della necrosi grassa
Noto come processo infiammatorio benigno e non di supporto, la necrosi grassa mammaria (FN) si verifica a causa di traumi mammari iatrogeni. La necrosi grassa è un processo infiammatorio e sterile che ha radici nella saponificazione asettica grassa. A questo proposito, la lipasi del sangue e dei tessuti contribuisce a questo disturbo., Alcune delle cause più comuni di FN sono radioterapia, chirurgia o trauma, in particolare uno associato con terapia anticoagulante. È principalmente associato alla terapia post-operatoria o alla radioterapia . È difficile distinguere l’aspetto clinico e radiografico della necrosi del grasso mammario da quello della malignità. A tale scopo, la biopsia è raccomandata dalla comunità di ricerca. Alcune delle principali caratteristiche cliniche della necrosi grassa sono masse irregolari con retrazione cutanea e noduli rotondi lisci multipli . L’anomalia palpabile è spesso superficiale e periareolare., In alcuni rari casi, possono causare tenerezza, lividi, tethering della pelle, fossette e retrazione del capezzolo. Inoltre, le anomalie del seno possono rimanere invariate, ingrandirsi, regredire o risolversi . Taboada et al., ha mostrato che in circa il 47,4% dei casi la necrosi grassa sarebbe apparsa come masse cistiche mostrate nella Tabella 1 (In accordo con Prasanti et al. ).
Patologia della necrosi grassa
La necrosi grassa può provocare compattezza e indurimento sulla patologia grossolana. Capsule sottili o cisti lipidiche possono emergere nella fibrosi. Le lesioni più vecchie possono emergere come cisti di olio. Va notato che queste calcificazioni ad anello possono anche emergere nel muro . La necrosi grassa può occasionalmente essere vista come masse dense caratterizzate da ispessimento della pelle. Si dice che l’effusione di sangue nel parenchima può provocare gonfiore trabecolare quadro nel seno. Questo è solitamente associato alla rottura delle cellule adipose., Questa distruzione può formare vacuoli intracellulari che di solito sono riempiti con materiale necrotico (Fig. 1). I fibroblasti, le cellule giganti multinucleate e gli istiociti carichi di lipidi (“macrofagi pieni di grasso” o “cellule schiumose”) si accumulano tra le aree simili a cisti (Fig. 1).
Diversi livelli di necrosi dei grassi (derivati secondo Jorge et al. ). un livello primario di necrosi grassa indica frammenti di tessuto adiposo. b Il livello primario di necrosi grassa indica singoli adipociti., c Il livello medio di necrosi grassa indica l’infiltrazione da parte degli istiociti. d Il livello medio di necrosi grassa indica il conglomerato di globuli rossi denominato “miosferolosi”. lo stadio tardivo della necrosi grassa indica una singola cellula gigante multinucleata. la fase tardiva della necrosi grassa indica calcificazioni (sono comuni nella fase tardiva della necrosi grassa). lo stadio tardivo della necrosi grassa indica macrofagi contenenti emosiderina., h Lo stadio tardivo della necrosi del grasso indica calcificazioni
Cisti di olio del seno
Le cisti di olio apparse nell’imaging del seno possono indicare le lesioni all’interno del seno in cui un campo focale di necrosi del grasso sarebbe separato tramite tessuto fibroso. Le cisti di olio del seno sono per lo più costituite da grasso neutro puro. Una delle principali forme di necrosi è la necrosi del grasso del seno che potrebbe essere specificata dall’azione sul grasso tramite enzimi digestivi . Nella necrosi grassa, l’enzima glicoproteina lipasi libera gli acidi grassi dai trigliceridi., Gli acidi grassi rilasciati saranno quindi combinati con il calcio e formerebbero saponi che diventano visibili come depositi pallidi bianchi . Durante il processo di palpazione, le cisti di olio sono tessuti morbidi e mobili. Queste cisti rappresentano spesso approssimativamente tutta la necrosi grassa e necessitano solo di un’aspirazione modesta mediante applicazione di siringa e un ago ipodermico 18 gauge 18 Gauge. L’aspetto dell’olio appiccicoso potrebbe essere bianco o giallo e comunemente non può essere siringato tramite aghi sottili. Una cisti lipidica è una massa ovale con un sottile bordo liscio e luminoso. Il bordo fibroso della cisti potrebbe essere calcificante o meno ., In ogni caso, quando il bordo fibroso della cisti è calcificato, potrebbe essere visto in faccia o profilo (Fig. 2). Poco frequenti forme conosciute di cisti lipidiche come cisti che hanno contenuto sieroso-emorragico o livelli di grasso-fluido e / o aspergillums e anche cisti che mostrano opacizzazione avanzata (Fig. 1) .
Mammografie craniocaudali e obliquo mediolaterale del seno destro. a e b) mostrano masse rotonde con centri radiotrasparenti nel sito di ritrovamento palpabile., c) L’ecografia del seno destro nel sito di ritrovamento palpabile dimostra due masse rotonde ipoecogene con ecogenicità centrale con ombreggiatura acustica posteriore associata (Derivata in accordo con William et al. )
Necrosi del grasso eziologia
Le donne in peri-menopausa soffrono principalmente di necrosi del grasso del seno. Questo disturbo è in grado di imitare il cancro al seno radiologicamente e clinicamente. Di solito è secondario al trauma, ma a volte è idiopatico. Il trauma può avere natura accidentale o iatrogena., Il trauma della cintura di sicurezza è un esempio di lesioni accidentali. Alcuni dei principali eventi iatrogeni sono la chirurgia del seno (lumpectomy, riduzione o aumento) . Sono stati osservati grumi in molti pazienti affetti da traumi. Le cinture di sicurezza possono probabilmente essere una delle cause di tali grumi. I fattori eziologici includono lumpectomy, radioterapia, ricostruzione del seno, aspirazione della cisti, mastoplastica riduttiva, rimozione dell’impianto, biopsia, trauma, anticoagulazione. Alcune delle altre cause includono la malattia di Weber-Christian, l’angiopanniculite granulomatosa e la poliarterite nodosa. . La causa rimane sconosciuta in alcuni pazienti.,
Necrosi grassa patogenesi
La necrosi e l’apoptosi sono due tipi di morte cellulare che hanno caratteristiche biochimiche e morfologiche diverse. La necrosi è considerata una sorta di morte cellulare, mentre l’apoptosi è definita come il processo di morte cellulare complicata. Questi due sono innescati da numerosi stimoli tra cui agenti patogeni, ischemia, irradiazione, citochine e calore. Inoltre, i mitocondri, le cascate di chinasi e i recettori della morte hanno un ruolo da svolgere in questi processi . I componenti citosolici possono innescare una reazione infiammatoria nella necrosi., Tuttavia, le membrane cellulari isolano questi prodotti nell’apoptosi. Entrambi i processi sono osservati nella necrosi grassa del seno . I componenti necrotici possono portare a una maggiore infiammazione e peggiorare la condizione. Il fibrinogeno viene secreto nell’area interstiziale da vasi danneggiati. La trombina converte il fibrinogeno in fibrina attiva. La cisti dell’olio è caratterizzata dalla lesione rotonda e dalla calcificazione della parete. Le cisti di olio possono essere diagnosticate in modo affidabile mediante ultrasuoni .,
Rilevazione della necrosi grassa
È necessario indagare i motivi per cui la necrosi grassa emerge sulle tecniche di imaging perché può prevenire interpretazioni errate riguardanti i risultati dell’imaging. Inoltre, è necessario comprendere le apparenze variabili della necrosi grassa per aiutare i radiologi a migliorare la loro accuratezza, in particolare per analizzare e interpretare la necrosi grassa. La necrosi grassa è in grado di creare numerosi risultati. La risonanza magnetica è in buon accordo con l’istologia della necrosi grassa ., Nonostante il fatto che la mammografia sia una tecnica specifica, l’ecografia è uno strumento efficace per la diagnosi della necrosi grassa. La risonanza magnetica può indicare un insolito aumento periferico della necrosi grassa. Tuttavia, l’aspetto della necrosi grassa non può essere distinto dalle lesioni avverse. Nonostante il puro fatto che PET-CT non è l’unico strumento per la diagnosi di necrosi grassa e cancro al seno, è ampiamente utilizzato per scopi diagnostici .
Test mammografico
Alcuni dei comuni risultati di necrosi del grasso includono calcificazioni grossolane, cisti, micro-calcificazioni, asimmetrie e così via., All’interno delle fasi iniziali la fibrosi non è molto estesa ed è attendant con le capsule che appaiono nelle forme ovali o rotonde . È mentre le lesioni che sono più vecchie sarebbero viste come calcificazioni nel muro (Fig. 2). Le lesioni più vecchie possono emergere come cisti di olio che hanno calcificazioni a forma di anello nella loro parete . La necrosi grassa può occasionalmente essere vista come masse insolite caratterizzate da ispessimento della pelle. Si dice che l’effusione di sangue nel parenchima può provocare gonfiore trabecolare quadro nel seno. Questo è solitamente associato alla rottura delle cellule adipose .,
Test di ecografia
La necrosi grassa può essere associata a masse solide o cistiche. Le masse solide sono caratterizzate da margini ben circoscritti e possono distorcere il parenchima mammario . L’aspetto della necrosi grassa varia da masse intra-cistiche complesse a noduli solidi. La cisti dell’olio è associata a lesione rotonda e calcificazione della parete. L’ecografia può essere utilizzata per diagnosticare le cisti di olio. In alcuni rari casi, le masse iperecogene possono rappresentare malignità. L’aspetto ecografico di una cisti di olio potrebbe facilmente determinare che tipo di cisti al seno è che., E ‘ mentre in alcuni casi, quando la comparsa di cisti olio è preoccupante un ago aspirazione dovrebbe essere fatto per testare il contenuto della cisti .
Test MRI
La necrosi grassa è in grado di produrre vari risultati. Le immagini MRI sono in buon accordo con l’istologia della necrosi grassa. I siderofagi possono innescare una diminuzione diffusa dell’intensità del segnale sulle immagini. La necrosi grassa è costituita da granulomi lipofagici che si trovano su immagini ponderate in T1 . È abbastanza difficile distinguere i granulomi lipofagici dalla malignità sulla risonanza magnetica. La biopsia è necessaria per confermare la diagnosi di tali lesioni., La risonanza magnetica può essere in grado di mostrare miglioramenti insoliti nella necrosi grassa. Tuttavia, le apparenze grasse di necrosi possono essere non possono essere distinte dalle lesioni maligne . Come accennato in precedenza, necrosi grassa è spesso emerge come grasso altrove nel seno che è necessario per la diagnosi di FN . (Fico. 3).
Proiezioni craniocaudali e obliquo mediolaterale del seno destro. a e b) mostrano una massa lobulare radiotrasparente al sito di massa palpabile (freccia)., c) L’ecografia mirata al sito di massa palpabile dimostra una massa ipoecogena eterogenea lobulare con ombreggiatura acustica posteriore. d) Saturazione del grasso assiale ponderata in T1 dopo gadolinio. e) Saturazione senza grassi T2 ponderata e f) immagini di sottrazione che indicano una massa a 11 in punto nel seno destro anteriormente che segue il segnale grasso su tutte le sequenze con miglioramento del bordo sottile (Derivato secondo William et al. )
Test di scansione CT
La scansione CT è in grado di mostrare aree di necrosi grassa., Può consentire ai ricercatori di evitare qualsiasi malinteso dei risultati. La TC si basa su fibrosi, grasso liquefatto e infiammazione. Questi componenti sono principalmente osservati nella necrosi grassa. Il grasso liquefatto si manifesta sulla TAC come bassi coefficienti di attenuazione, mentre la fibrosi è rappresentata come coefficienti dei tessuti molli. La necrosi grassa imita l’aspetto del cancro al seno sulla risonanza magnetica, apparendo come miglioramento speziato o lesione cistica . F18-FDG PET / CT può in qualche modo aiutare a identificare la ricorrenza locale, anche se non è un metodo raccomandato ., È essenziale considerare i risultati istologici insieme all’imaging e ai risultati clinici. Inoltre, un team multidisciplinare deve essere coinvolto in questo processo. Le caratteristiche comuni di imaging della necrosi grassa sono riassunte nella tabella 2 .
Chirurgia della mammoplastica
È essenziale valutare la gravità e la prevalenza della necrosi grassa con ogni procedura., Inoltre, al fine di affrontare i difetti della terapia di conservazione del seno, è necessario selezionare buoni innesti. La chirurgia oncoplastica fornisce un risultato cosmetico migliore e controlla il tumore locale. È anche sicuro indagare sul cancro al seno in fase iniziale . Dopo sessioni conservative di terapia, il cancro al seno può verificarsi anni dopo il trattamento. I pazienti possono sottoporsi a esami ecografici (US) e mammografici durante il periodo di follow-up . Il seno trattato è soggetto a diverse modifiche dopo l’intervento chirurgico e la radioterapia., Ciò può complicare l’interpretazione delle immagini, in particolare quando si sospetta una ricorrenza locale. Nonostante il fatto che la risonanza magnetica non sia inclusa nel follow-up di routine, è ancora utilizzata nelle pratiche cliniche. Rispetto agli esami di imaging convenzionali che discrimina tra modifiche tissutali post-chirurgiche e recidiva tumorale, è molto sensibile .
Come combinazione di BCS, fin dai primi anni 1970, la BCT è stata considerata una terapia standard per il cancro al seno in fase iniziale., Secondo diversi studi clinici, prove evidenti mostrano che la terapia di conservazione del seno è associata al tasso di sopravvivenza a lungo termine . Nonostante il fatto che il BCT sia iniziato anni dopo in Giappone, alcuni pionieri giapponesi hanno usato questa tecnica a metà degli anni 1980 . BCT assistito ad una rapida crescita. Come riportato dal registro della Japan Breast Cancer Society (2015), BCT è ora usato per trattare il 50% dei pazienti con cancro al seno.
Il successo a lungo termine di BCT è influenzato dal tasso di controllo locale e dall’aspetto cosmetico del seno conservato. Ci sono diverse strategie coinvolte in questo campo., La diagnosi del carico tumorale e la diagnosi patologica del margine mammario sono tra le principali strategie. Inoltre, la chemioterapia primaria può essere utilizzata per la conservazione del seno, in particolare quando il cancro al seno è in fase avanzata . Esistono diversi tipi di BCSS che possono essere utilizzati per ottenere buoni risultati cosmetici, tra cui lembo laterale del tessuto, lembo adipofasciale inframammario , la tecnica della finestra mobile . In questo studio, sono state applicate varie procedure per sostituire i difetti delle resezioni parziali. Queste categorie sono principalmente conosciute come interventi chirurgici oncoplastici per la conservazione del seno., La necrosi del grasso può influire negativamente sulla qualità della vita dei pazienti a causa dello scarso risultato cosmetico e del dolore. Purtroppo, la necrosi grassa non può essere valutata efficientemente perché non ci sono sistemi standard per la classificazione . I chirurghi del seno devono spiegare la gravità e la frequenza della necrosi del grasso ai pazienti. A tale scopo, si raccomanda vivamente di eseguire mammografie annuali ed esami fisici, in particolare per coloro che hanno subito BCT .
È ancora difficile gestire il grasso nella pratica., Può ancora essere difficile diagnosticare la necrosi del grasso del seno femminile, anche tramite strumenti diagnostici avanzati. La recidiva del cancro e la necrosi del grasso devono essere differenziate, specialmente nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico di conservazione del seno. In alcuni casi, la conferma della diagnosi può essere effettuata attraverso la biopsia del nucleo dell’ago. C’è stato un aumento del numero di cancro al seno in fase iniziale a causa dei programmi di screening mammografico . BCS è una cura standard nei pazienti con cancro al seno nelle fasi iniziali ., Secondo la ricerca, rispetto alla mastectomia, BCS offre uguali tassi di sopravvivenza (oltre 20 anni) . Ridurre le deformità postoperatorie e promuovere la conservazione sicura del seno sono possibili attraverso BOS . Dopo l’intervento chirurgico e la radioterapia, il tessuto mammario subisce vari cambiamenti. Ciò può complicare l’interpretazione dell’immagine durante il periodo di follow-up, in particolare quando si sospetta una ricorrenza locale . Secondo le prove, la risonanza magnetica non è stata ancora raccomandata nel seguire i pazienti che hanno ricevuto BCS., Secondo le attuali linee guida, la risonanza magnetica non è raccomandata per il follow-up del cancro al seno in pazienti asintomatici. Durante il periodo di follow-up, vengono eseguiti molti esami mammografici ed ecografici (US) per i pazienti . Quando ci sono margini di tumore positivo post-resezione, la valutazione delle recidive sospette emergenti su mammografia / US o esami clinici può essere aiutata dalla risonanza magnetica. Inoltre, la risonanza magnetica può anche essere utilizzata per lo screening di pazienti che hanno un alto rischio di recidiva dopo il trattamento del cancro al seno ., Nel rispondere alle reazioni postoperatorie infiammatorie, il forte miglioramento dei margini di resezione può influenzare la risonanza magnetica postoperatoria precoce. Una volta completata la terapia di conservazione del seno, la risonanza magnetica non può escludere possibili tumori residui . Rispetto alle indagini di imaging convenzionali, la risonanza magnetica è di gran lunga migliore nel discriminare la ricaduta tumorale dalle modificazioni post-chirurgiche del tessuto . Le donne in premenopausa devono essere esaminate dal 6 ° al 13 ° giorno delle mestruazioni. Questo può aiutare a ridurre al minimo il rischio di falsi positivi . Diffusion-weighted imaging (DWI) è stata recentemente prestata grande attenzione in ambito clinico., DWI-MRI si basa sulla misurazione del moto browniano casuale delle molecole d’acqua all’interno di un tessuto. La diffusione può essere particolarmente utilizzata nella caratterizzazione del tumore .
Necrosi grassa dopo BCS
Come processo infiammatorio benigno del tessuto adiposo, la necrosi grassa colpisce in larga misura le donne in menopausa. Chirurgia, radioterapia o traumi sono alcune delle principali cause di FN. I pazienti possono essere colpiti da traumi iatrogeni, penetranti o contundenti. Le donne con ipertrofia mammaria soffrono anche di sintomi fisici tra cui problemi psicosociali e mal di schiena., Questi problemi possono portare all’attivazione di enzimi lipolitici e alla rottura del vaso sanguigno . Il tessuto adiposo è costituito da cellule contenenti trigliceridi. Gli acidi grassi che rilasciano dai trigliceridi e entrano nello spazio interstiziale portano alla formazione di un complesso con calcio. Ciò può causare saponificazione grassa asettica . I risultati di imaging e biopsia dopo BOS e lumpectomy mammaria sono stati confrontati da Dolan et al. . Secondo i risultati, il tasso grasso di necrosi che segue BCS sugli Stati Uniti e sugli esami clinici era 15 e 18%, rispettivamente., Secondo i risultati del loro studio, i pazienti sottoposti a BOS hanno bisogno di più esami statunitensi e di biopsie successive rispetto ai pazienti sottoposti a lumpectomia. Nella maggior parte dei casi, questo può essere attribuito principalmente a FN che si sviluppa dopo BOS. FN è spesso conosciuto come una condizione asintomatica, ma i pazienti possono soffrire di ispessimento della pelle, eritema, ecchimosi, e una massa palpabile. Un’immagine arrotondata radiotrasparente è stata indicata dalla chiara immagine mammografica. Di conseguenza, le calcificazioni possono causare il sospetto di recidiva della malattia., Va sottolineato che l’immagine statunitense a volte può essere fuorviante e indicare un’area ipoecogena apparente con ombre acustiche posteriori e margini sfocati (Fig. 4). A seconda della fase del processo, FN può avere diverse presentazioni.
Un paziente che mostra una massa nel seno sinistro che segue il segnale grasso su tutte le sequenze (freccia)., a) Saturazione assiale T1 ponderata senza grassi, b) Saturazione senza grassi ponderata T2, c) Saturazione grassa ponderata T1 dopo gadolinio e d) immagini di sottrazione (Derivate secondo William et al. )
I pazienti si aspettano una forma naturale dopo BOS . Conosciuta come tecnica ricostruttiva ed estetica, l’iniezione Lipo è ampiamente utilizzata nella chirurgia del seno . Secondo la Fat Graft Task Force dell’American Society of Plastic Surgeons (ASPS) , l’efficacia della procedura è stata valutata nei pazienti. Solo 37 complicazioni (12.,7%), la più comune delle quali è stata la lipo necrosi in 16 casi (5,7%) . Le difficoltà nella valutazione dei pazienti sottoposti a iniezione Lipo mammaria a seguito di BOS erano fondamentalmente associate a FN . I pazienti possono soffrire di gonfiore mammario palpabile e doloroso. Date sequenze grafiche post – contrasto e soppresse, è possibile distinguere tra recidiva del cancro al seno e necrosi delle labbra .
Ispessimento della pelle e del seno edema sottocutaneo
Dato il piccolo danno vascolare, ispessimento della pelle è spesso previsto che si verifichi, in particolare dopo BOS., L’edema può influenzare l’intero seno dopo la radioterapia. Tutti i segni di infiammazione possono essere rivelati attraverso l’esame clinico. Alcuni dei segni principali includono la pelle rossa o la rigidità del tessuto e il dolore . L’immagine degli Stati Uniti può aiutare a diffondere la disomogeneità strutturale e fornire prove per l’ispessimento della pelle. Se lo spessore della pelle è superiore a 4 mm, è necessario utilizzare la risonanza magnetica con soppressione del grasso per scopi di valutazione. Durante i primi 6 mesi dopo la radioterapia, le alterazioni sopra menzionate diventano più evidenti., Nella maggior parte dei pazienti, l’alterazione può diminuire o stabilizzarsi entro un periodo di 2-3 anni . Ulteriori ricerche sono necessarie per indagare l’aumento dell’ispessimento della pelle perché il paziente può probabilmente essere soggetto a cancro al seno infiammatorio .
Riattivazione del tumore
Durante i primi 5 anni dopo il trattamento, il cancro al seno può essere riattivato, in particolare dopo chirurgia conservativa e radioterapia . La riattivazione locale del tumore può essere considerata una ricaduta delle cellule tumorali nel sito del tumore, nonostante l’intervento chirurgico., Tuttavia, la riattivazione regionale del tumore si riferisce alla diffusione extra del cancro iniziale dal seno che coinvolge i linfonodi ascellari . I pazienti che hanno subito BOS hanno maggiori probabilità di essere colpiti da recidiva tumorale locale, rispetto ai pazienti dopo mastectomia . Dato che le tecniche di imaging convenzionali sono inconcludenti o in conflitto con alcuni indicatori clinici, la risonanza magnetica può aiutare a rilevare la riattivazione sospetta in modo più efficiente., Inoltre, la risonanza magnetica è uno strumento appropriato per valutare l’entità del tumore residuo nelle donne che seguono la lumpectomia con margini di resezione positivi o vicini . È di grande importanza distinguere una riattivazione del tumore dal tessuto cicatriziale dopo BOS. Rispetto alla mammografia, la risonanza magnetica è uno strumento molto sensibile (75-100%) . Sulla base della risonanza magnetica, alcuni pazienti devono sottoporsi a un corso di follow-up. Potrebbe non essere facile rilevare tumori ricorrenti ipsilaterali tramite indagini mammarie di primo passo (cioè, Stati Uniti e mammografia)., La risonanza magnetica potenziata dal contrasto dinamico può essere utilizzata per rilevare con precisione l’estensione, la posizione e la presenza della riattivazione del tumore .