Vous êtes appelé au domicile d’une patiente de 82 ans qui est tombée dans un escalier. À votre arrivée, vous trouvez une femme âgée allongée au pied d’un escalier se plaignant de douleurs au dos et à la paroi thoracique. Les signes vitaux initiaux démontrent un pouls de 68 et une pression artérielle régulière (TA) de 104/60, et une fréquence respiratoire de 18 et régulière avec des saturations de 98% sur l’air ambiant.,
Après avoir effectué une enquête primaire sans intervention immédiate, vous remarquez qu’elle ne bouge pas ses membres inférieurs visiblement chauds. Avec soin, vous placez le patient dans un collier en C rigide et sur une planche de la colonne vertébrale.
pendant le transport vers le centre de traumatologie le plus proche, vous notez une répétition BP de 100/62 et une fréquence cardiaque de 60. À l’arrivée, sa BP est de 98/62 malgré l’obtention d’un bolus de 750 mL de solution cristalloïde isotonique via une intraveineuse que vous avez établie en route.
objectifs D’apprentissage
- Apprenez à identifier, évaluer et traiter les lésions de la moelle épinière.,
- comprendre la différence entre le choc neurogène et le choc rachidien.
- reconnaître les signes et les symptômes du choc neurogène et comprendre les modalités de traitement.
termes clés
- choc Neuorgénique: une forme de choc distributif qui résulte d’une réponse parasympathique sans opposition après une perturbation de la moelle épinière au niveau thoracique moyen (T6) et supérieur.
- système nerveux parasympathique: une division du système nerveux autonome qui remplit de nombreuses fonctions, y compris une activité intestinale accrue pendant la digestion et un ralentissement de la fréquence cardiaque.,
- Compresseur: Une substance qui provoque une élévation de la pression artérielle.
- moelle épinière: structure longue et ronde située dans le canal rachidien et allant de la base du crâne à la colonne lombaire. Le cordon transporte des signaux sensoriels et moteurs vers et depuis le cerveau et contrôle de nombreux réflexes.
- choc rachidien: caractérisé par des signes cardiovasculaires similaires de choc neurogène (bradycardique, hypotenseur et hypothermique) mais comprend le plus souvent une réduction ou une perte marquée des fonctions somatiques et/ou réflexes de la moelle épinière au-delà du niveau de la lésion.,
- système nerveux sympathique: une division du système nerveux autonome qui fonctionne pendant le travail musculaire intense et d’autres stress. Les fonctions comprennent la dilatation des vaisseaux sanguins dans le muscle squelettique; augmentation de la sécrétion surrénale, de la fréquence cardiaque et de la taille pupillaire, et diminue les fonctions digestives en préparation des réactions de combat ou de fuite.,
épidémiologie
bien qu’il n’y ait pas eu d’études significatives sur l’incidence des lésions de la moelle épinière au cours des 10 dernières années, l’incidence annuelle est d’environ 12 000 nouveaux cas par an (sans compter les patients qui meurent sur les lieux).1 près de la moitié de toutes les blessures surviennent chez des patients âgés de 16 à 30 ans et la majorité (80%) d’entre eux sont des hommes.
Les accidents de la route représentent la majorité des causes (environ 36%), suivis des chutes, des actes de violence et des sports.,1 Il y a un coût financier énorme associé à ces blessures à la fois en frais d’hôpital et en salaires et productivité perdus.
Anatomie& physiologie
la colonne vertébrale–la colonne osseuse–est composée de différentes régions identifiées comme cervicale, thoracique, lombaire et sacrée. Ces régions ont respectivement 7, 12 et 5 corps vertébraux, ainsi qu’un sacrum fusionné. (Voir la Figure 1 ci-dessous.) La colonne vertébrale osseuse agit comme un support pour d’autres structures squelettiques, donne un axe partiellement rigide et flexible pour le corps, donne un pivot pour la tête et protège la moelle épinière.,
Figure 1: colonne vertébrale et moelle épinière
la moelle épinière est une extension du cerveau et s’étend dans le canal vertébral de la longueur de la colonne vertébrale du foramen magnum jusqu’à ce qu’elle se termine à la vertèbre lombaire 1 (L1) ou 2 (L2). La moelle épinière est un faisceau de nerfs disposés de manière très spécifique qui permet à un clinicien d’identifier la nature et le niveau d’une blessure par présentation clinique. L’écoulement du système nerveux sympathique provient des régions thoraciques et lombaires et du système parasympathique via les nerfs crânien et sacré.,
entre autres actions, la moelle épinière Médie les effets du système nerveux autonome par des voies compliquées. Avec le système nerveux sympathique responsable des types de réponses” combat ou fuite » (c.-à-d. tachycardie et vasoconstriction) et le système nerveux parasympathique pour les types de réponses « repos et digestion”, une blessure à la moelle épinière à des niveaux suffisamment élevés entraînera une activité parasympathique sans opposition.
en particulier, sans un système nerveux sympathique efficace, le patient ne sera pas en mesure de vasoconstricter ou de produire une tachycardie.,
choc neurogène / choc rachidien
bien que fréquemment utilisés de manière interchangeable, les vraies définitions du choc neurogène et du choc rachidien sont difficiles à identifier. Plusieurs définitions ont été utilisées, mais, d’un point de vue pratique, le choc neurogène est une forme de choc distributif qui résulte d’une réponse parasympathique sans opposition après une perturbation de la moelle épinière au niveau thoracique moyen (T6) et supérieur.,
Il y a une indication qu’une hypertension transitoire existe immédiatement après la blessure, mais, le plus souvent, en raison de la perte d’activité sympathique, ces patients peuvent présenter bradycardique, hypotensive et hypothermique. En raison de la vasodilatation profonde qui se produit, les extrémités du patient seront chaudes par opposition à la sensation froide et serrée que l’on trouve normalement dans un choc hémorragique.,
Le choc rachidien est une entité qui peut englober les résultats cardiovasculaires précédemment notés, mais qui se caractérise le plus souvent par une réduction ou une perte marquée des fonctions somatiques et / ou réflexes de la moelle épinière au-delà du niveau de la lésion. Cela a le potentiel de durer des jours ou des semaines après une blessure.
Il convient de noter que le patient souffrant d’une lésion de la moelle épinière et d’un choc neurogène à la suite d’un traumatisme présente souvent d’autres blessures pouvant entraîner un choc hémorragique. Cela pourrait brouiller la présentation et rendre le diagnostic difficile., Il est donc impératif d’exclure d’autres causes d’hypotension avant d’attribuer la cause au choc neurogène, car leurs traitements peuvent être différents.
évaluation du Patient
bien qu’il soit évident dans les scénarios cliniques où le patient présente une paralysie ou un dysfonctionnement moteur/sensoriel, un niveau accru de suspicion pour une lésion de la colonne vertébrale ou du cordon devrait également être maintenu lorsque le fournisseur constate une altération de l’état mental, une suspicion de fracture des extrémités ou,
Comme toujours, le prestataire préhospitalier doit suivre l’approche de base des voies respiratoires, de la respiration et de la circulation du patient traumatisé tout en protégeant la colonne vertébrale de tout mouvement supplémentaire.
tout en maintenant l’immobilisation en ligne du rachis cervical, la perméabilité des voies respiratoires doit être évaluée avec une manœuvre de poussée de la mâchoire. S’il y a une blessure au cordon au-dessus de C5, le patient présentera une insuffisance respiratoire. La respiration et la circulation doivent être évaluées de la manière habituelle. Les déficits neurologiques et un niveau général à partir duquel les anomalies ont commencé doivent être identifiés.,
l’intégrité de la colonne vertébrale doit être assurée en faisant rouler le patient sur le dispositif d’immobilisation.
Traitement
comme l’insulte traumatique initiale ne peut pas être inversée, les objectifs du traitement pour un patient souffrant d’une lésion de la moelle épinière et d’un choc doivent être de prévenir ou de limiter l’aggravation de la blessure initiale.
Il existe des données anciennes (mais souvent citées) qui suggèrent que plus de 25% des blessures à la moelle épinière surviennent après l’insulte initiale.2 à cette fin, le fournisseur doit être prudent sur la manipulation de la colonne vertébrale tout en effectuant un traitement.,
bien qu’il existe peu de bonnes données sur l’efficacité de l’immobilisation de la colonne vertébrale, la colonne cervicale doit être immobilisée dans un collier rigide et, finalement, le patient doit être placé sur un panneau arrière pour le transport avec des blocs de soutien de chaque côté de la tête.
maintenir l’intégrité de la colonne vertébrale en faisant rouler le patient sur le panneau arrière ou un autre dispositif ferme. En général, cette combinaison fournira la meilleure immobilisation pour le patient. Les proéminences osseuses peuvent être rembourrées pour plus de confort sans compromettre la neutralité de la colonne vertébrale.,
Si les voies respiratoires sont un problème, la sécurisation devient primordiale. Des précautions doivent être prises pour maintenir la neutralité de la colonne cervicale.
parce qu’un collier en C peut entraver votre capacité à ouvrir efficacement la bouche, la partie avant du collier en C peut être retirée, mais quelqu’un devrait alors être affecté à maintenir le cou pour empêcher le mouvement pendant la procédure (stabilisation manuelle en ligne).
certaines preuves suggèrent que la laryngoscopie vidéo est supérieure à la laryngoscopie standard lorsqu’il s’agit de visualiser et de minimiser les mouvements cervicaux pendant l’intubation.,3,4 en outre, le praticien doit être prêt pour une voie aérienne difficile. Séquence rapide est la méthode de choix pour l’intubation. Si l’intubation endotrachéale n’est pas justifiée, un supplément d’oxygène peut être fourni au patient.
l’effondrement circulatoire et le choc doivent être rapidement reconnus et traités. Comme norme dans ces scénarios, un grand alésage (calibre 14 ou 16) IV devrait être établi. Pour ceux qui se présentent en état de choc, quelle que soit la cause, un bolus liquide avec cristalloïde doit être administré selon les protocoles locaux., Dans le cas d’un choc neurogène isolé, la vasodilatation résultante entraîne une mise en commun du sang et une diminution du retour veineux vers le cœur.
Le traitement Initial pour ce liquide est IV, mais s’il n’y a pas de réponse, des presseurs peuvent être envisagés. De grandes quantités de liquide sans réponse doivent être évitées car elles pourraient entraîner une aggravation de l’insuffisance respiratoire.
Plusieurs options de presseur existent et comprennent la dopamine, la noradrénaline et la phényléphrine. Si le patient présente à la fois une hypotension et une bradycardie, il faut éviter la phényléphrine en raison de son potentiel de bradycardie réflexe.,
pour la bradycardie isolée, l’atropine peut être utilisée. D’un point de vue pratique, les presseurs sont rarement utilisés dans l’environnement préhospitalier pour le choc neurogène en raison des temps de transport relativement courts et de l’incapacité de toujours identifier la véritable nature du choc.
en raison de la vasodilatation qui se produit dans le choc neurogène, le patient est également à risque d’hypothermie. Il est donc impératif que la température soit surveillée et maintenue dans une plage normale., Dans l’environnement préhospitalier, le patient doit d’abord être exposé pour identifier toutes les blessures, puis rapidement couvert et gardé au chaud.
le transport précoce du patient vers un centre capable de traiter des blessures de cette nature devrait s’ensuivre. Cela implique très probablement le transport vers un centre de traumatisme ou de colonne vertébrale vérifié. S’il y a un traumatisme concomitant, le patient doit être transporté dans un centre de traumatologie.
Une fois à l’hôpital, l’équipe de traumatologie travaillera à retirer le patient du panneau dès que possible tout en maintenant les précautions de la colonne vertébrale., Ils vont également compléter le travail pour identifier l’étendue des blessures.
en cas de choc, il reste important d’exclure les causes les plus fréquentes de choc chez le patient traumatisé. Une fois que le choc hémorragique a été exclu et que le choc neurogène a été identifié, les presseurs peuvent être initiés.
Contrairement aux traumatismes contondants qui nécessitent une immobilisation de la colonne vertébrale, plusieurs études ont montré que vous n’avez pas à approcher le patient avec un traumatisme pénétrant de la même manière.,5,6
les inconvénients potentiels d’avoir un collier C en place, comme l’absence d’une blessure, l’emportent sur les avantages dans cette population. PHTLS ne recommande plus le placement systématique d’un collier C chez les personnes ayant un traumatisme pénétrant; cependant, les protocoles/lignes directrices locaux doivent être suivis.
lésions communes de la moelle épinière
La Perte de fonction motrice et sensorielle due à une blessure peut être classée comme complète ou incomplète. Une blessure complète du cordon se présentera avec une paralysie motrice et une perte sensorielle en dessous du niveau du cordon impliqué., Ce sont les blessures qui entraînent le plus souvent un choc rachidien ou neurogène. Une blessure incomplète se présentera de plusieurs manières différentes selon la partie du cordon blessée.
- syndrome du cordon Central: il s’agit d’un type de lésion incomplète du cordon qui entraîne un dysfonctionnement des membres supérieurs par opposition aux membres inférieurs. Le patient présentera une faiblesse ou une paralysie des membres supérieurs et un dysfonctionnement minime des membres inférieurs.,
- syndrome du cordon antérieur: on le trouve lorsque le mécanisme entraîne une lésion de la partie antérieure de la moelle épinière. En raison des fibres nerveuses spécifiques qui traversent cette région, le patient se présentera avec l’absence de fonction motrice, de douleur et de sensation en dessous du niveau de la blessure. Le patient conservera la capacité de ressentir le toucher léger, la proprioception et les vibrations.
- syndrome de Brown-Sequard: ces lésions résultent d’une blessure à la moitié du cordon, ce qui entraîne une paralysie du côté de la blessure et une perte de douleur et de sensation de température du côté opposé.,
Conclusion
En regardant la présentation du cas, nous pouvons maintenant voir que ce patient présentait des signes de paralysie et de choc neurogène. Le patient a été immobilisé de manière appropriée et a reçu des liquides intraveineux. Sans réponse du bol de fluide, l’équipage devrait envisager l’initiation des presseurs.
une lésion de la moelle épinière peut entraîner une multitude de présentations différentes selon le niveau et l’emplacement de la lésion dans la moelle elle-même; cependant, l’approche principale pour chacun de ces patients devrait être la même.,
en cas de suspicion de lésion de la colonne vertébrale ou de la moelle épinière, le patient victime d’un traumatisme contondant doit être traité avec une stabilisation de la colonne vertébrale comprenant un collier en C, Un panneau arrière et des blocs de tête. Une évaluation plus poussée de ces patients traumatisés devrait être faite en utilisant L’approche ABC reconnaissant que toute intervention devrait être faite dans le but de ne pas aggraver la blessure initiale.
il faut prendre Soin de déplacer le patient comme une unité. Les voies respiratoires doivent être sécurisées tout en maintenant des positions neutres du rachis cervical., Si un choc est présent, le patient doit être évalué pour un choc hémorragique ainsi que pour des causes neurogènes car il peut y avoir Chevauchement.
Les premiers bolus de liquide doivent être tentés, mais si un choc neurogène isolé est identifié, il peut être nécessaire de le traiter avec des presseurs. Enfin, le patient doit être transporté dans un centre approprié où les blessures à la colonne vertébrale peuvent être traitées rapidement.