définition
le syndrome de Lemierre (LS) tire son nom du bactériologiste français André-Alfred Lemierre, qui a décrit le syndrome en 1936.1 le syndrome est défini par une infection pharyngée, compliquée par une septicémie et une thrombose interne de la veine jugulaire suivie d’emboles septiques. En raison de l’introduction d’antibiotiques, la LS a été appelée à juste titre « la maladie oubliée”., La bactérie la plus couramment impliquée est Fusobacterium necrophorum, mais d’autres bactéries telles que fusobacteria, Streptococcus, Staphylococcus et Enterococcus sont couramment trouvées dans les cultures.2 D’autres bactéries, telles que Klebsiella Pneumoniae, ont rarement été décrites chez des personnes d’âge moyen présentant un diabète de type 2 nouvellement diagnostiqué.3
Les Patients atteints de LS présentent un mal de gorge prolongé, des douleurs au cou et souvent de la fièvre.,4 les Patients sont souvent jeunes (âgés de 16 à 30 ans) et en bonne santé, mais semblent gravement malades avec tachycardie, tachypnée, hypotension et saturation médiocre (souvent <95%).2,3,5,6 les résultats de laboratoire ont montré une leucocytose avec neutrocytose dominante et une protéine C-réactive élevée ainsi que des signes d’insuffisance organique, tels que des enzymes hépatiques élevées. L’imagerie de la veine jugulaire interne a montré une thrombose.2,5
Les Complications de ce syndrome sévère comprennent un taux de mortalité pouvant atteindre 10% 3,en particulier lorsque le traitement antibiotique est retardé.,7 D’autres complications moins graves comprennent les infections métastatiques dans les articulations, les organes internes (souvent les poumons) et/ou le cerveau.6
Fusobacterium necrophorum a la réputation d’être résistant à la pénicilline, de sorte que les médicaments de choix ont été principalement des β-lactamines résistantes à la β-lactamase, telles que la pipéracilline-tazobactam, même si de nombreuses souches sont sensibles à la pénicilline en association avec le métronidazole.4,7
le syndrome reste difficile à diagnostiquer en raison de sa faible incidence et de l’absence de symptômes pathognomoniques. Ainsi, les symptômes imitent d’autres maladies courantes., Botros et al8 ont décrit ce dilemme d’une excellente manière.
La présente étude est une revue des publications des 5 dernières années concernant LS. Une recherche PubMed a été réalisée en utilisant les Termes MeSH » Syndrome de Lemierre / classification”, « Syndrome de Lemierre/diagnostic”, « Syndrome de Lemierre/étiologie”et « Syndrome de Lemierre/thérapie ». Les critères d’Inclusion étaient les suivants: études publiées en langue anglaise, portant sur des sujets humains et date de publication au cours des 5 dernières années. La recherche a permis d’obtenir 121 articles, dont les résumés ont été lus, et 18 articles ont été exclus car ils ne concernaient pas LS., Le texte intégral de 103 articles a été lu, après quoi sept ont été exclus, car ils n’incluaient aucune donnée sur les patients/cas. Un total de 137 cas ont été inclus pour cet examen (Figure 1).
  |
la Figure 1 Lemierre du syndrome de révision: l’étude de l’inclusion et de l’exclusion d’un diagramme des flux.
Notes: Figure créée à l’aide du logiciel de diagramme de flux PRISMA 2009 de Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA Group (2009)., Éléments de rapport préférés pour les revues systématiques et les méta-analyses: la déclaration PRISMA. PLoS Med 6 (7): e1000097 doi: 10.1371/journal.pmed.1000097. Pour plus d’informations, visitez www.prisma-statement.org.94 |
diagnostic
un diagnostic définitif de LS devrait être fait sur la base des résultats suivants:7,9
- une maladie pharyngée récente,
- compliquée par des emboles septiques,
- ainsi que thrombose de la veine jugulaire interne ou résultats de F. necrophorum dans les hémocultures.,
clinique
cet examen a donné au total 137 CAS2,3,5,6,8,10-90 y compris les rapports de cas et les examens mineurs. Les principales caractéristiques cliniques de LS sont présentées dans le tableau 1. Vingt-quatre pour cent des cas ont été présentés avec une plainte dans la région pharyngée (amygdalite, pharyngite, mal de gorge commun), tandis que quelques-uns sont venus avec une plainte initiale d’un gonflement du cou,37,61,64-66,73,82 en raison du thrombus lui-même ou d’un abcès situé dans la région du cou., Seuls onze cas ont été décrits avec des difficultés initiales dans la région dentaire,6,16,18,42,46 la région otogénique, 18,19, 68, 77 ou le système nerveux central.29,45 présentations atypiques comprenaient des saisies 90 et la cécité.60,63 la moitié des cas ont été présentés avec une septicémie lors de leur première évaluation à l’hôpital, et au moins 17 cas ont été intubés (non signalés dans tous les articles), soulignant la gravité de LS., Fait intéressant, l’emplacement de l’infection primaire est un facteur pronostique important: l’infection à l’emplacement oropharyngé (par rapport à d’autres sites) était associée à un risque plus élevé de séjours plus longs en unité de soins intensifs en raison de complications telles que des problèmes respiratoires.18 au moins 37 des cas dans le cadre de cet examen ne faisaient pas partie du groupe d’âge habituellement associé à la SL, mais étaient plutôt âgés de plus de 30 ans ou de moins de 15 ans., Onze étaient des enfants de moins de 15 ans, qui présentaient divers symptômes, notamment une pharyngite59 et/ou une pneumonie43, ainsi que des symptômes plus graves tels qu’une méningite45 ou des convulsions fébriles.58 Aucun des enfants de cette revue n’est mort. Dans le groupe d’âge plus âgé aussi, les plaintes courantes telles que pneumonie40 dominaient, mais aussi ici des symptômes/maladies plus graves ont été observés, tels que des emboles multiples.38 Il avait déjà été constaté que d’autres maladies sous-tendaient la LS chez ces patients âgés, comme le diabète ou le cancer.,91
 |
le Tableau 1 caractéristiques cliniques du syndrome de Lemierre Abréviation: SNC, le système nerveux central. |
la mortalité globale était de 2%, le décès n’a été signalé que dans deux des 137 cas. Ce qui est considérablement moins que précédemment rapporté.,91 en bref, aucune fusobactérie n’a été cultivée dans les deux cas suivants: 1) un patient diabétique souffrant d’amygdalite et d’abcès péritonillaire (culture positive de K. pneumoniae)3 et 2) Un homme de 79 ans souffrant d’amygdalite et d’emboles septiques multiples dans les poumons, le foie, le cœur, les reins et les articulations (culture positive de Streptococcus anginosus).,38 dans une étude précédente, nous avons présenté la morbidité et la mortalité chez des patients avec des cultures positives dans le sang, les expectorations ou l’épanchement pleural avec fusobactéries par rapport à Staphylococcus aureus et avons montré que les infections par fusobactéries étaient associées à une mortalité significativement plus faible à 1 an.92 un seul patient du groupe fusobactéries dans cette étude présentait une SL, 49 mais la mortalité dans le groupe fusobactéries était généralement due à une comorbidité et non à la gravité de l’infection elle-même., On pourrait supposer que le biais de publication joue un rôle important lorsqu’on essaie d’estimer la mortalité dans ce syndrome rare. Cela pourrait aller dans les deux sens: les cas mortels avec une probabilité moindre d’être publiés en raison du simple fait que ces cas pourraient être manqués et ne pas être diagnostiqués du tout; ou les cas mortels pourraient avoir une probabilité plus élevée d’être publiés en raison de l’intérêt pour la raison pour laquelle ces cas deviennent mortels.
microbiologique
dans cet examen, 96 cas ont signalé un agent microbiologique causal; la majorité des cas étaient des infections par F., necrophorum (41), Fusobacterium nucleatum (6) et fusobactéries non spécifiées (3), d’autres étaient des infections par des agents microbiologiques tels que Streptococcus (17), y compris S. aureus résistant à la méthicilline et S. aureus (six cas) (Figure 2). Ces résultats suggèrent que F. necrophorum est toujours le principal agent microbiologique de la LS, mais cela pourrait également être dû à un biais de déclaration, car les cliniciens et/ou les éditeurs n’approuvent « la maladie oubliée” que lorsque des fusobactéries sont présentes dans les cultures pertinentes., Fusobacterium necrophorum (et d’autres fusobactéries) est une bactérie anaérobie obligatoire et est notoirement difficile à cultiver, nécessitant une période d’incubation plus longue que les autres bactéries.92 une grande proportion des cas n’ont pas signalé d’agent microbiologique (n=40). Comme pour les autres bactéries, les cultures peuvent être faussement négatives si des antibiotiques sont administrés avant le prélèvement de l’échantillon. La question de savoir si les cas sans culture positive de F. necrophorum (ou d’autres fusobactéries) sont de vrais cas de LS est discutable. Dans L’examen de Riordan,9 Il a été suggéré que F., necrophorum est en fait présent chez tous les patients atteints de LS mais passe inaperçu en raison de diverses circonstances et que la bactérie détectée serait incapable de provoquer LS par elle-même. Cependant, cette conclusion assez sévère n’a pas été acceptée comme une règle commune dans la communauté clinique, et jusqu’à présent un diagnostic clinique de LS est toujours valable si les bactéries passent inaperçues ou s’avèrent être des streptocoques ou d’autres bactéries pathogènes connues.,
 |
la Figure 2 Distribution de l’agent bactérien.
Abréviation: SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline. |
l’Imagerie
Concernant le diagnostic de l’infectieuses, la thrombose, la représentation optimale de l’outil est encore débattue., L’échographie est un outil de chevet sans rayonnement et facilement disponible, mais elle présente l’inconvénient d’être moins sensible pour les matériaux de thrombose récemment formés, avec une échogénicité moindre, ainsi que des difficultés dans les zones tissulaires plus profondes autour de la clavicule et de la mandibule.93 l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est une excellente méthode pour visualiser toutes les structures anatomiques ainsi que la thrombose et/ou les emboles septiques. Cependant, L’IRM est coûteuse et généralement pas facilement disponible. La tomodensitométrie (TDM) est moins chère et disponible dans la plupart des hôpitaux, mais elle implique une exposition aux rayonnements., Dans cette revue, la grande majorité des cas (95%) de thrombophlébite de la veine jugulaire interne ont été diagnostiqués par tomodensitométrie. L’échographie a été utilisée par les autres cas, mais aucun N’a utilisé L’IRM.
au total, dix cas (7%) n’avaient pas de thrombus ou étaient inconnus au cours de leur maladie. La majorité des cas (84%) présentaient une thrombose de la veine jugulaire interne, tandis que quelques cas (9%) présentaient une thrombose d’autres veines, telles que la veine faciale, le sinus transversus ou la veine ophtalmique.,47,60
une plus grande proportion de cas (71 cas) avaient des emboles septiques dans les poumons, mais des emboles septiques ont également été observées dans d’autres organes, tels que le foie,12,38,87 la rate,81 les articulations,38,70 le cœur,38 et le système nerveux central,29,31, même en plus petit nombre.
prise en charge
antibiotiques
Tous les cas, sauf quelques rares, ont reçu un traitement antibiotique pendant leur séjour à l’hôpital. Plusieurs régimes différents de l’antibiotique de choix ont été utilisés. La résistance à la pénicilline n’a pas été trouvée à une fréquence accrue., Cependant, le carbapénème et la pipéracilline / tazobactam ont été couramment utilisés, en monothérapie ou en association avec le métronidazole, et 98% des cas (mortalité n=2) ont été traités avec succès. La durée moyenne du traitement antibiotique était de 4 semaines, mais elle variait de 10 jours à 8 semaines. La raison du choix d’une durée particulière n’a été expliquée dans aucun des documents inclus. Riordan9 met en évidence les caractéristiques du métronidazole et le recommande également en monothérapie, ce qui n’a été observé dans aucun des cas de cette revue., Il loue particulièrement le métronidazole pour son activité profonde contre toutes les souches de Fusobacterium spp., sa bonne pénétration dans le tissu, et sa bonne disponibilité orale. En ce qui concerne la durée du traitement, Riordan9 et d’autres ont, comme cet examen, trouvé une large gamme de durée de traitement; cependant, il semble qu’il n’y ait aucune raison justifiée pour un traitement intraveineux prolongé dans les cas de LS, et donc, si le patient répond bien au traitement, il pourrait être passé à un traitement oral après les 2 premières semaines d’antibiotiques intraveineux.,9
Anticoagulation
L’Anticoagulation est toujours une question controversée, aucune étude appropriée n’ayant été menée sur la question. Dans cette revue, nous avons constaté que 87 cas (64%) ont reçu un traitement anticoagulant, souvent avec de l’héparine de bas poids moléculaire. La durée du traitement variait entre 2 semaines et 6 mois. Quelques patients (n=2) ont souffert d’effets secondaires (hémorragie ou coagulation intravasculaire disséminée) et ont été traités en conséquence sans effets indésirables graves.32,87 dans la revue de Riordan et aussi des revues précédentes, la fréquence des patients traités par des anticoagulants était de 21% à 23%., La prévalence élevée dans cette étude pourrait être due à l’hypothèse répandue et non confirmée concernant les effets positifs des anticoagulants, qui semblent avoir acquis une position favorable dans la clinique. En outre, dans cette revue, nous n’avons pas subdivisé les patients recevant un traitement anticoagulant concernant la thrombose uniquement dans la veine jugulaire et la thrombose impliquant un sinus caverneux. Ce dernier est une situation plus grave et nécessite donc une stratégie de traitement plus agressive.,
autres formes de traitement
un nombre important de CAS (n=17) présentaient des abcès dans divers endroits anatomiques: poumons, foie, épidura et cou. Généralement, les abcès accessibles ont été traités par drainage. Rarement, d’autres interventions chirurgicales ont été effectuées: extraction dentaire, 84 craniotomie,69 et ligature de la veine occluse,18,65,68 afin de prévenir d’autres emboles septiques. Commun pour ces cas étaient une maladie grave, et toutes les autres modalités de traitement ont déjà été initiées, la ligature semble être réservée exclusivement aux patients extrêmement malades.,
Conclusion
étant donné que nous avons identifié seulement 30 rapports de cas de 2012, 27 de 2014 et dix de 2015, il ne semble pas que l’incidence de la SL augmente. Cependant, ce sont des spéculations, et évidemment le biais de publication est inévitable, et le « marché” pourrait être saturé de rapports de cas sur le sujet. Le syndrome mérite toujours le nom de « la maladie oubliée », et la plupart des infections fusobactériennes ne sont pas LS. Une issue fatale est rare.,
Le diagnostic de la SL nécessite encore un examen clinique approfondi et une prise de conscience de l’association entre une maladie médicale aiguë actuelle et une infection pharyngée récente; cependant, il est nécessaire d’effectuer des études sur les résultats diagnostiques lorsque la SL est suspectée.
de plus, un prélèvement précoce d’échantillons de sang et de cultures microbiologiques chez des patients gravement malades est nécessaire pour établir un diagnostic microbiologique. Les symptômes d’une thrombose possible doivent être évalués par une tomodensitométrie ou une échographie précoce. Le premier a une meilleure capacité de diagnostic, y compris les vaisseaux intrathoraciques et les emboles septiques.,
le traitement est efficace et suit les principes généraux: antibiotiques systémiques, drainage des abcès et, peut-être, anticoagulation. Le traitement antibiotique est crucial et doit être corrigé en fonction des résultats microbiologiques sur la résistance aux médicaments. La pénicilline, le carbapénème ou la pipéracilline/tazobactam – souvent en association avec le métronidazole – sont efficaces. La durée optimale du traitement n’est pas établie, mais 2 semaines d’antibiotiques intraveineux avec un total de 4-6 semaines semble suffisante., Cependant, la durée doit être individualisée en fonction de la gravité de la maladie et des résultats de suivi, y compris l’imagerie et les marqueurs inflammatoires sérologiques.
sur la base des preuves actuelles, on ignore encore si le traitement anticoagulant est obligatoire. Il n’y avait aucune différence apparente de mortalité ou d’évolution entre les 64% de cas traités avec des anticoagulants et les 36% qui ne l’étaient pas. Cependant, la confusion par indication est la plus probable. Malheureusement, aucune étude randomisée sur cette controverse n’est disponible.,
dans l’ensemble, LS se caractérise par l’absence d’études à grande échelle, mais nous espérons que l’avenir sera témoin d’une approche multicentrique pragmatique pour répondre aux diverses controverses de cette maladie intrigante.
divulgation
Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts dans ce travail.