Gli streptococchi di gruppo A sono il principale agente patogeno microbico che causa faringite endemica negli adulti,ma Le attuali linee guida sulla faringite si concentrano solo sugli streptococchi di gruppo A e raccomandano solo antibiotici per questo tipo di faringite., È importante che il medico di base consideri le altre possibilità in un paziente con faringite, specialmente quando quel paziente non segue il corso naturale della faringite streptococcica di gruppo A.
Questo case report illustra l’importanza di comprendere la storia naturale del processo di malattia sospetta per il medico di base. Secondo i criteri Centor, la faringite streptococcica è una diagnosi probabile quando il paziente presenta tre su quattro dei seguenti: febbre, assenza di tosse, essudati tonsillari e tenera linfoadenopatia cervicale ., Il trattamento per la faringite streptococcica è utilizzato per impedire le complicazioni suppurative, per impedire la febbre reumatica, per migliorare i segni ed i sintomi clinici e per ridurre la trasmissione . Anche senza trattamento, la faringite streptococcica dovrebbe migliorare in cinque o sette giorni. Con il trattamento, il paziente deve mostrare un miglioramento clinico in tre giorni. Se il paziente non sta migliorando entro tre giorni dagli antibiotici, è necessario considerare ulteriori diagnosi. È facile perdere una causa insolita di faringite adulta dato che le attuali linee guida si concentrano solo sullo streptococco di gruppo A., Suggeriamo le seguenti linee guida in un caso di faringite adulta che sta peggiorando o non migliorando entro tre giorni di antibiotici. Se il paziente ha gonfiore del collo, è imperativo eseguire una scansione TC del collo. Questo aiuterà a escludere l’ascesso peritonsillare o la sindrome di Lemierre. È importante notare che l’ascesso peritonsillare può svilupparsi anche nell’ambito della terapia antibiotica. Se il paziente non ha gonfiore del collo o una TAC negativa, prendere in considerazione la coltura della gola, antibiotici a spettro più ampio e test HIV insieme a un test monospot (Figura 1).,
Come indicato sopra, di fronte al peggioramento della faringite, il differenziale deve essere ampliato per includere faringite streptococcica di gruppo C e G, ascesso peritonsillare, HIV acuto, mononucleosi infettiva e in alcuni casi sindrome di Lemierre. Queste condizioni di solito si presentano con un test di rilevamento rapido negativo dell’antigene. Sebbene il nostro paziente abbia avuto un test di rilevamento rapido dell’antigene positivo (discusso di seguito), è ancora necessario avere un ampio differenziale a causa delle condizioni di deterioramento del nostro paziente.,
La faringite streptococcica del gruppo C e del gruppo G sono importanti cause di faringite e dovrebbero essere incluse nel differenziale di un paziente con faringite peggiorante. La faringite streptococcica di gruppo C ha una prevalenza inferiore al 5% nei pazienti adulti, ma è significativa da differenziare perché può anche portare all’aumento dei titoli ASO, della glomerulonefrite e delle epidemie di faringite1. Forse ancora più importante, l’infezione da streptococco di gruppo C può causare complicazioni suppurative estreme come dimostrato dal nostro paziente., Ci sono alcune differenze tra il gruppo A e il gruppo C faringite streptococcica. Ad esempio, i pazienti con faringite streptococcica di gruppo C possono avere febbre più breve, temperature orali più basse e meno ingrossamento tonsillare ed essudati rispetto alla faringite streptococcica di gruppo A. Tuttavia, nonostante piccole differenze, la faringite streptococcica di gruppo A e gruppo C e G può spesso essere clinicamente indistinguibile . Pertanto, il clinico diffidente dovrebbe considerare la faringite streptococcica del gruppo C e del gruppo G in un paziente che presenta mal di gola., Gli studi indicano che la penicillina è ancora una buona scelta antibiotica per la faringite del gruppo C e G, insieme alle cefalosporine e alla vancomicina . Tuttavia, lo streptococco di gruppo G ha potenzialmente un più alto tasso di resistenza alla vancomicina .
L’infezione da streptococco di gruppo C e G potrebbe essere stata più facile da determinare nel nostro paziente se il test di rilevamento rapido dell’antigene (RADT) fosse negativo. Il RADT è destinato per individuare lo streptococco beta-emolitico del gruppo A ed ha una sensibilità fra 86-94% secondo il tipo di RADT che è utilizzato ., È abbastanza insolito che il nostro paziente abbia avuto un test di rilevamento rapido dell’antigene positivo quando le sue colture non sono cresciute di streptococco di gruppo A. È atipico per il RADT avere un falso positivo, ma un batterio commensale chiamato Streptococcus milleri e varianti di streptococchi di gruppo A possono entrambi produrre un RADT positivo. Un’altra possibilità è che il nostro paziente sia stato inizialmente infettato da streptococco di gruppo A, che non è stato rilevato sulla coltura a causa del trattamento antibiotico. D’altra parte, lo streptococco di gruppo C e G è cresciuto in coltura perché erano presenti nell’ascesso peritonsillare., Generalmente, gli streptococchi del gruppo C e del gruppo G saranno negativi sul RADT a causa della loro mancanza di un antigene di carboidrati del gruppo A. Una ricerca esaustiva della letteratura non ha rivelato alcuna relazione tra la faringite streptococcica del gruppo C e del gruppo G e un RADT positivo.
La diagnosi del nostro paziente avrebbe dovuto essere sospettata dal suo gonfiore unilaterale del collo. L’ascesso peritonsillare è stato confermato dalla scansione TC del collo e la coltura è stata presa durante l’incisione e il drenaggio. Negli Stati Uniti, ci sono circa 45.000 casi di ascesso peritonsillare all’anno., Nonostante l’abbondanza di casi, il trattamento varia notevolmente tra gli otorinolaringoiatri compresa la scelta iniziale di antibiotici. Secondo Hanna et al., gli streptococchi beta emolitici svolgono un ruolo importante nell’ascesso peritonsillare. Lo streptococco di gruppo A era l’isolato più comune, seguito da bacteroides e quindi da streptococco di gruppo C. Gli isolati batterici presenti nell’ascesso peritonsillare sono importanti a causa dell’elevato numero di batteri anaerobici.,
È stato suggerito un trattamento empirico con antibiotici ad ampio spettro negli ascessi peritonsillari a causa della prominenza di anaerobi negli isolati di coltura. Tuttavia, è probabile che la penicillina sia ancora l’opzione migliore dopo l’incisione e il drenaggio o l’aspirazione dell’ago, anche se gli isolati contengono anaerobi. Ciò è dovuto al fatto che la maggior parte degli anaerobi sono ancora sensibili alla penicillina -. Un’eccezione a questa regola è la specie bacteroides, ma i pazienti con quella particolare infezione si sono ripresi con l’aggiunta di metronidazolo . Kieff et al., ha scoperto che dopo l’incisione e il drenaggio dell’ascesso, un regime di trattamento antibiotico con penicillina è uguale a un regime con antibiotici ad ampio spettro . Ciò suggerisce che quando si tratta di ascesso peritonsillare il primo passo è quello di drenare l’ascesso, seguito da un regime antibiotico con penicillina con progressione a un antibiotico a spettro più ampio se il paziente non mostra miglioramenti.
L’uso adeguato di antibiotici per il mal di gola ha dimostrato di ridurre l’incidenza di ascesso peritonsillare., Una revisione condotta dalla Cochrane Collaboration ha rivelato che il trattamento del mal di gola con antibiotici ha ridotto l’ascesso peritonsillare rispetto al trattamento con placebo. La maggior parte degli studi esaminati ha usato la penicillina come antibiotico di scelta. Tuttavia, uno studio ha utilizzato sulfonamidi e uno ha usato penicillina o cefixime . Come sottolineato in precedenza, è importante ricordare che l’ascesso peritonsillare può verificarsi anche se il paziente ha avuto un adeguato trattamento antibiotico.
Le infezioni batteriche svolgono un ruolo importante nella faringite, ma ci sono anche importanti cause virali da considerare., La mononucleosi infettiva causata dal virus di Epstein-Barr (EBV) è un altro agente patogeno da considerare in un paziente con faringite in peggioramento. EBV è più comunemente osservato tra i giovani adulti e si diffonde attraverso la saliva. L’EBV assomiglia spesso alla faringite streptococcica a causa degli essudati spessi e delle petecchie palatali ma, a differenza della faringite streptococcica, ha una linfoadenopatia cervicale tenera posteriore e anteriore. L’infezione da EBV può essere complicata dall’ascesso peritonsillare e fino all ‘ 1,6% dei pazienti con ascesso peritonsillare ha una produzione positiva di anticorpi eterofili., Il trattamento con tonsillectomia ascessuale è risultato sicuro nei pazienti con mononucleosi infettiva . Il nostro paziente non aveva fattori di rischio per EBV e migliorato con incisione e drenaggio insieme agli antibiotici; pertanto, non ha richiesto un test anticorpale eterofilo.
Il virus dell’immunodeficienza umana (HIV) è un’altra infezione virale da considerare in un paziente che si presenta in modo simile al nostro paziente. La faringite può presentarsi nei pazienti come manifestazione iniziale dell’HIV come parte della sindrome retrovirale acuta., La faringite da HIV si manifesta spesso acutamente e assomiglia a una sindrome simile alla mononucleosi. Questa forma di faringite di solito ha ipertrofia tonsillare senza essudati. La faringite da HIV non è stata associata ad ascesso peritonsillare o ad altre complicanze suppurative. Tuttavia, è importante ricordare in un paziente con mal di gola a causa della gravità della diagnosi. Il nostro paziente non aveva i fattori di rischio adeguati o la presentazione per la faringite da HIV quindi non è stato testato.,
Infine, la sindrome di Lemierre è una condizione rara ma potenzialmente pericolosa per la vita che non può essere ignorata, in particolare nel contesto della faringite con gonfiore del collo. La sindrome di Lemierre è un’infezione orofaringea acuta con tromboflebite secondaria della vena giugulare interna causata dai batteri Fusobacterium necrophorum. La sindrome di Lemierre può essere complicata da emboli settici, specialmente al cervello o ai polmoni. Sfortunatamente, si trova più spesso in pazienti giovani e sani che hanno una maggiore morbilità se l’ospedalizzazione è ritardata ., Questi pazienti hanno spesso febbre alta (39-41°C) e rigori, che si verificano da quattro a cinque giorni dopo l’inizio di un mal di gola. Altre caratteristiche possono includere tosse, dolore toracico pleurico e versamenti pleurici. Segni di ascessi metastatici includono lesioni nodulari nel torace, empiema, artrite settica e ascessi dei tessuti molli . Nonostante la rarità della malattia, l’incidenza della sindrome di Lemierre è in aumento per ragioni sconosciute ., Pertanto, è importante testare questa condizione in caso di peggioramento della faringite e del gonfiore del collo con una scansione TC al fine di prevenire il ritardo del ricovero in ospedale. Il nostro paziente non ha l’età corretta per la sindrome di Lemierre e la TAC non ha mostrato infiltrazione della vena giugulare interna.
La diagnosi di faringite adulta può diventare complessa, specialmente quando il paziente non segue la normale storia naturale della malattia., Il nostro caso ci ricorda l’importanza di comprendere la storia naturale della faringite streptococcica e le nostre linee guida suggerite forniscono un modello su come trattare quei pazienti che non rientrano in tali parametri. Se più medici di base seguono queste linee guida, possiamo diagnosticare rapidamente le complicanze precoci della faringite adulta.