résumé
Le syndrome de Lemierre (LS) est une complication rare, mais potentiellement mortelle d’une infection oropharyngée. Des combinaisons de fièvre, de pharyngite, de dysphagie, d’odynophagie ou de gonflement oropharyngé sont des symptômes courants. L’Infection de l’espace pharyngé latéral peut entraîner une thrombose de la veine jugulaire interne, des complications métastatiques subséquentes (p. ex., abcès pulmonaires, arthrite septique) et une morbidité et une mortalité importantes., La LS est généralement causée par le bacille anaérobie à gram négatif Fusobacterium necrophorum, donc également connu sous le nom de nécrobacillose. Nous présentons un cas de LS causé par Streptococcus intermedius, probablement secondaire à un grattage gingival, dans lequel la plainte présentée était une douleur au cou. L’examen oropharyngé était normal et une première tomodensitométrie du cou a été effectuée sans contraste, ce qui a probablement entraîné un retard de diagnostic. Ce syndrome peut être facilement manqué dans les phases précoces. Cependant, étant donné la gravité potentielle de la LS, une reconnaissance précoce et un traitement antimicrobien approprié et rapide sont essentiels. S., intermedius est une cause inhabituelle de LS, avec seulement 2 cas précédents ayant été signalés dans la littérature. Par conséquent, une prise de conscience de la myriade de présentations de ce syndrome, qui à son tour conduira à des études diagnostiques appropriées et opportunes, se traduira par une amélioration des résultats pour LS.
1. Introduction
Le syndrome de Lemierre (LS) est une complication mortelle, mais rare, d’une infection oropharyngée . À l’ère préantibiotique, le syndrome de Lemierre était associé à un taux de mortalité de 32% à 90%, avec des événements emboliques chez 25% et une endocardite chez 12,5% des patients., C’est toujours une maladie potentiellement mortelle avec une mortalité déclarée allant jusqu’à 17% .
dans l’ère post-antibiotique, il a été nommé la « maladie oubliée” jusqu’à récemment, quand il a commencé à se présenter plus fréquemment et de manière unique. Les critères diagnostiques suggérés sont (1) des antécédents d’infection oropharyngée récente, (2) des preuves cliniques ou radiographiques de thrombophlébite de la veine jugulaire interne (VJI) et (3) l’isolement d’un agent pathogène anaérobie ., LS se présente généralement comme un mal de gorge, et la pharyngite est la source d’entrée pour plus de 85% des cas, tandis que l’otite moyenne ou l’infection dentaire représente <2% des cas . Au fur et à mesure que la maladie progresse, les tissus mous du cou sont envahis par des agents pathogènes buccaux anaérobies, suivis d’une invasion locale de l’espace pharyngé latéral et d’une thrombophlébite septique de la veine jugulaire interne (VJI). Il peut entraîner des emboles septiques et des abcès métastatiques, en particulier dans les poumons et les articulations., Des Complications telles que la méningite, l’ostéomyélite, les abcès spléniques, l’atteinte du nerf crânien, la thrombose carotidienne et la médiastinite ont été rapportées .
la LS est généralement causée par le bacille anaérobie à gram négatif Fusobacterium necrophorum, donc également connu sous le nom de nécrobacillose . D’autres agents étiologiques comme le Peptostreptocoque, le streptocoque des groupes B et C, le staphylocoque, les espèces D’Enterococcus et le Proteus ont également été isolés . Fusobacterium est un colonisateur naturel dans l’oropharynx des adultes en bonne santé., Cependant, la pharyngite affaiblit la barrière muqueuse et permet à Fusobacterium d’entrer dans la circulation sanguine et de provoquer des complications. Un diagnostic précoce avec imagerie et hémocultures chez des patients cliniquement suspects peut prévenir la mortalité et la morbidité.
S. intermedius, l’un des membres du groupe Streptococcus milleri, est un commensal microaérophile que l’on trouve couramment dans les voies respiratoires supérieures et gastro-intestinales et est capable de provoquer des infections pyogènes, en particulier dans le foie, le cerveau et la peau et surtout les valves cardiaques ., À notre connaissance, il s’agit du premier cas de LS avec Streptococcus intermedius chez un ADULTE immunocompétent résultant d’une procédure gingivale avec un examen oropharyngé normal au moment de la présentation.
2. Présentation du cas
Une femme d’âge moyen s’est présentée aux urgences avec des plaintes de douleurs cervicales sévères et de maux de tête occipitaux pendant une semaine, qui n’ont pas été soulagées par des analgésiques. Elle a nié les fièvres, les maux de gorge, la toux, l’essoufflement ou tout traumatisme au cou., Les antécédents médicaux étaient significatifs pour l’épilepsie et les épisodes antérieurs de tachycardie supraventriculaire (SVT). Elle a nié fumer ou consommer des drogues illicites. Elle a eu un grattage dentaire de ses molaires mandibulaires gauches deux semaines avant la gingivite. Les signes vitaux étaient stables aux urgences. L’examen physique a été positif pour la sensibilité du cou et la restriction minimale des mouvements du cou. Les données de laboratoire ont révélé un globule blanc (WBC) de (neutrophiles 79%). Une tomodensitométrie (TDM) de la tête et du cou sans contraste et une ponction lombaire ont été effectuées pour exclure une hémorragie sous-arachnoïdienne., Les résultats ne révèlent aucune anomalie. Par conséquent, le patient a été libéré des relaxants musculaires et des analgésiques.
elle est retournée aux urgences en 5 jours avec des fièvres de haut grade, une aggravation de la douleur au cou et un mal de tête. La température était de 101 ° F, la fréquence cardiaque 162/min, la fréquence respiratoire 16/min, la pression artérielle 152/96 mmHg et la saturation en oxygène de 92% sur l’air ambiant. L’examen pharyngé n’a montré aucun érythème, gonflement ou exsudats. Il n’y avait pas non plus de preuve d’otite moyenne ou de gingivite active. Il n’y avait pas de carie dentaire notée à ce moment-là, et il n’y avait pas d’intolérance à la chaleur ou au froid., La tendresse de Percussion n’était pas présente. L’examen du cou a montré une restriction dans l’amplitude des mouvements, et une masse tendre en forme de cordon était palpable sur le côté gauche du cou. L’examen cardiopulmonaire a révélé des craquements diffus dans les deux poumons et aucun souffle cardiaque.
Les données de laboratoire ont montré un taux de WBC de (bandes 44%) et une ESR de 98 mm/h. le profil métabolique complet (CMP), y compris les électrolytes, la fonction rénale (BUN, créatinine) et les enzymes hépatiques (LFT) étaient tous dans la plage normale. ECG a montré SVT., La radiographie pulmonaire a montré de petits épanchements pleuraux bilatéraux et des infiltrats pulmonaires bilatéraux sans cavitations. La tomodensitométrie de la tête et du cou avec contraste a mis en évidence un thrombus dans la veine jugulaire interne gauche (IJV) (Figure 1) s’étendant jusqu’au sinus sigmoïde gauche (Figure 2) et bilatéralement dans le sinus caverneux (Figure 3). Il y avait un œdème diffus autour des tissus mous du cou. Les hémocultures préliminaires ont développé des cocci gram-positifs en chaînes. Elle a commencé empiriquement sous clindamycine intraveineuse et vancomycine. L’héparine non fractionnée a également été commencée en raison de la charge importante des caillots., Workup for autoimmune and hypercoagulable diseases was unrevealing for any abnormality. Autoimmune workup included anti-nuclear anti-bodies (ANA), rheumatoid factor (RF), cytoplasmic antineutrophil cytoplasmic antibodies (c-ANCA), perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (p-ANCA), anti-Ro/SSA and anti-La/SSB antibodies., Le bilan Hypercoagulable comprenait le temps de prothrombine (PT), le temps de thromboplastine partielle (PTT), le rapport normalisé international (INR), la mutation du facteur V de Leiden, la mutation du gène de la prothrombine, les protéines C et S ainsi que les taux d’antithrombine, les anticorps anti-cardiolipine et l’anticoagulant lupique.
scan de la tête et du cou avec un contraste démontré un thrombus dans la gauche de la veine jugulaire interne (IJV).,
scan de la tête et du cou avec un contraste démontré un thrombus dans la gauche du sinus sigmoïde.
scan de la tête et du cou avec un contraste démontré un thrombus bilatérale dans le sinus caverneux.,
Les hémocultures (4 sur 4) ont développé Streptococcus intermedius en 48 heures, et l’organisme s’est révélé très sensible à la pénicilline (mais aussi sensible à la clindamycine et à la vancomycine). Par la suite, les antibiotiques ont été changés en ampicilline-sulbactam. Une hémoculture six jours après l’admission a également augmenté le même organisme. L’échocardiogramme 2D n’a pas révélé de végétations valvulaires. L’Anticoagulation a été arrêtée après 10 jours en raison d’une baisse de l’hémoglobine (de 10,5 g/dL à 6.,9 g / dL), bien que L’œsophagogastroduodénoscopie (EGD), la coloscopie et un scanner de l’abdomen et du bassin n’aient pas révélé de source de saignement évidente. La LDH sérique, les réticulocytes et l’haptoglobine étaient dans les limites normales, ce qui plaide contre l’hémolyse. L’ampicilline-sulbactam a été poursuivie pendant huit semaines et le patient a eu une récupération clinique lente mais complète avec une résolution radiographique du caillot.
3., Discussion
En résumé, nous présentons une femme d’âge moyen qui a présenté une douleur cervicale sévère et des maux de tête occipitaux pendant une semaine qui n’avait pas de fièvres ou de mal de gorge lors de la présentation initiale, mais a fourni des antécédents de travail dentaire effectué il y a deux semaines. Un scanner non contrasté de la tête et du cou n’a révélé aucune pathologie à l’admission, et elle a été renvoyée des urgences où elle s’est très rapidement détériorée au cours des cinq jours suivants, puis a présenté une aggravation des fièvres, des maux de tête, des douleurs cervicales et une leucocytose de 34 000., Cinq hémocultures effectuées sur une période de six jours ont augmenté Streptococcus intermedius, et une tête et un cou CT avec contraste ont montré une thrombose de la veine jugulaire, des sinus caverneux et du sinus sigmoïde gauche. Le Patient a survécu et s’est rétabli après huit semaines d’ampicilline-sulbactam.
Le syndrome de Lemierre est une maladie rare, généralement causée par le micro-organisme Fusobacterium necrophorum. L’amygdalite est l’infection primaire la plus fréquente (87,1%) suivie de la mastoïdite (2,7%) et des infections odontogènes (1,8%) ., Ceci est généralement suivi d’une invasion de la paroi latérale pharyngée et d’une thrombophlébite de la veine jugulaire interne suivie d’une bactériémie de haut grade et d’un ensemencement septique des organes vitaux, le plus souvent les poumons. Il est fort probable que notre patiente ait développé une LS secondaire au grattage gingival qu’elle a subi deux semaines avant le début de ses symptômes. S. intermedius est un organisme causal rare, et seulement 2 cas de LS ont été trouvés avec cette bactérie . Escalona et coll. a signalé un cas de LS dû à S. intermedius., Ce patient présentait un gonflement mandibulaire important dû à une molaire infectée et à des fièvres, ainsi qu’un plancher oedémateux de la bouche à l’examen physique. Chemlal et coll. , a rapporté un patient avec LS, qui avait une pharyngite récente présentant de la fièvre et des douleurs thoraciques inférieures liées à de multiples abcès pulmonaires. La pharyngite est une seule présentation la plus courante de LS comme mentionné par Wright et al. . En revanche, l’examen de la bouche de notre patiente était totalement Bénin et elle n’avait pas d’antécédents de mal de gorge dans un passé récent., La présentation bénigne de notre patiente et l’examen oropharyngé normal pourraient avoir retardé son diagnostic. Il est tentant de supposer que les différences dans les propriétés de virulence entre S. intermedius et F. necrophorum, qui est l’agent pathogène habituel responsable de la LS, pourraient avoir contribué à une présentation atypique. Cependant, les 2 cas précédents de S. intermedius présentaient des signes oropharyngés. Par conséquent, il est important de reconnaître que LS peut se présenter sans aucun signe de pharyngite ou d’une infection dentaire ou de l’oreille active et peut donc être omis dans les premières phases de l’infection .,
Le diagnostic par tomodensitométrie de la tête et du cou avec contraste IV est considéré comme supérieur à une échographie du cou car il est préférable de localiser l’extension anatomique du thrombus . TOMODENSITOMÉTRIE, en l’absence de contraste peut être d’une utilité limitée (comme c’était le cas chez notre patient). Les hémocultures doivent être envoyées sur un patient présentant une pharyngite sévère persistante et des signes de septicémie et même chez les patients présentant des fièvres et des douleurs cervicales sévères., La pénicilline est le médicament de choix, mais en raison des souches récentes de Fusobacterium résistantes à la pénicilline, des médicaments comme la clindamycine ou l’inhibiteur de bêta-lactame/bêta-lactamase sont préférés . Le traitement doit être commencé dès que le syndrome est suspecté et doit être poursuivi pendant au moins 6 semaines . Le drainage chirurgical de l’abcès et la ligature de L’IJV peuvent être indiqués pour les patients qui ne répondent pas aux antibiotiques, comme cela a été fait à l’ère préantibiotique, bien que la ligature ne soit pas fréquemment faite maintenant ., L’utilisation systématique de l’anticoagulation est controversée car il n’y a pas d’essais randomisés et une thrombocytopénie liée à la septicémie est souvent observée dans ces cas . L’Anticoagulation doit être fortement envisagée, s’il y a propagation de caillots impliquant le sinus caverneux ou s’il y a des emboles septiques . Cependant, l’anticoagulation peut augmenter le risque de saignement et d’expansion de l’hématome.
4. Résumé
Le syndrome de Lemierre se présente généralement dans l’enfance mais peut se présenter de manière atypique chez les personnes d’âge moyen, comme chez notre patient., Cela peut se produire après une pharyngite, une otite moyenne, des infections odontogènes ou des procédures dentaires . Le nombre de cas signalés augmente, en raison de l’utilisation restreinte d’antibiotiques pour le mal de gorge et l’amygdalite . Une bactériémie de haute qualité avec Streptococcus intermedius due à une thrombose septique, sans aucun signe d’infection buccale ou pharyngée au moment de la présentation, est une caractéristique unique de ce cas. De plus, la capacité d’autres Flores buccales à être des agents responsables du syndrome de Lemierre n’est pas aussi bien établie et reconnue qu’avec Fusobacterium necrophorum., Cela suggère qu’un examen buccal Bénin ne devrait pas exclure le diagnostic de LS. À la lumière de cela, nous recommandons que la LS soit prise en compte dans le diagnostic différentiel chez les patients présentant un mal de gorge persistant, une mastoïdite, des antécédents récents d’une intervention dentaire et/ou des signes de gingivite active, accompagnés de douleurs au cou et d’un gonflement. Des hémocultures doivent être obtenues et une imagerie CT du cou avec contraste IV doit être effectuée. Ceci, à son tour, permettra un diagnostic rapide et des résultats améliorés.