A Csoport streptococcus a nagyobb mikrobiális kórokozó okozza endémiás felnőtt torokgyulladás, de a vizsgálatok kimutatták, hogy a C csoport streptococcus is fontos kórokozó a felnőtt torokgyulladás. A jelenlegi pharyngitis irányelvek csak az a csoportba tartozó streptococcusokra összpontosítanak, és csak antibiotikumokat javasolnak az ilyen típusú pharyngitisre., Fontos, hogy az alapellátó orvos megvizsgálja a pharyngitisben szenvedő beteg egyéb lehetőségeit, különösen akkor, ha ez a beteg nem követi az a csoportba tartozó streptococcus pharyngitis természetes menetét.
Ez az esetjelentés szemlélteti annak fontosságát, hogy megértsük a feltételezett betegség folyamatának természetes történetét az alapellátó orvos számára. A Centor kritériumai szerint a streptococcus pharyngitis valószínű diagnózis, amikor a beteg a következő négyből háromot mutat be: láz, köhögés hiánya, tonsillaris exudátumok és tender nyaki lymphadenopathia ., Streptococcus pharyngitis kezelésére használják, hogy megakadályozzák suppurative szövődmények, megakadályozzák a reumás láz, javítja a klinikai tünetek, tünetek, és csökkenti az átviteli . Még kezelés nélkül is, a streptococcus pharyngitisnek öt-hét napon belül javulnia kell. A kezelés során a betegnek három nap alatt klinikai javulást kell mutatnia. Ha a beteg az antibiotikumoktól számított három napon belül nem javul, további diagnózisokat kell figyelembe venni. Könnyű kihagyni a felnőtt torokgyulladás szokatlan okát, mivel a jelenlegi iránymutatások csak az a csoportba tartozó streptococcusra összpontosítanak., A következő irányelveket javasoljuk felnőtt torokgyulladás esetén, amely az antibiotikumok után három napon belül romlik vagy nem javul. Ha a betegnek nyaki duzzanata van, elengedhetetlen a nyak CT-vizsgálata. Ez segít kizárni a peritonsillar tályogot vagy a Lemierre-szindrómát. Fontos megjegyezni, hogy a peritonsilláris tályog még az antibiotikum terápia beállításában is kialakulhat. Ha a betegnek nincs nyaki duzzanata vagy negatív CT-vizsgálata, akkor fontolja meg a torokkultúrát, a szélesebb spektrumú antibiotikumokat és a HIV-tesztet egy monospot teszttel együtt (1.ábra).,
amint azt fentebb jeleztük, a súlyosbodó pharyngitis esetén a különbséget ki kell terjeszteni a C és G csoportba tartozó streptococcus pharyngitis, peritonsillar tályog, akut HIV, fertőző mononukleózis, valamint egyes esetekben Lemierre-szindróma. Ezek a feltételek általában negatív gyors antigén-kimutatási teszttel vannak jelen. Annak ellenére, hogy páciensünknek pozitív gyors antigén-kimutatási tesztje volt (az alábbiakban tárgyaljuk), még mindig szükség van egy kiterjedt különbségre a beteg romló állapota miatt.,
A C-csoport és a G-csoport streptococcus pharyngitis a pharyngitis fontos okai, ezért a súlyosbodó pharyngitisben szenvedő beteg differenciálódását kell figyelembe venni. C csoport streptococcus pharyngitis prevalenciája kevesebb, mint 5% felnőtt betegeknél, de jelentős különbséget, mert ez is vezethet növekvő ASO titerek, glomerulonephritis, pharyngitis járványok.1 Talán még ennél is fontosabb, hogy a C csoportba tartozó streptococcus fertőzés szélsőséges szupuratív szövődményeket okozhat, amint azt a betegünk is bizonyítja., Vannak különbségek az a csoport és a C csoport streptococcus pharyngitis között. Például a betegek C csoport streptococcus torokgyulladás lehet rövidebb, láz, alsó szóbeli hőmérséklet, kevesebb mandula bővítés exudates képest csoport streptococcus torokgyulladás . A kisebb különbségek ellenére azonban az A és C csoport, valamint a G streptococcus pharyngitis gyakran klinikailag megkülönböztethetetlen . Ezért az óvatos klinikusnak fontolóra kell vennie a C csoportot és a G csoportot streptococcus pharyngitis egy torokfájással járó betegben., A vizsgálatok azt mutatják, hogy a penicillin még mindig jó antibiotikum választás a C-csoport és a G pharyngitis, valamint a cefalosporinok és vankomicin . A G csoportba tartozó streptococcus azonban potenciálisan nagyobb mértékű rezisztenciát mutat a vankomicinnel szemben .
C-csoport és G-csoport a streptococcus fertőzés könnyebben meghatározható lett volna betegünkben, ha a rapid antigen detection test (radt) negatív volt. A RADT az a csoportba tartozó béta-hemolitikus streptococcus kimutatására szolgál, érzékenysége 86-94% között van, attól függően, hogy milyen típusú RADT-t használnak ., Meglehetősen szokatlan, hogy páciensünknek pozitív gyors antigén-kimutatási tesztje volt, amikor kultúrái nem növesztették az a csoportba tartozó streptococcusokat. Atipikus, hogy a RADT hamis pozitív, de a streptococcus milleri nevű commensal baktérium, valamint az a csoport streptococcusok változatai egyaránt pozitív RADT-t termelhetnek. Egy másik lehetőség az, hogy páciensünk kezdetben az a csoportba tartozó streptococcusokkal is fertőzött, amelyet az antibiotikum-kezelés miatt nem mutattak ki a tenyészetben. Másrészt a C és G csoportba tartozó streptococcus azért nőtt a kultúrában, mert jelen volt a peritonszilláris tályogban., Általában a C csoport és a G csoport streptococcusai negatívak lesznek a rottra, mivel nem rendelkeznek a csoport szénhidrát antigénjével . Egy kimerítő szakirodalmi kutatás nem tárt fel összefüggést a C csoport és a G csoport streptococcus pharyngitis és a pozitív RADT között.
a beteg diagnózisát az egyoldalú nyaki duzzanata gyanította. A peritonszilláris tályogot a nyak CT-vizsgálata igazolta, és a metszés és a vízelvezetés során tenyésztették. Az Egyesült Államokban évente körülbelül 45 000 peritonsillar tályog van., Az esetek sokasága ellenére a kezelés nagymértékben változik az otolaryngológusok között, beleértve az antibiotikumok kezdeti kiválasztását. Szerint Hanna et al. a béta-hemolitikus streptococcusok nagy szerepet játszanak a peritonsilláris tályogban. Az a csoportba tartozó streptococcus volt a leggyakoribb izolátum, amelyet bacteroides, majd C csoportba tartozó streptococcus követett . A peritonsilláris tályogban jelen lévő bakteriális izolátumok fontosak az anaerob baktériumok nagy száma miatt.,
Tapasztalati kezelés széles spektrumú antibiotikumok javasolta a peritonsillar tályogok miatt előtérbe, a anaeroboktól a kultúra izolátumok. Valószínű azonban, hogy a penicillin még mindig a legjobb megoldás a metszés, a vízelvezetés vagy a tűszúrás után, még akkor is, ha az izolátumok anaerobokat tartalmaznak. Ez annak köszönhető, hogy a legtöbb anaerob még mindig érzékeny a penicillinre -. E szabály alól kivételt képeznek a bacteroides fajok ,de az adott fertőzésben szenvedő betegek metronidazol hozzáadásával gyógyultak. Kieff et al., megállapította, hogy a tályog bemetszése és elvezetése után a penicillinnel végzett antibiotikum-kezelés megegyezik a széles spektrumú antibiotikumokkal végzett kezeléssel . Ez arra utal, hogy a peritonsillar tályog kezelése során az első lépés a tályog leeresztése, amelyet egy penicillinnel végzett antibiotikum-kezelés követ, amely szélesebb spektrumú antibiotikumra fejlődik, ha a beteg nem mutat javulást.
az antibiotikumok torokfájásra való megfelelő alkalmazásáról kimutatták, hogy csökkenti a peritonsillar tályog előfordulását., A Cochrane együttműködés által végzett felülvizsgálat kimutatta, hogy a torokfájás antibiotikumokkal történő kezelése csökkentette a peritonsillar tályogot, szemben a placebo-kezeléssel. A legtöbb vizsgált tanulmány a penicillint választotta antibiotikumként. Az egyik vizsgálatban azonban szulfonamidokat, a másikban penicillint vagy cefiximet alkalmaztak . Amint azt korábban hangsúlyoztuk, fontos megjegyezni, hogy a peritonsillar tályog akkor is előfordulhat, ha a beteg megfelelő antibiotikum-kezelést kapott.
a bakteriális fertőzések nagy szerepet játszanak a pharyngitisben, de fontos vírusos okokat is figyelembe kell venni., Az Epstein-Barr vírus (EBV) által okozott fertőző mononukleózis egy másik kórokozó, amelyet súlyosbodó pharyngitisben szenvedő betegeknél kell figyelembe venni. Az EBV-t leggyakrabban a fiatal felnőttek körében figyelték meg, és a nyálon keresztül terjed. EBV gyakran hasonlít streptococcus pharyngitis miatt vastag váladék és palatális petechiák, de ellentétben streptococcus pharyngitis, van hátsó és elülső nyaki tender lymphadenopathia. Az EBV-fertőzést bonyolítja a peritonsilláris tályog, és a peritonsilláris tályogban szenvedő betegek legfeljebb 1,6% – A rendelkezik pozitív heterofil antitest termeléssel., A tályog tonsillectomia kezelését biztonságosnak találták fertőző mononukleózisban szenvedő betegeknél . A páciensnek nem voltak kockázati tényezői az EBV-re, és az antibiotikumokkal együtt a bemetszéssel és a vízelvezetéssel javultak, ezért nem volt szüksége heterofil antitest tesztre.
A humán immundeficiencia vírus (HIV) egy másik vírusfertőzés, amelyet figyelembe kell venni egy olyan betegben, amely hasonló módon mutat be a betegünkhöz. A Pharyngitis a betegeknél az akut retrovírus szindróma részeként a HIV kezdeti megnyilvánulásaként jelenhet meg., A HIV-pharyngitis gyakran akutan manifesztálódik, hasonlít egy mononukleózis-szerű szindrómára. A pharyngitis ezen formája általában tonsilláris hipertrófiával rendelkezik, exudátumok nélkül. A HIV pharyngitis nem társult peritonsillar tályoggal vagy más szupuratív szövődményekkel. Fontos azonban emlékezni a torokfájásban szenvedő betegre a diagnózis súlyossága miatt. Páciensünknek nem voltak megfelelő kockázati tényezői vagy a HIV-torokgyulladás bemutatása, ezért nem tesztelték.,
végül a Lemierre-szindróma ritka, de potenciálisan életveszélyes állapot, amelyet nem lehet figyelmen kívül hagyni, különösen a nyak duzzanatával járó torokgyulladás esetén. Lemierre-szindróma egy akut oropharyngealis fertőzés másodlagos thrombophlebitis a belső jugularis véna által okozott baktériumok Fusobacterium necrophorum. A Lemierre-szindrómát bonyolítja a szeptikus emboli,különösen az agy vagy a tüdő. Sajnos, ez leggyakrabban megtalálható a fiatal, egészséges betegek, akik magasabb morbiditás, ha kórházi késik ., Ezeknek a betegeknek gyakran magas lázuk (39-41°C) és merevségük van, amelyek négy-öt nappal a torokfájás megjelenése után jelentkeznek. Egyéb jellemzők lehetnek köhögés, mellhártyagyulladás mellkasi fájdalom, mellhártya folyadékgyülem. A metasztatikus tályogok jelei közé tartoznak a mellkasi noduláris elváltozások, empyema, szeptikus ízületi gyulladás, lágyszöveti tályogok . A betegség ritkasága ellenére a Lemierre-szindróma előfordulása ismeretlen okokból növekszik ., Ezért fontos, hogy teszteljék ezt a feltételt abban az esetben, súlyosbodása torokgyulladás, nyak duzzanat egy CT, annak érdekében, hogy megakadályozzák a késedelem kórházi. Betegünk nem a Lemierre-szindróma megfelelő kora, és a CT-vizsgálat nem mutatta a belső jugularis véna beszivárgását.
a felnőtt pharyngitis diagnosztizálása összetetté válhat, különösen akkor, ha a beteg nem követi a betegség normális természetes történetét., Esetünk arra emlékeztet bennünket, hogy mennyire fontos megérteni a streptococcus pharyngitis natural history-ját, és a javasolt irányelveink modellt nyújtanak arról, hogyan kell kezelni azokat a betegeket, akik kívül esnek ezen paramétereken. Ha több alapellátó orvos követi ezeket az irányelveket, gyorsan diagnosztizálhatjuk a felnőtt torokgyulladás korai szövődményeit.