comportements compensatoires de purge versus comportements compensatoires non urgents
La définition du comportement de purge a été fournie dans le DSM-IV et comprend les vomissements auto-induits, l’abus de laxatifs, l’abus de diurétiques et l’utilisation de lavements pour influencer le poids ou la forme. Bien que certains auteurs aient examiné un trouble alimentaire compensatoire plus largement défini caractérisé par des comportements de purge et de non-consommation en l’absence de frénésie alimentaire, la plupart des études se sont concentrées sur un syndrome caractérisé par des comportements de purge.,10,11 des données limitées ont été collectées pour évaluer si la distinction entre les comportements compensatoires de purge et de non-consommation (par exemple, le jeûne et l’exercice excessif) doit être maintenue soit pour un diagnostic de boulimie mentale, soit pour la formation de limites pour le trouble de purge.
critère de fréquence
avec les suggestions actuelles pour réviser le critère de fréquence des épisodes de boulimie mentale d’au moins deux fois par semaine pendant 3 mois à au moins une fois par semaine pendant 3 mois, un seuil similaire pourrait être justifié dans la définition du trouble de purge., Binford et le Grange5 nécessitaient une purge au moins une fois par semaine pendant une période de 6 mois (une durée similaire à celle recommandée pour le trouble de l’hyperphagie alimentaire dans le DSM-IV).
Les résultats de leurs études étaient généralement cohérents avec ceux des études utilisant des seuils de fréquence minimale plus élevés, ce qui suggère qu’il peut ne pas y avoir de différence cliniquement significative entre un critère de fréquence minimale une fois par semaine et deux fois par semaine pour le comportement de purge., Comme il n’y a pas de seuil officiel et que les données pour évaluer le seuil de fréquence optimal sont limitées, il est important que les cliniciens et les chercheurs qui examinent le trouble de purge spécifient la fréquence du comportement de purge. Dans un contexte clinique, cette évaluation est cruciale pour suivre les progrès du traitement. Dans un contexte de recherche, cette information est cruciale pour communiquer les sources possibles de différences (ou l’absence de différences) entre les patients décrits dans un article et les patients décrits dans un autre article.,
Absence d’épisodes de frénésie alimentaire objectivement importants
la principale différence entre un diagnostic de boulimie mentale et un trouble de purge est la présence par rapport à l’absence d’épisodes de frénésie alimentaire objectivement importants-épisodes qui impliquent la consommation d’une grande quantité de nourriture et la perte de contrôle sur l’alimentation pendant l’épisode. Cependant, certains chercheurs ont diagnostiqué un trouble de purge chez les personnes ayant des épisodes de frénésie alimentaire à une fréquence inférieure au seuil et des épisodes de purge à une fréquence seuil, tandis que d’autres ont exclu celles ayant des épisodes de frénésie alimentaire objectivement importants.,1-3, 5-7, 12 Il semble probable que les patients présentant une fréquence d’hyperphagie sous le seuil de seuil et une fréquence de purge pourraient correspondre à un continuum avec les patients présentant une fréquence d’hyperphagie seuil et une fréquence de purge, ce qui pourrait refléter une présentation moins sévère des symptômes.7 Il ne semble pas que ces personnes reflètent un trouble alimentaire nouveau ou distinct différent de la boulimie mentale.,
En revanche, il existe des preuves que la définition du trouble de purge par l’absence d’épisodes de frénésie alimentaire objectivement importants identifie un syndrome associé à une réponse subjective et physiologique distincte à la prise alimentaire par rapport à la boulimie mentale.2 Plus précisément, les femmes atteintes d’un trouble de purge qui n’ont pas d’épisodes de frénésie alimentaire objectivement importants rapportent une plénitude postprandiale significativement plus grande et démontrent une réponse cholécystokinine postprandiale significativement plus grande à la prise alimentaire par rapport aux femmes atteintes de boulimie mentale.,2 de Telles différences biologiques peuvent conférer des différences dans la réponse aux traitements pharmacologiques. Cependant, il n’y a pas de données actuelles pour tester cette hypothèse.
gamme de poids Normal
la différence centrale entre un cas de trouble de purge et un cas d’anorexie mentale avec purge est la présence d’un faible poids dans l’anorexie mentale et son absence dans le trouble de purge., Un faible poids associé à des comportements de frénésie-purge dans l’anorexie mentale a été associé à plusieurs caractéristiques distinctives par rapport à la présence de comportements de frénésie-purge chez les personnes de poids normal, y compris des différences dans la représentation interculturelle13,l’évolution longitudinale et les résultats,14 et la mortalité.15 Il semble donc probable qu’un faible poids soit également associé à des différences cliniquement significatives entre l’anorexie mentale avec purge et le trouble de purge., Cependant, il n’y a eu aucune étude qui a examiné les distinctions entre l’anorexie mentale et le trouble de purge à ma connaissance. Au lieu de cela, des études antérieures ont utilisé la boulimie mentale comme groupe de comparaison dans les examens du trouble de purge.9 le trouble de la purge peut résider sur un continuum avec anorexie mentale-Type hyperphagie / purge avec un degré de perte de poids/poids inférieur à la normale qui reflète la gravité de la maladie.,
antécédents au cours de la vie d’autres troubles de l’alimentation
certaines études ont limité le diagnostic de trouble de purge à ceux qui n’ont pas d’antécédents d’anorexie mentale ou de boulimie mentale, tandis que d’autres ont seulement exclu des antécédents de boulimie mentale.1,6 les deux cas représentent des tentatives de définir des syndromes qui ne seraient pas capturés par les définitions actuelles des troubles de l’alimentation. Cette approche sépare en outre le trouble de purge d’une phase résiduelle ou partiellement remise dans la boulimie mentale.,
bien qu’un diagnostic de boulimie mentale exclut les personnes qui répondent simultanément aux critères d’anorexie mentale, et un diagnostic de trouble de l’alimentation exclut les personnes qui répondent simultanément aux critères d’anorexie mentale ou de boulimie mentale, il n’y a pas de Précédent pour utiliser des antécédents de diagnostic de trouble de l’alimentation à vie comme critères, Cela a conduit à la critique de la prolifération potentielle de diagnostics distincts de troubles de l’alimentation lorsqu’une personne passe du critère de l’anorexie mentale au critère de la boulimie mentale au critère de la frénésie alimentaire.16
En effet, l’instabilité longitudinale de la présentation des symptômes a été l’une des plus grandes critiques des diagnostics actuels de troubles de l’alimentation., Cependant, ce potentiel semble être surestimé dans de nombreux cas parce que les études longitudinales prospectives suggèrent que les personnes sont beaucoup plus susceptibles de conserver le diagnostic qu’elles ont reçu lors de la présentation que de passer à un autre diagnostic de trouble de l’alimentation.17 les taux de croisement déclarés les plus élevés proviennent souvent d’études qui reposent sur des rapports rétrospectifs d’antécédents d’autres diagnostics de troubles de l’alimentation.,18 de telles méthodes introduisent des erreurs et des biais parce que les participants peuvent être d’accord avec les seuils de symptômes en l’absence d’un rappel spécifique de leur poids le plus faible ou de la fréquence des épisodes de frénésie alimentaire.19 par conséquent, il n’est pas clair si les diagnostics antérieurs de trouble de l’alimentation devraient être utilisés comme critères d’exclusion dans l’évaluation des symptômes actuels de trouble de l’alimentation pour le trouble de purge ou tout autre trouble de l’alimentation.
évaluation
La plupart des études qui ont examiné le trouble de purge ont utilisé une certaine forme d’examen des troubles de l’alimentation (EDE) pour évaluer les participants à la recherche.,9,20 le principal avantage de cette mesure est la distinction prudente entre les épisodes boulimiques objectifs et les épisodes boulimiques subjectifs. Les deux impliquent l’expérience subjective d’avoir trop mangé en même temps et de ressentir une perte de contrôle sur l’alimentation pendant l’épisode. Cependant, les épisodes boulimiques objectifs impliquent de consommer une quantité de nourriture qui est objectivement plus grande que la plupart des gens mangeraient dans des circonstances similaires. En revanche, les épisodes boulimiques subjectifs impliquent de consommer une quantité de nourriture qui n’est pas nécessairement plus grande que celle que la plupart des gens mangeraient dans des circonstances similaires.,
plusieurs des femmes que nous avons évaluées pour le trouble de purge approuvent des épisodes boulimiques subjectifs (également appelés épisodes de frénésie alimentaire subjectifs). L’utilisation d’évaluations qui ne discriminent pas la quantité de nourriture consommée pendant les épisodes de frénésie alimentaire autodéclarés identifierait probablement à tort plusieurs de ces femmes comme ayant un type de boulimie mentale-purge.
les cliniciens peuvent s’interroger sur l’importance de la quantité de nourriture consommée pendant les épisodes de frénésie alimentaire qui sont suivis par la purge, et de telles questions ont également été soulevées dans des études de recherche.,10,12,21 les résultats de ces études indiquent qu’il n’y a pas de différence significative dans la signification clinique des syndromes caractérisés par la purge sur la base de la quantité de nourriture consommée avant la purge. Cependant, il semble y avoir des différences significatives dans les niveaux de détresse associée, les réponses subjectives aux repas-tests et les réponses physiologiques à un repas-test.,2,3,7
de plus, la boulimie mentale a été définie par l’apparition de grands épisodes de frénésie alimentaire incontrôlables depuis sa création, et toutes les études soigneusement menées sur la boulimie mentale ont permis aux participants d’approuver objectivement de grands épisodes de frénésie alimentaire.22 ainsi, la généralisation des résultats de telles études à des personnes qui ne présentent pas cette caractéristique centrale est problématique car il n’est pas possible de savoir quels résultats reflètent les tendances associées à la frénésie alimentaire et ceux qui reflètent la purge dans les échantillons atteints de boulimie mentale, car les deux caractéristiques sont présentes.,
bien que L’EDE ait une section consacrée à distinguer les épisodes boulimiques objectifs des épisodes boulimiques subjectifs, l’entretien clinique structuré pour les troubles de L’axe I du DSM-IV (SCID-I) peut être légèrement modifié pour atteindre le même objectif.23 plus précisément, le SCID-I utilise une enquête initiale sur l’expérience de la perte de contrôle de l’alimentation, qui est potentiellement pertinente pour les personnes atteintes de troubles de la purge. Le SCID-I sonde ensuite la consommation d’une grande quantité de nourriture pendant de tels épisodes., La modification clé requise pour rendre le SCID-I utile pour l’évaluation du trouble de purge est de ne pas tenir compte des règles de saut dans l’évaluation. Plus précisément, si les participants nient avoir subi une perte de contrôle sur l’alimentation, les règles SCID-I standard conseillent à l’intervieweur de sauter la section et de ne pas rechercher l’utilisation potentielle de comportements compensatoires inappropriés (y compris les comportements de purge). De même, si un participant approuve une perte de contrôle sur l’alimentation mais nie consommer une grande quantité de nourriture, les règles SCID-I demandent aux intervieweurs de sauter la section.,
en éliminant ces règles de saut, les informations sur le comportement compensatoire inapproprié sont sondées, que la personne signale ou non des épisodes de frénésie alimentaire objectivement importants. Une modification similaire est nécessaire pour le critère de fréquence / durée, car une personne atteinte d’un trouble de purge n’approuvera pas objectivement les épisodes de frénésie alimentaire importants qui se reproduisent deux fois par semaine sur une période de 3 mois, mais peut approuver cette fréquence minimale pour la purge., Dans de tels cas, des règles spécifiques à l’étude peuvent être utilisées pour capturer des informations sur la fréquence de purge séparément des informations sur la fréquence de consommation excessive, et la question de l’influence indue du poids et de la forme sur l’auto-évaluation peut être posée à quiconque signale un comportement de purge récurrent. De plus, il existe une désignation après le codage pour la boulimie mentale pour laquelle l’intervieweur peut coder le sous-type purge par rapport au sous-type non-agression.,
comme il ressort du paragraphe précédent, un avantage notable de L’EDE par rapport au SCID-I pour l’évaluation du trouble de purge est que L’EDE n’utilise pas de règles de saut qui doivent être révisées ou ignorées pour saisir les cas de trouble de purge., En outre, L’EDE fournit des codages individuels pour la fréquence de formes spécifiques de comportement compensatoire inapproprié, de sorte qu’il est possible de déterminer la fréquence exacte des comportements de purge individuels, des comportements de purge combinés (pertinents pour les critères de recherche actuels pour le trouble de purge), ou de tous les comportements compensatoires inappropriés combinés (pertinents pour le codage, Cependant, le SCID-I a l’avantage d’évaluer les antécédents à vie d’anorexie mentale, de boulimie mentale et de trouble de l’hyperphagie, et le module sur les troubles de l’Alimentation (Module H) nécessite beaucoup moins de temps à administrer que l’EDE complet, même si le SCID-I est modifié pour éliminer toutes les règles de saut.
une question qui a émergé est la fiabilité et la validité de l’évaluation des épisodes de frénésie alimentaire subjectifs par rapport aux épisodes de frénésie alimentaire objectifs basés sur le rappel, l’exactitude du rappel des épisodes de frénésie alimentaire subjectifs étant modeste.,19 Ceci est important pour la fiabilité et la validité des distinctions entre les diagnostics à vie de boulimie mentale et de trouble de purge.
intéressant, il a été démontré que la précision du rappel de la fréquence des vomissements auto-induits basée sur L’EDE est très élevée19,ce qui suggère que la précision des diagnostics à vie de trouble de purge qui ne nécessitent pas la présence d’épisodes subjectifs de frénésie alimentaire peut également être assez élevée., Plusieurs études font état d’une grande fiabilité interrater pour les évaluations d’entrevue de la boulimie mentale et du trouble de purge en utilisant L’EDE pour le diagnostic actuel ou pour le diagnostic à vie.1,2,7 des données similaires n’ont pas été présentées pour le SCID-I.
la preuve que les personnes atteintes d’un trouble de purge présentent des réponses physiologiques distinctes à un repas test par rapport aux réponses des personnes atteintes de boulimie mentale appuie davantage la validité d’un diagnostic de trouble de purge basé sur l’évaluation EDE.,2 Cependant, lorsque les évaluations de la consommation alimentaire sont entièrement fondées sur l’auto-déclaration, il est probable que certaines personnes exagèrent leur consommation alimentaire tandis que d’autres ne veulent pas ou ne sont pas en mesure de décrire avec précision la grande quantité d’aliments qu’elles consomment pendant les épisodes de frénésie alimentaire. Enfin, la détermination de ce qui constitue une grande quantité de nourriture peut être assez subjective car cela dépend souvent du contexte dans lequel la nourriture est consommée.,
dans notre laboratoire, nous avons adopté un seuil de 1000 kcal dans les 2 heures, ce qui reflète la limite supérieure de ce que les témoins sains ont été observés pour manger dans une période de 2 heures dans les études de laboratoire sur l’alimentation24 ainsi que la limite supérieure de ce que les étudiantes approuvent manger dans une période25 L’utilisation de cette limite réduit les problèmes de fiabilité interrater, bien qu’elle n’élimine pas le problème de l’auto-déclaration inexacte., Il convient de noter que ce n’est pas un problème unique dans le diagnostic du trouble de purge; il peut également être très difficile d’évaluer si les épisodes signalés sont suffisamment importants pour être admissibles à un diagnostic de boulimie mentale.
Considérations relatives au traitement
Il n’y a eu aucun essai de traitement contrôlé pour le trouble de purge. Ainsi, il n’y a aucun traitement fondé sur des preuves pour cette condition. Certains ont préconisé une approche cognitivo-comportementale transdiagnostique pour le traitement de tous les troubles de l’alimentation, et une telle approche pourrait être étendue au traitement du trouble de purge.,26 un principe central de la thérapie cognitivo-comportementale est l’utilisation d’évaluations répétées tout au long du traitement pour examiner si les interventions ont un impact favorable sur les niveaux de symptômes. Qu’un clinicien choisisse une approche qui implique des interventions cognitivo-comportementales, interpersonnelles ou psychodynamiques, il serait utile que les cliniciens évaluent les niveaux de symptômes tout au long du traitement afin de documenter l’efficacité potentielle d’un traitement qui utilise une approche par série de Cas Unique (voir Barlow et Hersen27 pour une description détaillée de cette approche)., Dans de tels cas, les cliniciens peuvent apporter des contributions importantes au domaine en décrivant des traitements éventuellement efficaces qui pourraient être évalués dans le cadre d’essais contrôlés randomisés de plus grande envergure.
Conclusion
Le trouble de la purge est une forme de trouble de l’alimentation qui N’est pas spécifiée ailleurs dans le DSM-IV. à L’heure actuelle, on ne sait pas si cela demeurera vrai après la publication du DSM-V., Les critères clés pour les nouvelles entités de diagnostic dans le DSM-V comprennent des preuves que cela améliorera la capacité d’un clinicien à prendre soin des patients en termes de compréhension qu’un syndrome a une évolution unique, un ensemble de complications ou des besoins de traitement.28 à l’heure actuelle, nous disposons de données limitées qui suggèrent que l’évolution du trouble de purge est similaire à celle observée dans la boulimie mentale sur une période de suivi prospectif de 6 mois et basée sur le rappel rétrospectif des données sur la durée de vie.,1,6 Aucune donnée concernant les complications du trouble de purge n’a été rapportée jusqu’à présent, bien qu’il semble raisonnable que les complications associées au comportement de purge, telles que l’hypokaliémie, soient évidentes dans ce groupe.29 enfin, comme indiqué ci-dessus, il n’y a pas de données sur les traitements fondés sur des preuves pour le trouble de purge. L’absence d’informations sur ces sujets est conforme à l’adage selon lequel « nous étudions ce que nous définissons., »30
Il est à noter que des informations concernant l’évolution distinctive, les complications et la réponse au traitement de l’anorexie mentale par rapport à la boulimie mentale ont émergé après l’inclusion de ces diagnostics dans le DSM plutôt que de constituer la justification de leur inclusion initiale. Cependant, il y a des coûts associés à la prolifération des diagnostics dans les éditions ultérieures du DSM en l’absence de données à l’appui.
Une solution possible serait l’inclusion du trouble de purge dans L’annexe du DSM-V pour les ensembles de critères fournis pour une étude plus approfondie., Cette approche a donné des données considérables sur le trouble de l’hyperphagie alimentaire après la publication du DSM-IV, de sorte que des arguments peuvent être avancés concernant l’évolution distinctive de ce syndrome et sa réponse au traitement.31 bien que cela présente le risque de réifier des critères diagnostiques qui n’ont pas eux-mêmes été adéquatement vérifiés 28,ce coût semble faible par rapport aux avantages potentiels de l’identification de traitements fondés sur des preuves pour le trouble de purge., Des études publiées indiquent que le trouble de purge affecte une minorité importante d’adolescentes et de jeunes femmes tardives, avec des estimations de prévalence au cours de la vie qui sont à égalité avec celles de l’anorexie mentale et de la boulimie mentale.6,32 il est donc essentiel de mieux comprendre comment aider ces personnes.
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