Jon-Emile Kenny S.
„Es ist wichtig zu erkennen, dass die Richtlinien nicht berücksichtigen immer die individuelle Unterschiede zwischen den Patienten. Sie sind nicht dazu gedacht, das Urteil des Arztes in Bezug auf bestimmte Patienten oder besondere klinische Situationen zu ersetzen.“
– IDSA / ATS Guidelines 2016
Ein 73-jähriger Mann wird aus einem Pflegeheim für eine NSTEMI aufgenommen und auf dem Telemetrieboden behandelt., Drei Tage nach seinem Krankenhausaufenthalt wird er fieberhaft mit steigender Anzahl weißer Blutkörperchen, produktivem Husten und sich entwickelndem Infiltrat des rechten Mittellappens. Sie arbeiten glücklicherweise in einem Krankenhaus mit einer MRSA-Prävalenz von < 5%. Der Patient ist gesund, hat keine zugrunde liegende strukturelle Lungenerkrankung und hatte seit einigen Jahren keine Antibiotika mehr. Sie greifen nach Piperacillin-Tazobactam als Monotherapie, werden aber von einem Ihrer Kollegen herausgefordert. Sollten Sie ein zweites Anti-Pseudomonal hinzufügen? Vancomycin? Sie wenden sich an die aktuellen IDSA-Richtlinien, um Hilfe zu erhalten.,
Healthcare Associated Pneumonie
Die letzten IDSA-Richtlinien für das Management von krankenhausbedingter und beatmungsbedingter Pneumonie wurden 2005 veröffentlicht. Wie viele von uns, die in den letzten zehn Jahren praktiziert haben, gewusst haben, erforderte die Entität der im Gesundheitswesen assoziierten Pneumonie eine ähnliche empirische Therapie wie die im Krankenhaus erworbene Pneumonie und die beatmungsmedizinische Pneumonie ., Zu den HCAP-Risikofaktoren für multiresistente Organismen gehörten:
- Krankenhausaufenthalt für mehr als 48 Stunden in den letzten 90 Tagen
- Aufenthalt in einem Pflegeheim oder einer erweiterten Pflegeeinrichtung
- Infusionstherapie zu Hause
- chronische Dialyse innerhalb eines Monats
- häusliche Wundversorgung
- ein Familienmitglied mit einem multiresistenten Organismus.,
Bei jedem Patienten, der eines der oben genannten Kriterien erfüllte, oder bei Patienten, die in den vorangegangenen 90 Tagen eine antimikrobielle Therapie erhalten hatten, für mehr als 5 Tage ins Krankenhaus eingeliefert worden waren und von einem Ort kamen hohe Häufigkeit von MDROs in der Gemeinschaft oder bei Patienten mit Immunsuppression, Dann wurde eine MRSA-Abdeckung plus zwei anti-pseudomonale antimikrobielle Mittel empfohlen.
Im letzten Update wurde HCAP jedoch verschrottet – zumindest vorerst., Eine Metaanalyse von 24 Studien mit mehr als 20.000 Patienten ergab, dass HCAP mit MDROs assoziiert war, die oben genannten HCAP-Risikofaktoren waren jedoch weder empfindlich noch spezifisch, um Risikopatienten zu identifizieren. Das schlechte klinische Ergebnis stellte mit HCAP-Patienten war das Gefühl verbunden zu sein, stärker mit dem Alter und komorbiditäten eher als MDROs per se. Außerdem wurde eine große Publikationsverzerrung vermutet. Das Gremium beschloss einstimmig, dass HCAP nicht in die HAP & VAP-Richtlinien aufgenommen werden sollte.,
Als eigenständige Einheit kann HCAP – oder eine Änderung davon – jedoch in eine bevorstehende Überarbeitung der Gemeinschaftsrichtlinien für erworbene Lungenentzündungen einbezogen werden.
Empirische Therapie
Während die aktuellen Richtlinien eine Reihe von Themen behandeln, die für HAP und VAP relevant sind, einschließlich: mikrobiologische Bewertung,beatmungsassoziierte Tracheobronchitis, Verwendung von Biomarkern und klinischen Vorhersagewerten, inhalative Antibiotika usw. dieser Beitrag konzentriert sich auf standard -, empirische Therapie dies ist eine häufige klinische Dilemma .,
Abbildung 1: GNB ist gramnegative Bazillen
Zunächst sind einige Definitionen erforderlich. HAP ist eine Lungenentzündung, die sich mindestens 48 Stunden nach dem Krankenhausaufenthalt entwickelt, während VAP eine Lungenentzündung ist, die sich mindestens 48 Stunden nach der Intubation entwickelt. Das Gremium für die aktuellen Leitlinien führte seit der Veröffentlichung 2005 eigene systematische Überprüfungen und Metaanalysen zusätzlicher Daten durch und stellte fest, dass für VAP das MDRO-Risiko für diejenigen am größten war, die innerhalb der letzten 90 Tage intravenöse Antibiotika erhalten hatten von 12.3]., Weitere VAP-MDRO-Risikofaktoren waren: ARDS vor VAP, Nierenersatztherapie vor VAP, septischer Schock zum Zeitpunkt des VAP oder mehr als 5 Tage Krankenhausaufenthalt vor dem VAP .
Interessanterweise war in Bezug auf HAP-MDRO-Risikofaktoren nur die vorherige intravenöse Anwendung von Antibiotika ein erhöhtes Risiko . Bei der Untersuchung von Fall-Kontroll-Studien für MDR-Pseudomonas-Spezies stellten die Autoren ein erhöhtes Risiko bei Personen fest, die zuvor Antibiotika, mechanische Beatmung und eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung in der Vorgeschichte erhalten hatten.,“Sie stellen weiterhin fest, dass Patienten mit Bronchiektasen auch ein erhöhtes Risiko für die Besiedlung von Pseudomonas haben.
Aus den obigen Empfehlungen für eine aggressive anti-pseudomonale Abdeckung bei HAP – etwas verwirrend – werden solche: Mit septischem Schock, der Beatmungsunterstützung erfordert, die in den letzten 90 Tagen intravenöse Antibiotika erhalten haben, Bronchiektasen haben und Pseudomonas mit einer > 10% Resistenz gegen eine mögliche Monotherapie haben., Es gab widersprüchliche Daten bezüglich der Dauer des Krankenhausaufenthalts und des MDRO-Risikos in der HAP-Population; Daher wird dies im Gegensatz zu VAP nicht in die antimikrobielle Breitbandauswahl einbezogen.
Die umstrittene Frage der doppelten anti-pseudomonalen Abdeckung wird auch in den aktuellen Richtlinien behandelt. Während die Autoren mehrere VAP-Studien zur Kenntnis nehmen, die keinen Unterschied im klinischen Ergebnis zwischen Monotherapie und Dualtherapie bei Pseudomonas zeigen, kritisieren sie diese Studien, weil sie Patienten mit bekanntermaßen resistenten Krankheitserregern ausschließen und Patienten mit „medizinischen Begleiterkrankungen“ ausschließen.,“Sie stellen auch fest, dass Daten für die doppelte anti-pseudomonale Abdeckung in der HAP-Population außergewöhnlich spärlich sind. Sie empfehlen daher weiterhin eine duale anti-pseudomonale empirische Therapie, bis Speziations – / Suszeptibilitätstests verfügbar sind. Wenn die Therapie spezifisch gegen Pseudomonas aufgrund der Mikrobiologie gerichtet sein kann, empfehlen die Autoren eine geeignete Monotherapie.
Therapiedauer
Die aktuellen Richtlinien empfehlen 7 Tage antimikrobielle Therapie für HAP und VAP., Die Autoren führten ihre eigene Metaanalyse durch und fanden keinen Unterschied in Mortalität oder Rezidiv zwischen langen und kurzen Therapiezyklen. Dies ist inkongruent mit einer häufig referenzierten Studie aus dem Jahr 2003, in der eine höhere Rezidivrate bei Lungenentzündung festgestellt wurde, wenn nicht fermentierende gramnegative Bazillen isoliert und die Patienten mit 8-Tagen im Vergleich zu 15-Tagen antimikrobiellen Mitteln behandelt wurden.
Gedanken
Ich bringe den Leser zu Beginn dieses Beitrags zum Zitat zurück., Die Autoren der aktuellen IDSA / ATS-Richtlinien stellen zu Beginn ihrer Empfehlungen fest, dass man den Unterschied zwischen einer Richtlinie und dem Vorgehen in einem bestimmten klinischen Szenario berücksichtigen muss. Folglich sollte der Praktizierende sich vor der Tendenz schützen, Empfehlungen mit dem Absoluten zu verwischen. Diese allgemeine Botschaft scheint im gegenwärtigen politischen Diskurs in den Vereinigten Staaten besonders ergreifend zu sein. Die Stärke der eigenen Überzeugung mag wenig mit objektiven Beweisen zu tun haben., Umgekehrt, wie uns der zeitlose Bertrand Russell erinnert:
“ Der Grad der eigenen Emotionen variiert umgekehrt mit der Kenntnis der Fakten.“
Es ist daher unbedingt anzuerkennen, dass von den 44 Empfehlungen in den aktuellen Leitlinien keine auf „qualitativ hochwertigen Beweisen“ und 7 der 44 Empfehlungen auf „Beweisen von mittlerer Qualität“ basieren.“Dementsprechend basiert die überwiegende Mehrheit der Empfehlungen auf Beweisen von „geringer Qualität“ oder „sehr geringer Qualität“. Berücksichtigen Sie die Empfehlung zur dualen anti-pseudomonalen Therapie bei Patienten mit zugrunde liegender Bronchiektase., Eine gründliche Überprüfung durch die British Thoracic Society empfiehlt diese Praxis nur, wenn bekannt ist, dass ein Pseudomonas-Isolat gegen mindestens ein Anti-Pseudomonas-Antibiotikum resistent ist, und selbst diese Empfehlung basiert auf den schlechtesten Beweisen. Kontrastieren Sie die Verwendung von zwei anti-pseudomonalen Antibiotika bei der Behandlung von Bronchiektasen mit dem Einsatz von Paralytika bei ARDS; Letzteres wird durch mindestens eine gut durchgeführte, randomisierte kontrollierte Studie unterstützt, aber Pulmonologen halten sich ausnahmslos an erstere-selten an letztere.,
Ich kehre zu Bertrand Russell zurück:
„Wenn einem Mann eine Tatsache angeboten wird, die gegen seinen Instinkt verstößt, wird er sie genau prüfen, und wenn die Beweise nicht überwältigend sind, wird er sich weigern, es zu glauben. Wenn ihm andererseits etwas angeboten wird, das einen Grund bietet, in Übereinstimmung mit seinen Instinkten zu handeln, wird er es auch bei den geringsten Beweisen akzeptieren. Der Ursprung der Mythen wird auf diese Weise erklärt.“
Best,
JE
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