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Discussione

Descriviamo il caso di un paziente che sviluppa febbre, poliartralgia, prurito intenso di mani e piedi e leucocitosi 5 giorni dopo aver completato un ciclo di 10 giorni di amoxicillina / clavulanato per trattare la cellulite.,

Eziologie di febbri, poliartrite e leucocitosi includono artrite settica, artrite reattiva, artrite virale, artrite reumatoide, malattie reumatiche sistemiche, malattia di Lyme, endocardite subacuta, febbre reumatica, gotta, pseudogotta e malattia da siero-come reazione. A prima vista, la presentazione del paziente era preoccupante per l’artrite settica. Infatti, il paziente ha notato un miglioramento soggettivo dopo la somministrazione di antibiotici per via endovenosa. Tuttavia, il suo esame fisico non era indicativo di artrite settica, data l’artrite settica è tipicamente monoarticolare.,1 L’aspirazione del ginocchio sinistro del paziente ha rivelato 3689 WCC / mm3 con colorazione gram negativa e crescita della coltura negativa. Le infezioni articolari batteriche hanno tipicamente un numero di cellule molto più alto: 50 000-150 000 cellule / mm3.2 Naturalmente, il paziente ha ricevuto antibiotici, ma la sospensione degli antibiotici non ha peggiorato le condizioni del paziente. Tutti i dati di cui sopra, in particolare il coinvolgimento di più articolazioni, hanno sostenuto contro l’artrite settica.,

Il paziente non ha riportato recenti sintomi gastrointestinali o genitourinari con gonorrea negativa e test dell’acido nucleico della clamidia, sostenendo contro l’artrite reattiva. È stata considerata l’artrite virale come eziologia per la presentazione del paziente. L’artrite virale è comunemente implicata con le seguenti infezioni virali: parvovirus, epatite B, epatite C, virus di Epstein-Barr (EBV) e rosolia.3 All’esame fisico, il paziente non ha avuto la classica eruzione cutanea da rosolia, né un’eruzione facciale (parvovirus) o linfoadenopatia cervicale, indicativa di un’infezione da EBV., Le sierologie per HIV, epatite B, epatite C e parvovirus B19 sono risultate negative. Tutti i dati di cui sopra hanno sostenuto contro l’artrite virale come eziologia.

Il paziente non ha riportato anamnesi familiare di malattie autoimmuni e il suo work-up reumatologico è stato negativo (le sierologie per il fattore reumatoide, il peptide citrullinato ciclico, l’HLA-B27 e l’anticorpo antinucleare erano negativi), giudicando l’artrite reumatoide o altre malattie reumatiche sistemiche come eziologia. Anche se il paziente vive in una zona endemica di Lyme, ha negato eventuali punture di zecche recenti e sierologia di Lyme era negativo., L’ecocardiogramma transtoracico ha dimostrato la normale struttura e funzione della valvola. La febbre reumatica può anche presentarsi con una poliartrite migratoria. Sebbene tipicamente osservato nel gruppo di età pediatrica a seguito di faringite streptococcica, ci sono stati diversi casi di sviluppo di febbre reumatica, a seguito di infezioni della pelle e dei tessuti molli.4 Il paziente ha soddisfatto i criteri diagnostici di Jones con una maggiore (artrite) e tre manifestazioni minori (artralgia, febbre e VES e CRP elevati).5 L’antistreptolisina di conferma era negativa sostenendo contro questa eziologia.,

Il suo livello di acido urico era entro i limiti normali a 3,8 mg/dL. L’artrocentesi del ginocchio sinistro non ha rivelato cristalli. Le radiografie di mani e polsi bilaterali erano notevoli solo per osteofiti degenerativi e sequele di traumi nella mano sinistra, rendendo improbabile la gotta e la pseudogotta.,

Dati i sintomi del paziente di febbre, poliartralgia e prurito intenso delle mani e dei piedi; un decorso temporale coerente con segni e sintomi che si manifestano entro 1 settimana dalla sospensione dell’agente colpevole; e un work-up negativo per diagnosi alternative, è stata fatta una diagnosi di reazione simile alla malattia da siero all’amoxicillina/clavulanato.,

La reazione simile alla malattia da siero è una diagnosi clinica basata sull’insorgenza di segni e sintomi compatibili: febbre, poliartralgia, mylagia ed eruzione cutanea 1 -2 settimane dopo l’esposizione a un agente colpevole con risoluzione dei segni e sintomi dopo l’interruzione dell’agente incriminato. A parte la mancanza di eruzione cutanea, la presentazione del nostro paziente si adatta bene a una diagnosi di reazione simile alla malattia da siero. I test di laboratorio sono importanti per escludere altre potenziali diagnosi, data la mancanza di test di conferma definitivi.,6 Prima del trattamento per la cellulite, il nostro paziente non stava assumendo alcun farmaco, identificando così l’amoxicillina / clavulanato come agente incriminato.

La reazione simile alla malattia da siero è clinicamente simile alla malattia da siero, ma la fisiopatologia è diversa.7 La malattia da siero è una reazione di ipersensibilità di tipo III con deposizione di immunocomplessi nei tessuti che innescano una risposta infiammatoria.8 La patogenesi della reazione simile alla malattia da siero è poco conosciuta, ma non si pensa che sia mediata dalla deposizione del complesso immunitario., Un’ipotesi che è stata proposta per la patogenesi della reazione simile alla malattia da siero è una risposta infiammatoria ai metaboliti dei farmaci.9

Amoxicillina / clavalunato è un antibiotico combinato. È composto da amoxicillina, un antibiotico β-lattamico e clavulanato, un inibitore della β-lattamasi.10 Questa combinazione aumenta lo spettro di attività dell’antibiotico ripristinando l’efficacia contro i batteri produttori di β-lattamasi.,10 È ampiamente usato in tutto il mondo per trattare o prevenire molte infezioni, tra cui sinusite, otite, polmonite, bronchite, infezioni del tratto urinario e nel caso del nostro paziente, cellulite.10 In effetti, è considerato una medicina essenziale in un sistema sanitario di base dall’OMS.L ‘esposizione all’ amoxicillina è stata associata ad ipersensibilità ritardata, che si presenta simile alla malattia da siero con orticaria, angioedema, artrite e artralgia.12

La gestione della reazione simile alla malattia da siero è duplice.13 Uno, interruzione dell’agente colpevole., Se la sospensione dell’agente colpevole non è possibile, la plasmaferesi è stata impiegata per rimuovere l’agente colpevole.14 Due, trattamento sintomatico. Il trattamento sintomatico può essere ottenuto con un approccio graduale. In primo luogo, come nella presentazione del nostro paziente, possono essere impiegati antinfiammatori non steroidei. Se i sintomi non sono controllati o se più gravi della presentazione del nostro paziente, vale a dire febbri elevate ed eruzioni cutanee estese, può essere impiegato un breve ciclo di glucocorticoidi.15 I sintomi della reazione simile alla malattia da siero si risolvono in genere entro 1-2 settimane dalla sospensione dell’agente colpevole., Per prevenire il ripetersi, si raccomanda di evitare l’agente colpevole in futuro. La questione se i farmaci correlati, particolarmente importanti nella presentazione del nostro paziente, dato che la sua reazione è stata ritenuta secondaria a un antibiotico β-lattamico (amoxicillina), dovrebbero essere evitati è controversa.