immunvermittelte Thrombozytopenie (ITP) bei Hunden

Von Lisa Gorman, DVM, DACVIM
angell.org/internalmedicine
MSPCA-Angell West
781-902-8400

*HINWEIS: Die Abkürzung ITP ist von der Bezeichnung für den analogen menschlichen Zustand, idiopathische thrombozytopenische purpura. Dies ist die Abkürzung, die am häufigsten für die Hundeform der immunvermittelten Thrombozytopenie verwendet wird und in diesem Artikel verwendet wird.,

Immunvermittelte Thrombozytopenie (ITP) ist eine wichtige Ursache für schwere Thrombozytopenie bei Hunden. Bei Patienten mit ITP werden Blutplättchen-Autoantikörper hergestellt und an der Oberfläche von Blutplättchen befestigt, die auf die Zerstörung durch Makrophagen abzielen. Dies führt zu einer tiefen Thrombozytopenie, wobei die Thrombozytenzahlen häufig unter der Schwelle von 30.000-50.000 Thrombozyten/uL liegen, die als hohes Risiko für spontane Blutungen angesehen wird. ITP ist ein wichtiger Unterschied, der bei jedem Patienten mit ungeklärten Blutungen, Blutergüssen oder Petechien zu berücksichtigen ist.,

ITP kann primär sein, bei dem kein zugrunde liegender Auslöser für die Immunantwort gegen Blutplättchen entdeckt wird, oder es kann sekundär zu einem anderen Krankheitsprozess oder einer Medikamentenverabreichung sein. Sulfa-basierte Medikamente sind häufig Auslöser für ITP berichtet, und sekundäre ITP sollte bei jedem Patienten mit einem Sulfa-Medikament für länger als fünf bis sieben Tage, die ungeklärte Thrombozytopenie, Blutungen oder Blutergüsse hat vermutet werden. Andere Antibiotika wie Penicilline und Cephalosporine wurden ebenfalls an ITP-Fällen beteiligt., Obwohl die Impfung mit vorübergehender Thrombozytopenie in Verbindung gebracht wurde, gab es keinen etablierten Zusammenhang zwischen ITP und Impfung bei Hunden.1 Infektionskrankheiten, insbesondere Infektionen durch Zecken, sind häufige Ursachen für sekundäre ITP. Thrombozyten-Autoantikörper wurden bei thrombozytopenischen Hunden gefunden, die positiv auf Babesia, Ehrlichia, Anaplasma, Leishmanien, Leptospirose, Herzwurm und Rocky Mountain-Fleckfieber reagieren, was darauf hinweist, dass eine immunvermittelte Thrombozytenzerstörung vorliegt.2, 3 Neoplasie kann auch mit ITP assoziiert sein, wobei Lymphome am häufigsten involviert sind., Die Behandlung der sekundären ITP sollte immer die Behandlung des Grunderkrankungsprozesses oder das Absetzen der auslösenden Medikation umfassen.

Obwohl ITP in jedem Alter oder jeder Hunderasse auftreten kann, scheinen Hündinnen mittleren Alters das größte Risiko zu haben, und Cocker Spaniels sind die am häufigsten zitierte Rassenprädisposition.4 Patienten mit ITP können unerklärliche Blutergüsse, Petechien (Kapillarblutungen), Blutungen oder vageere Anzeichen wie Lethargie und Appetitlosigkeit aufweisen., In einer Studie zeigten 81% der Hunde Anzeichen von Blutungen, von denen Petechien oder Ekchymosen am häufigsten waren (in 66% der gesamten ITP-Fälle bei Vorlage). Hämatemese, Melena und Zahnfleischbluten wurden jeweils in etwa 20% der Fälle berichtet, während weniger häufige Anzeichen von Blutungen Epistaxis, Hämaturie und Hyphem beinhalteten.4 Kavitäre Blutungen (wie Hämoabdomen oder Hämothorax) sind bei Patienten mit ITP selten und treten häufiger bei Patienten mit Koagulopathie auf. Fieber ist häufig, bei etwa einem Drittel der Patienten in einer Studie festgestellt.,4

Hunde mit ITP haben typischerweise sehr niedrige Thrombozytenzahlen (<50.000 Thrombozyten/uL), wodurch das Risiko einer spontanen Blutung besteht. Die meisten Studien über ITP bei Hunden berichten von medianen Thrombozytenzahlen bei Präsentation im Bereich von 1000-5000 Thrombozyten / uL, 1, 4, 5 und eine andere Studie ergab, dass Hunde mit ITP niedrigere Thrombozytenzahlen und eine höhere Inzidenz von Anämie aufwiesen als Hunde mit Thrombozytopenie aus einer anderen Ursache.,6 ITP-Hunde sind häufig bei Präsentation anämisch und können andere Veränderungen an einem vollständigen Blutbild aufweisen, die auf eine Entzündungsreaktion hinweisen, einschließlich Leukozytose, erhöhte Anzahl von Bandneutrophilen, und toxische Veränderung. Es ist wichtig zu beachten, dass das Vorhandensein dieser Veränderungen nicht unbedingt auf eine Infektion hinweist, sondern einfach aufgrund der ausgeprägten systemischen Entzündung, die bei ITP auftritt, zu sehen ist.,

Obwohl thrombozytengebundene Antikörper mithilfe der Durchflusszytometrie nachgewiesen werden können, wird dies nicht häufig durchgeführt, so dass die Diagnose von ITP typischerweise aufgrund des Vorhandenseins einer schweren Thrombozytopenie ohne eine andere Erklärung vermutet wird. Die empfohlene diagnostische Aufarbeitung für mögliche Ursachen für sekundäre ITP umfasst Tests auf durch Zecken übertragene Erkrankungen sowie Röntgenaufnahmen des Brustkorbs und Ultraschall des Abdomens, um nach Beweisen für Neoplasien zu suchen., Während Point-of-Care-Tests wie 4dx ein nützlicher erster Schritt bei der Bewertung von durch Zecken übertragenen Krankheiten sind, kann ein breiteres Zeckenscreening nützlich sein, um nach anderen Krankheiten wie Rocky Mountain Spotted Fever und Babesiose zu suchen. Das Screening auf Babesia-Infektionen sollte insbesondere bei überrepräsentierten Rassen wie Greyhounds und Pit Bull Terrier in Betracht gezogen werden. Aufgrund der hohen Prävalenz von durch Zecken übertragenen Krankheiten in Neuengland ist es auch üblich, Doxycyclin als Teil der Ersttherapie für ITP zu verabreichen, um die Mehrheit der durch Zecken übertragenen Krankheiten abzudecken.,

Abbildung 1: Der rasierte Bauch eines Patienten mit ITP sekundär zur Verabreichung von Trimethoprim-Sulfamethoxazol mit Petechien und Ekchymosen.

Die Hauptstütze der Behandlung von ITP ist die immunsuppressive Kortikosteroidtherapie, die normalerweise als Prednison ab 2 mg/kg/Tag (oder 30 mg/m2 für Hunde größerer Rasse) verabreicht wird. Diese Dosis wird schrittweise reduziert, sobald sich die Thrombozytenzahl wieder normalisiert hat, typischerweise mit Dosisreduktionen von 25% alle zwei bis vier Wochen., Die Thrombozytenzahl sollte nach jeder Dosisreduktion überwacht werden, um sicherzustellen, dass keine Anzeichen eines Rückfalls vorliegen. Adjunktive immunsuppressive Medikamente, einschließlich Cyclosporin, Mycophenolat und Azathioprin, werden häufig auch verwendet, um die Krankheit besser zu kontrollieren oder den Kortikosteroidbedarf zu senken. Es gibt jedoch keine konkreten Hinweise darauf, dass die Verwendung dieser Medikamente zusätzlich zu Steroiden einen signifikanten Überlebensvorteil im Vergleich zu Steroiden allein bietet.,7 Es gibt auch keinen Konsens darüber, welches sekundäre Immunsuppressivum am besten ist; In einer Studie gab es keinen Unterschied im Ergebnis bei Hunden, die mit Mycophenolat behandelt wurden, im Vergleich zu Cyclosporin, wenn jedes in Kombination mit Steroiden verwendet wurde.8

Es gibt mehrere andere Zusatztherapien, die bei ITP-Patienten greifbarere Vorteile haben. Es wurde gezeigt, dass eine Einzeldosis von intravenösem Immunglobulin (hIVIG) beim Menschen die Zeit bis zur Thrombozytenwiederherstellung über 40.000 Thrombozyten/uL verkürzt und die erforderliche Krankenhausaufenthaltszeit bei ITP-Patienten verkürzt., Es wird angenommen, dass die positive Wirkung von hIVIG auf seine Fähigkeit zurückzuführen ist, Fc-Rezeptoren auf phagozytischen Zellen zu blockieren, wodurch deren Fähigkeit verringert wird, mit Autoantikörpern markierte Blutplättchen zu zerstören.Es wurde auch gezeigt, dass die Verabreichung einer Einzeldosis Vincristin die Thrombozytenwiederherstellung beschleunigt, und in einer Studie wurde festgestellt, dass sie hIVIG in ihrer Wirkung auf die Verringerung der Thrombozytenwiederherstellungszeit und der Krankenhausaufenthaltszeit entspricht.9 Da Vincristin weniger teuer und einfacher zu verabreichen ist als hIVIG, ist es in ITP-Fällen oft die erste Wahl für eine Zusatztherapie., Eine neuartige, aber vielversprechende Option bei der Behandlung von ITP ist die Verwendung von Romiplostim, einem Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten, der zur Stimulierung der Thrombozytenproduktion bei menschlichen Patienten mit ITP verwendet wird. In einer kleinen Pilotstudie an fünf Hunden mit ITP stieg die Thrombozytenzahl, nachdem bei vier Hunden eine Einzeldosis Romiplostim verabreicht worden war, und der fünfte Hund hatte letztendlich eine Erhöhung der Thrombozytenzahl nach wiederholter und erhöhter Dosierung.10 Während die Kosten dieses Medikaments derzeit seine Verwendung für Hundepatienten unpraktisch machen, kann es in Zukunft weiter genutzt werden.,

Obwohl ITP eine schwere Erkrankung ist, die in einigen Fällen zu tödlichen Blutungen führen kann, ist die Prognose im Allgemeinen gut, wobei etwa 75-90% der Patienten die Entlassung aus dem Krankenhaus überleben und 63-80% langfristig überleben
.Es wurde festgestellt, dass 4, 11 Melena und elevated BUN beide negative prognostische Indikatoren sind. In einer Studie überlebten nur etwa 60% der Patienten mit Melena oder erhöhtem BUN die Entlassung, gegenüber 85-90% der Hunde ohne diese Veränderungen.,4 Sowohl Melena als auch elevated BUN können Indikatoren für schwerere gastrointestinale Blutungen sein, was zu einem größeren Transfusionsbedarf und einer schlechteren Prognose führt. Die berichteten Raten von ITP-Rückfällen variieren in jüngsten Studien stark und reichen von 9-39%.4, 7, 11 Zeit zum Rückfall von ITP variiert auch stark zwischen Individuen und kann Jahre nach der Erstdiagnose auftreten. Daher sollten Hunde mit ITP in der Vorgeschichte routinemäßig routinemäßig das vollständige Blutbild überwachen lassen, auch wenn sie sich seit Jahren in Remission befinden und immunsuppressive Medikamente einnehmen.,

Während ITP-Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose häufig eine intensive Betreuung und Überwachung benötigen, können sie mit einer geeigneten immunsuppressiven Therapie sehr gut abschneiden. Die meisten Patienten überleben die Entlassung aus dem Krankenhaus, und viele erreichen ein langfristiges Überleben.

1. Idiopathische immunvermittelte Thrombozytopenie und kürzlich erfolgte Impfung bei Hunden. Huang, A. A. et al. J Vet Intern Med 2012; 26: 142-148.
2. Grunderkrankungen und klinischpathologische Variablen thrombozytopenischer Hunde mit und ohne thrombozytengebundene Antikörper, nachgewiesen durch Verwendung eines durchflusszytometrischen Assays: 83 Fälle (2004-2006)., Dircks, Brigitte Hedwig et al. J Am Vet Med Assoc 2009; 235: 960-966.
3. Sekundäre immunvermittelte Thrombozytopenie bei Hunden, die auf natürliche Weise mit Leishmania infantum infiziert sind. Cortese, L. et al. Veterinary Record 2009; 164: 778-782.
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5. Eine prospektive, randomisierte, doppelt verblindete, placebo-kontrollierte Studie von human intravenous immunoglobulin für das akute management der mutmaßliche primäre immun-vermittelte Thrombozytopenie bei Hunden. Bianco, D., et al. J Vet Intern Med 2009; 23: 1071-1078.
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7. Ergebnis basierend auf dem Behandlungsprotokoll bei Patienten mit primärer immunvermittelter Thrombozytopenie beim Hund: 46 Fälle (2000-2013). Scuderi, Margaret Ann et al. Can Vet J 2016; 57: 514-518.
8. Behandlung der mutmaßlichen primären immunvermittelten Thrombozytopenie mit Mycophenolatmofetil im Vergleich zu Cyclosporin bei Hunden. Cummings, F. O. et al. Journal für Kleintierpraxis 2017; 58: 96-102.,
9. Eine prospektive randomisierte klinische Studie mit Vincristin im Vergleich zu intravenösem Immunglobulin beim Menschen zur akuten ergänzenden Behandlung der mutmaßlichen primären immunvermittelten Thrombozytopenie bei Hunden. Balog, K. et al. J Vet Intern Med 2013; 27: 536-541.
10. Behandlung von 5 Hunden mit immunvermittelter Thrombozytopenie mit Romiplostim. Kohn, Barbara et al. BMC Veterinary Research 2016; 12: 96.
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