augmente la pression œsophagienne inférieure et le péristaltisme œsophagien inférieur par rapport au placebo et / ou au métoclopramide., Il accélère considérablement la vidange gastrique des liquides et des solides. L’activité motrice de l’intestin grêle et du côlon est également considérablement améliorée. Il améliore la coordination antropyloroduodénale et augmente la distance de propagation des contractions duodénales. Le Cisapride avait été approuvé pour traiter le reflux gastro-œsophagien chez l’homme, mais il s’était également révélé efficace dans le traitement de diverses autres affections (par exemple,, gastroparésie, gastrite par reflux biliaire, dyspepsie non ulcéreuse, manifestations intestinales de troubles systémiques, iléus postopératoire, constipation, syndrome du côlon irritable et études diagnostiques ).
Les utilisations les plus pertinentes du cisapride chez les patients animaux comprennent le traitement de la gastroparésie, en particulier chez les patients présentant des effets secondaires significatifs du métoclopramide (par exemple,, hyperactivité et autres réactions dystoniques) ou lorsque le métoclopramide n’est pas suffisamment efficace, la constipation idiopathique, le reflux gastro-œsophagien (si les antagonistes des récepteurs H2 ou les inhibiteurs de la pompe à protons et la gestion alimentaire seuls ne sont pas efficaces) et l’iléus postopératoire.
le Cisapride est extrêmement bien toléré par les patients animaux. J’ai utilisé cisapride chez les chiens et les chats qui ont connu des effets secondaires neurologiques de métoclopramide., Je n’ai observé aucun effet indésirable au cisapride chez aucun de ces patients, même chez ceux dont les effets secondaires au métoclopramide comprenaient des changements de comportement très bizarres.
la dose suggérée de cisapride est similaire à celle recommandée pour le métoclopramide (0,1 – 0,25 mg/lb par voie orale SID-TID selon la situation clinique). En général, les animaux pesant 10 livres ou moins reçoivent 2,5 mg par dose, 11-14 livres 5 mg par dose et ceux de plus de 40 livres 10 mg par dose. La dose peut être augmentée progressivement si nécessaire., Comme il est recommandé pour le métoclopramide, le cisapride ne doit pas être administré plus de 30 minutes avant l’alimentation.
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