résumé
Les tumeurs malignes à l’Apex des poumons, en particulier le carcinome bronchogénique (tumeurs de Pancoast), sont la cause la plus fréquente du syndrome de Pancoast qui se manifeste par une douleur à l’épaule ou au bras irradiant le long de l’aspect médial de l’avant-bras et une faiblesse des petits muscles de la main avec une perte de l’éminence hypothénaire due à une atteinte néoplasique des racines nerveuses C8 et T1 et T2 du plexus brachial., Il existe un certain nombre de conditions bénignes qui peuvent conduire au syndrome de Pancoast; abcès fongique situé dans l’apex du poumon est l’un d’entre eux. Les antifongiques oraux ou intraveineux sont le traitement de choix dans ce cas et la récupération complète est habituelle, tandis que la résection chirurgicale suivie d’une chimioradiothérapie est le traitement de choix en cas de syndrome de Pancoast dû à des cancers du poumon. Par conséquent, le diagnostic tissulaire est obligatoire., Ici, nous rapportons un cas d’abcès fongique apical provoquant le syndrome de Pancoast chez un individu immunocompétent de 35 ans afin de sensibiliser les cliniciens à cette entité clinique rare.
1. Introduction
Le syndrome de Pancoast est caractérisé par la douleur dans l’extrémité supérieure et la faiblesse et le gaspillage des petits muscles de la main. Parfois, il peut être associé au syndrome d’Homer ipsilatéral. En 1924, il a été décrit pour la première fois par Henry Pancoast ., Ce syndrome est le plus souvent causé par une tumeur maligne située au niveau du sillon pulmonaire supérieur du thorax, appelée tumeur Pancoast. Le carcinome épidermoïde du poumon est le type histologique le plus commun causant le syndrome de Pancoast . Le carcinome bronchogène est responsable de plus de 80% des cas . Les autres causes malignes du syndrome de Pancoast sont le lymphome non hodgkinien, le mésothéliome pleural, le myélome multiple, les métastases tumorales solides (foie, col de l’utérus, vessie et reins), le carcinome kystique adénoïde, les tumeurs neurogènes malignes, le carcinome thyroïdien, etc., Les causes bénignes du syndrome de Pancoast sont rarement rapportées dans la littérature. Ici, nous rapportons un cas d’abcès fongique situé dans l’apex du poumon provoquant le syndrome de Pancoast chez une femme au foyer immunocompétente de trente-cinq ans.
2. Rapport de cas
Une femme de trente-cinq ans non fumeur et non diabétique présentait une fièvre intermittente de faible grade et une douleur lancinante à l’épaule et au bras gauche irradiant à travers l’aspect médial de l’avant-bras gauche et de la main pendant 4 mois. La douleur était progressivement progressive et était associée à une faiblesse et à une atrophie des muscles hypothénaires., La gravité de la douleur à l’épaule était plus la nuit, et elle n’était pas soulagée par un simple analgésique. Il y avait des antécédents de toux et de faible expectoration mucoïde pendant la même durée. Il n’y avait pas d’antécédents d’essoufflement, d’hémoptysie et de lourdeur de la poitrine. Des antécédents d’anorexie, une perte de poids importante, des sueurs nocturnes et de la fatigue étaient présents.
l’examen général a révélé une anémie, mais pas de clubbing, et un ganglion lymphatique superficiel élargi. Son pouls était de 100 battements / minute, sa fréquence respiratoire de 16 respirations/minute, sa température de 100°F et sa pression artérielle de 110/70 mmHg., L’examen de l’œil n’a révélé que le syndrome de Horner du côté gauche, c’est-à-dire la présence d’une ptose partielle, d’une énophtalmie, d’un myosis, en association avec une anhidrose sur la région hémifaciale gauche et une perte du réflexe ciliospinal avec préservation du réflexe de lumière pupillaire et du réflexe cornéen du même côté (Figure 1). L’examen de l’extrémité supérieure gauche n’a révélé que la faiblesse des petits muscles de la main gauche (Puissance de grade III) et le gaspillage de l’éminence hypothénaire du côté gauche (Figure 1)., L’examen du système respiratoire a révélé le médiastin central et une note de percussion sourde sur les clavicules, les deuxième et troisième espaces intercostaux sur la ligne médio-claviculaire et les zones suprascapulaires des deux côtés. Il y avait une diminution des bruits de respiration vésiculaire et une diminution de la résonance vocale sur les zones infraclaviculaires et suprascapulaires. L’examen d’autres systèmes n’a révélé aucune anomalie.,
l’hémogramme complet et la biochimie sanguine étaient dans la limite normale, sauf que la concentration d’hémoglobine était de 8,3 g / dL. Le sang des anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH-2 était négatif. Les expectorations spontanées et induites pour les bacilles acido-rapides et les cellules malignes étaient négatives., Le test de Mantoux (5 TU) s’est avéré positif (induration de 11 mm), indiquant une immunité à médiation cellulaire intégrée. La radiographie thoracique-vue postéro-intérieure (vue P. A.) a montré une consolidation de l’espace aérien alvéolaire à base pleurale bilatérale dans la zone supérieure. Les expectorations pour frottis fongique étaient négatives. La tomodensitométrie à contraste amélioré (CECT) du thorax a montré deux lésions pleurales mal définies, hétérogènes, légèrement améliorées, partiellement nécrotiques, dans les segments apicopostérieurs des deux lobes supérieurs (Figure 2). Il n’y a pas de côtes de l’érosion., La cytologie par aspiration à l’aiguille fine (FNAC) guidée par TDM des deux lésions a montré une inflammation suppurée et aucun bacille acide rapide, et une cellule maligne a été détectée. La coloration de Gram, la culture pyogène, le frottis fongique et la culture mycobactérienne des matériaux FNAC étaient négatifs. La bronchoscopie fibréoptique n’a révélé aucune lésion endobronchique et le liquide de lavage bronchoalvéolaire (BAL) n’a montré aucune anomalie., Enfin, le tissu de biopsie tru-cut guidé par TDM prélevé sur les lésions des deux côtés a montré des champignons filamenteux ramifiés avec des hyphes septés ramifiés aux angles aigus (lactophénol cotton blue stain), suggérant des abcès fongiques bilatéraux dans les lobes supérieurs, dont celui de gauche a entraîné le syndrome de Pancoast (Figure 3). Enfin, la culture fongique du tissu de biopsie a montré une croissance du champignon avec des hyphes septés ayant une ramification en forme de doigt à des angles aigus, suggérant la croissance d’Aspergillus fumigatus., Par conséquent, le diagnostic était des abcès pulmonaires du lobe supérieur bilatéral dus à L’Aspergillus, dont le gauche provoque le syndrome de Pancoast. Le patient a été traité avec un comprimé d’itraconazole, 200 mg (deux comprimés, chacun de 100 mg) deux fois par jour pendant six semaines. Six semaines de traitement par antifongiques oraux ont entraîné une résolution radiologique des deux lésions apicales (Figure 4), ainsi qu’une récupération clinique du syndrome de Pancoast du côté gauche et du syndrome de Horner, documentée lors du suivi.,
CECT thorax montrant hétérogène, de la plèvre, de la fonction pulmonaire des masses dans les lobes supérieurs des deux côtés.
(a) Avant le traitement
(b) Après le traitement
(a) Avant le traitement
(b) Après le traitement
CXR-P. A. vues montrant le prétraitement bilatéraux apicale des consolidations avec nécrose (a) et de post-traitement presque complet de la résolution des lésions (b).
3., Discussion
Le syndrome de Pancoast est caractérisé par une douleur à l’épaule et au bras qui irradie vers l’aspect ulnaire du bras et de l’avant-bras, le syndrome de Claude Bernard-Horner, et une faiblesse et une atrophie des muscles hypothénaires ipsilatéraux. La Destruction des corps vertébraux adjacents ou des première, deuxième et troisième côtes avec une ombre apicale blanche dense est détectée sur la radiographie thoracique. Elle est due à l’atteinte des racines nerveuses C8 et T1 et T2 du plexus brachial (plexopathie brachiale inférieure) et du tronc sympathique cervical paravertébral au-dessus du ganglion stellaire., Une douleur thoracique atroce peut être due à l’érosion des côtes et de la paroi thoracique antérieure. Les tumeurs de Pancoast, c’est-à-dire les cancers du poumon apical et d’autres tumeurs malignes, sont des causes prédominantes du syndrome de Pancoast. En plus d’eux, peu de tumeurs bénignes comme le fibrome pleural solitaire et les conditions infectieuses comme l’abcès fongique causé par Aspergillus, Cryptococcus, Mucor ou Allescheria boydii, la tuberculose apicale, le kyste hydatique et les bactéries (par exemple, les staphylocoques, Pseudomonas, Actinomyces et Nocardia) sont rapportées pour causer le syndrome de Pancoast dans la littérature .,
patients immunodéprimés (diabète, infection par le VIH, immunodéficience congénitale, post-chimiothérapie, neutropénie, etc.) sont sensibles aux infections fongiques invasives qui peuvent causer le syndrome de Pancoast en raison de l’invasion directe ou vasculaire des os, des tissus mous et des nerfs à l’entrée thoracique . Mais, étonnamment, dans notre cas, des abcès Aspergillus apicaux bilatéraux ont été observés dont celui de gauche produisait le syndrome de Pancoast sans aucune preuve d’immunosuppression.,
CECT thorax ou imagerie par résonance magnétique du cou est essentiel pour démontrer les détails anatomiques de la lésion et l’extension locorégionale de la lésion dans les tissus mous environnants, en particulier celui du plexus brachial .
la coloration fongique du frottis d’expectoration et la culture fongique des expectorations ou le lavage bronchique obtenus par bronchoscopie fibréoptique sont fréquemment négatifs en raison de la localisation périphérique de l’infiltrat., Les mécanismes de défense intégrés du parenchyme pulmonaire contiennent l’infection chez les individus immunocompétents, rendant ainsi difficile l’isolement du champignon des expectorations et de l’aspiration bronchique. Donc, dans cette situation, la biopsie tru-cut guidée par CT de l’abcès fongique situé en périphérie est essentielle pour détecter L’infection par Aspergillus. Les hyphes d’Aspergillus sont étroits avec des branches septées à des angles de 45°. Enfin, la culture fongique du matériel de biopsie montre la croissance D’Aspergillus pour confirmer le diagnostic comme dans notre cas.,
Le syndrome de Pancoast dû à l’étiologie fongique peut être traité avec succès par des antifongiques comme l’itraconazole oral ou le voriconazole . L’amphotéricine B intraveineuse est une alternative . L’excision chirurgicale suivie d’une chimioradiothérapie est le traitement standard du syndrome de Pancoast, causé par des tumeurs du sillon supérieures, et le pronostic est définitivement gardé., Par conséquent, le diagnostic tissulaire par biopsie tru-cut guidée par image est essentiel dans tous les cas de syndrome de Pancoast pour confirmer l’étiologie, car l’étiologie réversible comme l’abcès fongique est associée à une résolution complète du syndrome par administration d’antifongiques uniquement.
les Conflits d’Intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’existe aucun conflit d’intérêts concernant la publication de ce papier.