PulmCrit (EMCrit) (Magyar)

a bikarbonát használata az örök nézeteltérés forrása. A bikarbonátnak szégyenletes története van, hogy visszaélnek olyan helyzetekben, amikor nem segít (például szívmegállás). Ez rontotta hírnevét, a tudatlanság és a kudarc auráját adta neki. Következésképpen, a bikarbonát kihasználatlan bizonyos helyzetekben, ahol ez valóban segít.

felmelegedés: a BICAR-ICU bizonyos összefüggései

mely metabolikus acidózisok a leginkább kezelhetők bikarbonáttal?, (1)

nem minden metabolikus acidózis egyenlő. A vizsgálat előtti elfogultságom a következő:

• NAGMA (nem Anion-Gap metabolikus acidózis, más néven hyperchloremic metabolikus acidosis) lényegében bikarbonát-hiányt jelent (2). A bikarbonát adásának fiziológiás értelme van ennek kezelésében. Az egészséges vesékben szenvedő betegek végül önmagukban regenerálják a bikarbonátot, de ez napokig is eltarthat; az exogén bikarbonát felgyorsítja a gyógyulást.
• Uremic acidosis lehet kezelni bikarbonát (különösen összefüggésben hyperkalemia, erről bővebben alább)., A bikarbonátot már régóta használják uremiában az acidózis megakadályozására, a dialízis elkerülésére.
• a ketoacidózis (különösen a diabéteszes ketoacidózis) valószínűleg nem részesül a bikarbonát-terápiában. A leghatékonyabb megközelítés a ketoacidózis kezelése. Ha a kísértés, hogy bikarbonátot adjon a diabéteszes ketoacidózishoz, adjon helyette néhány extra IV inzulint.
• úgy tűnik, hogy a tejsavas acidózis sem részesül a bikarbonát-terápiában. Ismét a kezelés ideálisan a tejsavas acidózis alapjául szolgál.,

rövid szót a hidrogén-karbonát a hyperkalemic beteg metabolikus acidózis

Három fiziológiai mechanizmusok úgy tűnik, hogy magyarázza a hatást, a hidrogén-karbonát megoldásokat kálium: (3)

1. összefüggésben a metabolikus acidózis, növekvő pH-ját eltolja a kálium a sejtek, ezáltal javítja a hyperkalaemia.
2. néhány hidrogén-karbonát oldat erősen hipertóniás. A hipertóniás folyadékok beadása kihúzza a vizet a sejtekből, ami a káliumot húzza ki vele együtt (az oldott húzásnak nevezett jelenség). Ez általában növeli a szérum káliumszintet.,
3. nagy mennyiségű káliummentes folyadék egyszerűen hígítással csökkentheti a káliumszintet. Ez a hatás akkor jön létre, amikor jelentős mennyiségű izotóniás hidrogén-karbonátot (például egy liter felett) ad(4).

a 8, 4% – os hidrogén-karbonát koncentrátum ampullái semleges hatással vannak a káliumszintre (Blumberg 1988, Blumberg 1992, Kim 1996, Kim 1997). Ebben a helyzetben a pH-hatás (#1) Úgy tűnik, hogy megszünteti az oldott húzás hatását (#2). Kevés térfogatot adnak be, így a 3. mechanizmus irreleváns.

a másik oldalon, izotóniás 1.,Úgy tűnik, hogy a 3% – os nátrium-hidrogén-karbonát csökkenti a káliumszintet az acidózissal összefüggésben(Gutierrez 1991, Blumberg 1992) (5). Ebben a helyzetben a pH eltolódása és a közvetlen hígítás egyaránt csökkenti a káliumot, míg nincs oldott húzóhatás. A bikar-ICU vizsgálatban 4,2% nátrium-hidrogén-karbonátot alkalmaznak, ami várhatóan enyhe káliumcsökkenést okoz (a közbenső tonicitás alapján).

a bikarbonát-terápiára vonatkozó rövid szó & nátrium-koncentráció

A 8, 4% – os bikarbonát Ampulái meglehetősen hipertonikusak., A normál kiindulási nátriumszinttel rendelkező betegnek több ampulla adása gyorsan problémákat okoz a hipernatrémiával kapcsolatban.

az izotóniás 1, 3% – os hidrogén-karbonát megoldja a hypernatremia problémát, de problémát okoz a térfogat túlterhelésével kapcsolatban. Például egy 70 kg-os, 12 mEq/L hidrogén-karbonáttal rendelkező személy körülbelül két liter izotóniás hidrogén-karbonátot igényel a bikarbonát szintjének normalizálásához. Az euvolémiában vagy hipervolémiában szenvedő betegek esetében ez gyorsan problémássá válhat.

A bikar-ICU 4,2% bikarbonátot használ. Ez egy okos kompromisszum között 8.,4% bikarbonát (ami sok hipernatremiát okozna) és 1,2% bikarbonát (ami nagy térfogatú terhelést okozna).

pH-vezérelt folyadék újraélesztés

amikor folyadékot ad egy betegnek, ez lehetőséget ad arra, hogy befolyásolja pH-jukat. a rossz folyadékválasztás súlyosbítja a rendellenességeket, míg az okos választás segíthet. a pH-vezérelt folyadék újraélesztését az alábbiakban foglaljuk össze (részletesebben itt).

a pH beállítását ideális esetben az újraélesztés során kell elérni, mivel a pH jelentős változásai nagy mennyiségű folyadékot igényelnek., Ha a folyadék újraélesztését a pH-ra való figyelem nélkül hajtják végre, akkor túl késő lesz később beállítani a pH-t (például miután a beteg elérte az euvolémiát, akkor veszélyes lenne több további liter izotóniás hidrogén-karbonátot adni).

a bikarbonát alkalmazása a dialízis elkerülése érdekében

a bikarbonát különböző okok miatt várhatóan elkerüli a dialízist:

1. az acidózis gyakori dialízis indikáció. A bikarbonát urémiás acidózisban szenvedő betegnek történő alkalmazása javítja a bikarbonát szintjét és a pH-értéket.
2. a Hyperkalemia gyakori dialízis indikáció., A nem túlzottan hipertóniás bikarbonát alkalmazása csökkentheti a káliumszintet.
3. a bikarbonát hyperchloremic metabolikus acidosisban szenvedő betegnek történő beadása javíthatja a vesefunkciót a vesén belüli vazokonstrikció felbontása miatt (erről bővebben itt).

a bikarbonátot évtizedek óta használják az uremic acidózis megelőzésére és a dialízis elkerülésére. Azonban soha nem bizonyították, hogy ez a stratégia valóban javítja a klinikai eredményeket., Például egyesek azzal érvelhetnek, hogy a dialízis korai beadása előnyös (ebben az esetben a bikarbonát megadása a dialízis megelőzésére valójában veszélyes lehet).

BICAR-ICU vizsgálat

Ez egy nyílt elrendezésű multicentrikus RCT, amelyben 389 beteg vett részt az ICU beadásától számított 48 órán belül. A felvétel metabolikus acidózis jelenlétét igényelte (pH < 7, 20, PaCO2 < 45 mM), plusz bármelyik kanapé pontszám >3 vagy Laktát >2 mM (6)., A kizárási kritériumok közé tartozott a bikarbonát folyamatos elvesztése a GI-traktusból vagy a vesékből (meghatározás szerint térfogatvesztés >1500 ml/nap vagy renalis tubularis acidosis), IV.szakasz krónikus vesebetegség, ketoacidózis vagy exogén savterhelés (pl. szalicilát vagy metanol mérgezés). A bikarbonátos karon lévő betegeket 4, 2% – os bikarbonáttal kezelték az itt látható módon:

a betegek a vizsgálat megkezdésekor jól illeszkedtek egymáshoz. 57% volt orvosi és 43% sebészeti. A legtöbb betegnél a szepszis (53%), a vérzéses sokk (22%) vagy a szívmegállás (9%) elsődleges diagnózisa volt., A betegeket többnyire intubálták (83%) és vazopresszorokkal (80%). A kiindulási szérum bikarbonátszintek azonosak voltak, medián értéke 13 mEq/L és interkvartilis tartománya 10-15 mEq/L. a beadott kristályos anyag térfogatában nem volt különbség, így az eredmények nem egyszerűen tükrözik a több folyadék adásának következményeit.

semleges elsődleges végpont

az elsődleges eredmény a 28 napos all-cause mortalitás vagy legalább egy szervi elégtelenség jelenléte volt a 7. napon., Ez több okból is problematikus:

• egy ICU-vizsgálat szinte lehetetlen bizonyítani az összes ok mortalitásának jelentős csökkenését (erről bővebben itt olvashat).
• ideális esetben az összetett eredményeknek hasonló elemeket kell kombinálniuk, hogy megőrizzék valamilyen jelentését(pl. Furcsa kombinálni a túlélést egy hónap alatt egy szervi elégtelenség jelenlétével egy hét után. Mit jelentsen ez a melange?,
• a vizsgálat 15% – os eltérést mutatott ki az elsődleges végpontban, egy retrospektív vizsgálat alapján, amely korrelálta az acidózist a rossz eredményekkel. A korrelációs vizsgálatok általában túlbecsülik az ok-okozati összefüggést. A hatásméret túlbecslése a vizsgálathoz szükséges betegek számának alulbecsléséhez vezetett, ami a vizsgálat alulteljesítését eredményezte.
• a kontroll csoportban a betegek 24% – a kapott nátrium-hidrogén-karbonátot, megsértve a vizsgálati protokollt. Ez tovább rontja a tanulmány erejét, növelve a hamis negatív eredmény valószínűségét.,
• 109 beteget zártak ki a vizsgálatból, mert már kaptak bikarbonátot. Azok a betegek szelektív eltávolítása, akiknek a klinikusok úgy ítélték meg, hogy feltétlenül szükségük van a bikarbonátra, a vizsgálati populációt olyan betegek felé fordították, akik kevésbé részesülhetnek a bikarbonátból – ismét növelve a hamis negatív eredmény valószínűségét.

ahogy az várható volt, az elsődleges végpont semleges volt (nem szignifikáns tendencia a bikarbonát mortalitásának/morbiditásának csökkentésére)., A randomizáció során súlyosabb vesekárosodásban szenvedő betegek egy előre meghatározott alcsoportjában (a II-III-as AKIN pontszám) a bikarbonát javította a mortalitást (46% vs.63%, p=0, 017).

pozitív fő másodlagos végpont: Dialíziselkerülés

mint a legtöbb mortalitást elsődleges végpontként érintő vizsgálat, az elsődleges végpont kudarcra van ítélve, így a másodlagos végpontok valójában hasznosabbak. A vizsgálat elvetése helyett ésszerű lehet az egyik másodlagos végpont kijelölése a fő másodlagos végpontként., Ebben a vizsgálatban a dialízis igénylésének aránya természetes választás lenne, mint fő másodlagos végpont (7). Amint azt korábban ebben a blogban tárgyaltuk, a bikarbonáttal történő újraélesztés elsődleges oka a dialízis elkerülése.

a bikarbonát 52% – ról 35% – ra csökkentette a dialízis szükségességét (p=0, 0009). Ez összefügg azzal a számmal, amely hat beteg (NNT) kezeléséhez szükséges ahhoz, hogy egy beteg ne igényeljen dialízist. A dialízissel kezelt betegek körében a bikarbonát körülbelül tizenkét órával késleltette a dialízis megkezdését (p<0.,0001), további bizonyítékot szolgáltatva arra, hogy a bikarbonát hajlamos elkerülni a dialízis szükségességét. Mint fentebb említettük, ezek az eredmények nem meglepő. Ennek ellenére jó látni, hogy ez egy leendő többközpontú RCT-ben született.

a dialízisre vonatkozó specifikus indikációk a fentiek. A bikarbonát-kezelés a hyperkalaemia, acidemia és oliguria csökkenését okozta. Ez arra utal, hogy a bikarbonát több mechanizmuson keresztül is működhet (a fentiekben tárgyalt), ahelyett, hogy kizárólag a pH-t csípné.

mi ennek az eredménynek a klinikai jelentősége?, (8)

• a kialakuló dialízis invazív (katéter elhelyezést igényel), kényelmetlen és drága. A dialízis elkerülése önmagában értelmes betegközpontú eredmény.
• Dialízis okozhat számos szövődmények (pl. vonal, fertőzés, trombózis, a citokin kiadás, mint a fehérvérsejtek át a szűrőn keresztül, a kockázatok antikoaguláns, hogy a szűrő, késleltetett fizikai terápia, hemodinamikai instabilitás miatt folyadék műszak)., Az a tény, hogy a bikarbonát csökkentette a mortalitást a súlyosabb vesekárosodásban szenvedő betegek körében, arra utal, hogy a dialízis elkerülése további downstream előnyöket kínálhat a betegnek. Legalábbis azt mutatja, hogy a bikarbonát használata a dialízis elkerülése érdekében nem káros.

káliumszintre gyakorolt hatás (kisebb másodlagos végpont)

amint azt fentebb tárgyaltuk, korábbi bizonyítékok arra utalnak, hogy a 4,2% – os bikarbonát a szérum káliumszint mérsékelt csökkenését okozhatja., A bikarbonát-csoportban a betegek valóban alacsonyabb káliumszintet tapasztaltak, mint a kontroll csoportban lévő betegek, amint azt a fentiekben bemutattuk. A bikarbonát csökkentette a hiperkalémia előfordulását (32% vs.49%; p= 0,0006). Ez támogatja a kevésbé koncentrált bikarbonát-oldatok alkalmazását a hyperkalaemia kezelésére metabolikus acidózisban szenvedő betegeknél.

mellékhatások & a vizsgálat gyengeségei

talán a vizsgálat legfontosabb gyengesége, hogy nem tesz különbséget a NAGMA, a tejsavas acidózis és az urémiás acidózis között., Lehetséges, hogy a bikarbonát bizonyos körülmények között előnyös lehet, de mások nem. A vesekárosodásban szenvedő betegek előre meghatározott alcsoport-elemzése azonban lehetővé teszi a vizsgálat számára, hogy azt sugallja, hogy a bikarbonát előnyös az uremikus acidózis szempontjából.

a bikarbonáttal kezelt betegeknél a metabolikus alkalózis fokozódott. Ez valószínűleg “rebound alkalózist” jelent, amely akkor fordul elő, amikor a tejsavas acidózist bikarbonáttal kezelik (a laktát eltávolítása után a maradék exogén bikarbonát metabolikus alkalózist okoz)., A bikarbonát egyéb mellékhatásai a hypernatremia és a hypocalcaemia megnövekedett aránya voltak.

egy másik lehetséges korlátozás az, hogy a vizsgálat hipertóniás bikarbonát (4, 2%)(9) alkalmazását vizsgálta. A bikarbonát klinikai hatásai valószínűleg elsősorban a sav-bázis állapotra gyakorolt hatásának köszönhetők. A 4,2% – os hidrogén-karbonát hatásai azonban nem feltétlenül általánosíthatók más bikarbonát-koncentrációkra (10).,

figyelmeztetések a vizsgálat klinikai gyakorlatban történő alkalmazására

a bizonyítékokon alapuló gyógyszer számos forrásból származó klinikai bizonyítékok integrálását igényli(az RCTs-től az alapvető tudományos vizsgálatokig). Egyetlen RCT sem alkalmazható tökéletesen minden betegünkre. A bikar-ICU bizonyos általános támogatást nyújt a bikarbonát metabolikus acidózis kezelésére, de nem bizonyítja, hogy konkrét különböző indikációkhoz használja-e. Véleményem ezekről a helyzetekről a következő:

• NAGMA: a bikarbonát racionális terápia erre., A hidrogén-karbonát már standard terápia a NAGMA bizonyos formáiban (például renális tubuláris acidózis). A BICAR-ICU bizonyítékaival ezt a terápiát tovább támasztják alá, és ésszerűen indokolt.
• Uremic Acidosis: a veseelégtelenségben szenvedő BICAR-ICU-ban szenvedő betegek alcsoportja tűnt a legnagyobb előnynek (a mortalitás csökkentése és a dialízis elkerülése szempontjából). Ez támogatja a bikarbonát alkalmazását urémiás acidózisra, ami már meglehetősen gyakori gyakorlat.
• tiszta tejsavas acidózis: jelenleg kevés bizonyíték áll rendelkezésre a bikarbonát használatára., A bikar-ICU nem nyújt elegendő bizonyítékot a bikarbonát izolált tejsavas acidózisban szenvedő betegek számára történő alkalmazásának alátámasztására (11).

azt is szem előtt kell tartani, hogy a BICAR-ICU-t betegeken végezték az ICU felvételét követő 48 órán belül. Ez nem feltétlenül vonatkozik a krónikus acidózisban szenvedő stabil betegre. Így a BICAR-ICU nem indokolja, hogy minden acidotikus beteget bikarbonáttal vakon ürítsen.

A saline vs. balanced crystalloid

A nagy térfogatú normál sóoldat újraélesztése NAGMÁT okoz., A NAGMA-t viszont bikarbonáttal lehet kezelni, hogy a beteg normális pH-állapotba kerüljön. Ezek a tények és vitathatatlanok (12).

a vitatott kérdés az, hogy a NAGMA valóban káros-e, vagy csak egy értelmetlen numerikus foible-t képvisel, amelyre nem kell aggódnunk. A bizonyítékok összegyűjtése azt sugallja, hogy a NAGMA megelőzése a kiegyensúlyozott kristályosodás alkalmazásával előnyös (leginkább a legutóbbi intelligens és só-ED vizsgálatokban).,

az a tény, hogy a bikarbonát klinikailag előnyösnek tűnik, tovább erősíti azt a fogalmat, hogy a NAGMA káros. Lényegében a BICAR-ICU-próba az okos és só-ED kísérletek másik oldala.

• az ICU-ban a metabolikus acidózis bikarbonáttal történő kezelése nem okozott mérhető hatást a mortalitásra ebben a 389 beteges vizsgálatban (senki sem számíthat rá).
• a bikarbonát-kezelés csökkentette a dialízis szükségességét (35% vs 52%, p=0, 0009)., A kezeléshez szükséges szám (NNT) mindössze hat beteg, hogy egy beteg ne kerüljön dialízisre.
• ezeknek az eredményeknek a jelentősége nem tisztázott, mivel a vizsgálat különböző típusú metabolikus acidózissal rendelkező betegeket kombinált. A már meglévő adatok azonban arra utalnak, hogy a bikarbonát hatásosabb a NAGMA és az uremic acidosis esetében, mint a tejsavas acidózis. Az előre meghatározott alcsoport-elemzés azt mutatja, hogy a bikarbonát javítja a mortalitást, és elkerüli a dialízist súlyosabb akut vesekárosodásban szenvedő betegeknél, támogatva a bikarbonát alkalmazását ebben az összefüggésben.,
• ez a tanulmány közvetett módon vitatja a normál sóoldat újraélesztő folyadékként történő alkalmazását (mivel a normál sóoldat NAGMÁT okoz, fiziológiailag ellentétes hatást fejt ki a pH-ra a bikarbonáthoz képest).
• a másodlagos elemzések azt sugallták, hogy a 4,2% – os hidrogén-karbonát csökkenti a káliumszintet (kérjük, vegye figyelembe azonban, hogy a 8,4% – os hidrogén-karbonát nem működik hiperkalémia esetén).

kapcsolódó

• az alsó sorban felülvizsgálata BICAR-ICU Steve Mathieu
• pH irányított újraélesztés.,
• Hyperchloremia & kiegyensúlyozott megoldások
  • Hyperchloremic metabolikus acidosis károsíthatja a vesét.
  • Get SMART: 9 ok a sóoldat használatának abbahagyására.
• a hiperkalémia Modern kezelése

Megjegyzések

1. a bikarbonát használata a légzőszervi acidózis kompenzációjaként más téma egy másik napra. Rajta van az okmányon, végül odaérünk., Is, kérjük, vegye figyelembe, hogy én nem feltétlenül azt állítja, ez a megközelítés tökéletes, vagy az egyetlen lehetséges megközelítés – de segít, hogy néhány kiindulási alap, mielőtt ugrik a BICAR-ICU.
2. vagy, ha inkább a Stewart sav-bázis rendszer, a klorid felesleges … ez mind ugyanaz az átkozott dolog, azonban.
3. egy negyedik mechanizmus, amely jöhet szóba, hogy a kiválasztás a hidrogén-karbonát a vesék általában kedvez a kiválasztás a kálium is. Így a szérum hidrogén-karbonát szintjének enyhén emelkedett tartományba tolása elméletileg elősegítheti a kálium renális kiválasztását., Nem soroltam ide ezt a mechanizmust a tér érdekében, hanem azért is, mert késleltetett hatás, amely szintén nem működik olyan betegeknél, akik oligo/anuric.
4. Igen, ez egy kicsit olyan, mint a csalás, de még mindig működik. Az átlagember extracelluláris folyadék térfogata körülbelül 14 liter. Ha két liter izotóniás hidrogén-karbonátot ad, ez ~15% – kal növeli az extracelluláris folyadék térfogatát., Ha a kiindulási szérum káliumszintje 6-9 mEq/L tartományban van, ez ~1 mEq/L-rel csökkenti a káliumszintet kizárólag a dilucionális hatások miatt (figyelmen kívül hagyva a bikarbonát pH-ra, káliumátváltásra stb.).
5. izotóniás hidrogén-karbonátot úgy állítunk elő, hogy 150 mEq nátrium-hidrogén-karbonátot (például három 50-mEq ampullát) adunk egy liter 5% – os dextrózhoz (D5W).
6. a vizsgálat technikailag azt is előírta, hogy a szérum hidrogén-karbonát szintje <20 mEq / L. Ez a befogadási kritérium azonban felesleges más befogadási kritériumokkal., Annak érdekében, hogy pH <7.20 legyen 45 mm alatti pCO2-vel, a hidrogén-karbonátnak <17 mEq/L-nek kell lennie a Henderson-Hasselbach egyenlet alapján. A bicarb <20 mEq / L felvételi kritériumok valójában kissé félrevezetőek lehetnek, mivel ez azt jelenti, hogy a vizsgálatban egyes betegeknél 19 mEq/L bikarbonát volt – ami nem tűnik lehetségesnek.
7. egy korábbi blog egy másodlagos végpont kritériumainak sorozatát vázolta fel annak érdekében, hogy azt “fő másodlagos végpontnak” lehessen tekinteni.,”A dialízis aránya megfelel ezeknek a kritériumoknak: előre meg van határozva, elképzelhető, hogy ez volt az elsődleges végpont, a teljes vizsgálati populáció bekerült ebbe az elemzésbe, nem távolabbi, mint az elsődleges végpont, az eredeti vizsgálat nagy és kiváló minőségű, és klinikailag releváns betegközpontú végpont.
8. egyesek kétségbe vonják ennek az eredménynek a jelentőségét, mivel ez egy másodlagos végpont.Kérjük, vegye figyelembe azonban a protokoll megsértésének számáta bikarbonáttal már kezelt betegek szelektív eltávolítása., Mindkét tényező csökkenti a bikarbonát látszólagos hatását. Az a tény, hogy bármilyen pozitív eredményt találtak ebben a tanulmányban, valójában egy kicsit meglepő.
9. a szerzőket nem lehet hibásan kiválasztani a 4, 2% – os hidrogén-karbonát kiválasztására, mivel izotóniás hidrogén-karbonát-oldat használata logisztikai problémákat okozott volna a térfogat túlterhelésével kapcsolatban. Az ágy melletti klinikai gyakorlatban azonban ideális lehet a bikarbonát-koncentráció kiválasztása a beteg térfogatállapota, sav/bázis állapota és nátriumszintje alapján., Például a hyponatremiában és NAGMÁBAN szenvedő beteget hipertóniás bikarbonáttal jól kezelik (ami mindkét folyamatot javítja).
10. ha az ebben a vizsgálatban alkalmazott pontos kezelést (4, 2% bikarbonát) szeretné utánozni, ez a következőképpen érhető el. Adjon a betegnek 1:1 arányban 8,4% bikarbonátot (az Egyesült Államok legtöbb ampullájában alkalmazott koncentráció, 1 mM/ml) és 5% dextrózt vízben (D5W). Miután ezek a folyadékok kiegyenlítik a beteg vérkeringését, ez megegyezik a 4, 2% bicarb (egy kis extra glükózzal) adagolásával.,
11. a bikarbonátot olyan beteg esetében lehet figyelembe venni, akinek vegyes képe anionrés és nem-gap acidózis kombinációját tartalmazza (a nem-gap komponens kezelése céljából).
12. Lásd: néhány jó ember. Hivatalos emberek, a PulmCrit blog most csak egy fokú elválasztás Kevin Bacon-tól.