L’uso del bicarbonato è una fonte di eterno disaccordo. Il bicarbonato ha una storia vergognosa di essere abusato in situazioni in cui è inutile (ad esempio arresto cardiaco). Questo ha messo in discussione la sua reputazione, dandogli un’aura di ignoranza e fallimento. Di conseguenza, il bicarbonato è sottoutilizzato in alcune situazioni in cui potrebbe effettivamente aiutare.
Riscaldamento: un contesto per la BICAR-ICU
Quali acidosi metaboliche sono più curabili con il bicarbonato?, (1)
Non tutte le acidosi metaboliche sono uguali. Il mio pregiudizio pre-studio è il seguente:
- NAGMA (Acidosi metabolica non anionica, aka acidosi metabolica ipercloremica) rappresenta essenzialmente una carenza di bicarbonato (2). Dare bicarbonato ha senso fisiologico nel trattamento di questo. I pazienti con reni sani alla fine rigenerano il bicarbonato da soli, ma questo può richiedere giorni; il bicarbonato esogeno accelera il recupero.
- L’acidosi uremica potrebbe essere trattata con bicarbonato (specialmente nel contesto dell’iperkaliemia, più su questo sotto)., Il bicarbonato è stato a lungo utilizzato nell’uremia per allontanare l’acidosi, nel tentativo di evitare la dialisi.
- La chetoacidosi (specialmente la chetoacidosi diabetica) probabilmente non beneficia della terapia con bicarbonato. L’approccio più efficace è quello di trattare la chetoacidosi stessa. Quando siete tentati di dare bicarbonato per chetoacidosi diabetica, dare un po ‘ di insulina IV in più, invece.
- Neanche l’acidosi lattica sembra beneficiare della terapia con bicarbonato. Ancora una volta, il trattamento è idealmente diretto alla causa sottostante dell’acidosi lattica.,
Una breve parola sul bicarbonato per il paziente iperkalemico con acidosi metabolica
Tre meccanismi fisiologici sembrano spiegare l’effetto delle soluzioni di bicarbonato sul potassio: (3)
- Nel contesto dell’acidosi metabolica, l’aumento del pH sposta il potassio nelle cellule e quindi migliora l’iperkaliemia.
- Alcune soluzioni di bicarbonato sono fortemente ipertoniche. La somministrazione di fluidi ipertonici estrae l’acqua dalle cellule, che estrae il potassio insieme ad esso (un fenomeno noto come resistenza al soluto). Questo tenderà ad aumentare il livello di potassio sierico.,
- Grandi volumi di liquido privo di potassio possono diminuire il livello di potassio semplicemente tramite diluizione. Questo effetto entra in gioco quando si forniscono volumi sostanziali di bicarbonato isotonico (ad esempio, oltre un litro)(4).
Le fiale di bicarbonato concentrato all ‘ 8,4% hanno un effetto neutro sul livello di potassio (Blumberg 1988, Blumberg 1992, Kim 1996, Kim 1997). In questa situazione, l’effetto pH (#1) sembra annullare l’effetto di trascinamento del soluto (#2). Viene somministrato poco volume, quindi il meccanismo # 3 è irrilevante.
Il rovescio della medaglia, isotonica 1.,il bicarbonato di sodio al 3% sembra ridurre i livelli di potassio nel contesto dell’acidosi (Gutierrez 1991, Blumberg 1992)(5). In questa situazione gli spostamenti del pH e la diluizione diretta servono entrambi a diminuire il potassio, mentre non vi è alcun effetto di trascinamento del soluto. Lo studio BICAR-ICU utilizza bicarbonato di sodio al 4,2%, che potrebbe causare una lieve diminuzione del potassio (in base alla sua tonicità intermedia).
Una breve parola sulla terapia del bicarbonato& concentrazione di sodio
Le fiale di 8,4% di bicarbonato sono piuttosto ipertoniche., Somministrare diverse fiale a un paziente con un normale livello di sodio al basale causerà rapidamente problemi per quanto riguarda l’ipernatriemia.
Il bicarbonato isotonico 1,3% risolve il problema dell’ipernatriemia ma crea un problema relativo al sovraccarico di volume. Ad esempio, una persona di 70 kg con un bicarbonato di 12 mEq/L richiederebbe circa due litri di bicarbonato isotonico per normalizzare il loro livello di bicarbonato. Per i pazienti con euvolemia o ipervolemia, questo può rapidamente diventare problematico.
BICAR-ICU utilizza il 4,2% di bicarbonato. Questo è un compromesso intelligente tra 8.,4% di bicarbonato (che causerebbe un sacco di ipernatriemia) e 1,2% di bicarbonato (che causerebbe un grande carico di volume).
Rianimazione fluida guidata dal pH
Ogni volta che si somministrano liquidi a un paziente, questa è un’opportunità per influenzare il loro pH. Una cattiva scelta di liquidi esacerberà le anomalie, mentre una scelta intelligente può aiutare. La rianimazione fluida guidata dal pH è riassunta di seguito (maggiori dettagli qui).
La regolazione del pH dovrebbe idealmente essere raggiunta durante la rianimazione, perché cambiamenti significativi nel pH richiederanno un grande volume di fluido., Se la rianimazione fluida viene eseguita senza attenzione al pH, sarà troppo tardi per regolare il pH in seguito (ad esempio, dopo che il paziente ha raggiunto l’euvolemia, sarebbe pericoloso somministrare diversi litri aggiuntivi di bicarbonato isotonico).
Uso del bicarbonato per evitare la dialisi
Il bicarbonato dovrebbe evitare la dialisi per vari motivi:
- L’acidosi è un’indicazione comune della dialisi. La somministrazione di bicarbonato a un paziente con acidosi uremica migliorerà il livello di bicarbonato e il pH.
- L’iperkaliemia è un’indicazione di dialisi comune., La somministrazione di bicarbonato che non sia eccessivamente ipertonica può ridurre il livello di potassio.
- La somministrazione di bicarbonato a un paziente con acidosi metabolica ipercloremica potrebbe migliorare la funzionalità renale a causa della risoluzione della vasocostrizione intra-renale (maggiori informazioni qui).
Il bicarbonato è stato usato per decenni per allontanare l’acidosi uremica ed evitare la dialisi. Tuttavia, non è mai stato dimostrato che questa strategia migliora veramente i risultati clinici., Ad esempio, alcuni potrebbero sostenere che la somministrazione precoce della dialisi è utile (nel qual caso, dare bicarbonato per prevenire la dialisi potrebbe effettivamente essere pericoloso).
Studio BICAR-ICU
Si tratta di un RCT multicentrico in aperto che coinvolge 389 pazienti entro 48 ore dal ricovero in terapia intensiva. L’inclusione ha richiesto la presenza di acidosi metabolica (pH < 7.20, PaCO2 < 45 mM) più il punteggio SOFA >3 o lattato >2 mM (6)., I criteri di esclusione includevano la perdita continua di bicarbonato dal tratto gastrointestinale o dai reni (definita come perdita di volume >1500 ml/die o acidosi tubulare renale), malattia renale cronica di stadio IV, chetoacidosi o carico di acido esogeno (ad esempio avvelenamento da salicilato o metanolo). I pazienti nel braccio con bicarbonato sono stati trattati con il 4,2% di bicarbonato come mostrato qui:
I pazienti erano ben abbinati al basale. il 57% era medico e il 43% chirurgico. La maggior parte dei pazienti ha avuto una diagnosi primaria di sepsi (53%), shock emorragico (22%) o arresto cardiaco (9%)., I pazienti sono stati per lo più intubati (83%) e trattati con vasopressori (80%). I livelli di bicarbonato sierici basali erano identici, con una mediana di 13 mEq/L e un intervallo interquartile di 10-15 mEq/L. Non c’erano differenze nel volume di cristalloide somministrato, quindi i risultati non riflettono semplicemente le conseguenze di dare più fluido.
Endpoint primario neutro
L ‘ outcome primario era un composto di mortalità per tutte le cause a 28 giorni o la presenza di almeno un fallimento di un organo al giorno 7., Questo è problematico per diversi motivi:
- È quasi impossibile per uno studio ICU dimostrare una significativa riduzione della mortalità per tutte le cause (discusso più avanti qui).
- Idealmente, i risultati compositi dovrebbero combinare elementi simili per mantenere una sorta di significato (ad esempio esiti cardiovascolari avversi). È strano combinare la sopravvivenza al mese con la presenza di insufficienza di un singolo organo dopo una settimana. Cosa dovrebbe significare questo melange?,
- Lo studio è stato alimentato per rilevare una differenza del 15% nell’endpoint primario, sulla base di uno studio retrospettivo che correlava l’acidosi con risultati scarsi. Gli studi correlazionali generalmente sovrastimano la causalità. La sovrastima della dimensione dell’effetto ha portato a una sottostima del numero di pazienti necessari per lo studio, causando la sottopotenza dello studio.
- Il 24% dei pazienti nel gruppo di controllo ha ricevuto bicarbonato di sodio, violando il protocollo di studio. Ciò degrada ulteriormente la potenza dello studio, aumentando la probabilità di un risultato falso negativo.,
- 109 pazienti sono stati esclusi dallo studio perché avevano già ricevuto bicarbonato. La rimozione selettiva dei pazienti che i medici hanno ritenuto di avere sicuramente bisogno di bicarbonato ha distorto la popolazione dello studio verso pazienti che potrebbero trarre meno beneficio dal bicarbonato, aumentando nuovamente la probabilità di un risultato falso negativo.
Come prevedibile, l’endpoint primario era neutro (con una tendenza non significativa alla riduzione della mortalità / morbilità da parte del bicarbonato)., All’interno di un sottogruppo pre-specificato di pazienti con danno renale più grave alla randomizzazione (punteggio SIMILE di II-III), il bicarbonato ha migliorato la mortalità (46% vs. 63%, p=0.017).
Endpoint secondario maggiore positivo: prevenzione della dialisi
Come la maggior parte degli studi che coinvolgono la mortalità come endpoint primario, l’endpoint primario è destinato a fallire, quindi gli endpoint secondari sono in realtà più utili. Piuttosto che buttare fuori lo studio, può essere ragionevole designare uno degli endpoint secondari come l’endpoint secondario principale., Per questo studio, il tasso di richiesta di dialisi sarebbe una scelta naturale come principale endpoint secondario (7). Come discusso in precedenza su questo blog, la logica principale per la rianimazione con bicarbonato è evitare la dialisi.
Il bicarbonato ha ridotto la necessità di dialisi dal 52% al 35% (p=0,0009). Questo è correlato con un numero necessario per il trattamento (NNT) di sei pazienti per evitare che un paziente richieda la dialisi. Tra i pazienti che hanno ricevuto la dialisi, il bicarbonato ha ritardato l’inizio della dialisi di circa dodici ore (p<0.,0001), fornendo ulteriori prove che il bicarbonato tende ad evitare la necessità di dialisi. Come discusso sopra, questi risultati non sono una sorpresa. Tuttavia, è bello vedere questo nato in un potenziale RCT multi-centro.
Le indicazioni specifiche per la dialisi sono mostrate sopra. La terapia del bicarbonato ha causato le riduzioni nell’iperkaliemia, nell’acidemia e nell’oliguria. Ciò suggerisce che il bicarbonato può agire tramite diversi meccanismi (discussi in precedenza sopra), piuttosto che modificare esclusivamente il pH.
Qual è il significato clinico di questo risultato?, (8)
- La dialisi emergente è invasiva (che richiede il posizionamento del catetere), scomoda e costosa. Evitare la dialisi è un risultato significativo centrato sul paziente di per sé.
- La dialisi può causare numerose complicazioni (ad es. infezione da linea, trombosi, rilascio di citochine quando i leucociti passano attraverso il filtro, rischi associati all’anticoagulazione per il filtro, terapia fisica ritardata, instabilità emodinamica dovuta a spostamenti di liquidi)., Il fatto che il bicarbonato abbia ridotto la mortalità tra i pazienti con lesioni renali più gravi suggerisce che evitare la dialisi potrebbe offrire al paziente ulteriori benefici a valle. Per lo meno, dimostra che l’uso di bicarbonato per evitare la dialisi non è dannoso.
Effetto sul livello di potassio (endpoint secondario minore)
Come discusso sopra, prove precedenti suggeriscono che il 4,2% di bicarbonato potrebbe causare una moderata riduzione del livello di potassio sierico., I pazienti nel gruppo di bicarbonato hanno effettivamente sperimentato un livello di potassio inferiore rispetto ai pazienti nel gruppo di controllo, come mostrato sopra. Il bicarbonato ha ridotto l’incidenza di iperkaliemia (32% contro 49%; p= 0,0006). Questo supporta l’uso di soluzioni di bicarbonato meno concentrate per il trattamento dell’iperkaliemia in pazienti con acidosi metabolica.
Effetti collaterali & Punti deboli dello studio
Forse la debolezza più importante dello studio è che non distingue tra NAGMA, acidosi lattica e acidosi uremica., È possibile che il bicarbonato possa essere utile in alcune condizioni, ma non in altre. Tuttavia, l’analisi pre-specificata di sottogruppi di pazienti con danno renale consente allo studio di suggerire che il bicarbonato è benefico per l’acidosi uremica.
I pazienti trattati con bicarbonato hanno manifestato un aumento del tasso di alcalosi metabolica. Ciò rappresenta probabilmente “l’alcalosi di rimbalzo” che accade quando l’acidosi lattica è trattata con il bicarbonato (dopo che il lattato è eliminato, il bicarbonato esogeno residuo causa un’alcalosi metabolica)., Altri effetti collaterali del bicarbonato sono stati aumentati i tassi di ipernatriemia e ipocalcemia.
Un’altra potenziale limitazione è che lo studio ha studiato l’uso di bicarbonato ipertonico (4,2%)(9). Gli effetti clinici del bicarbonato sono probabilmente principalmente dovuti al suo effetto sullo stato acido-base. Tuttavia, gli effetti del bicarbonato al 4,2% potrebbero non essere completamente generalizzabili ad altre concentrazioni di bicarbonato (10).,
Avvertenze per l’applicazione di questo studio nella pratica clinica
La medicina basata sull’evidenza richiede l’integrazione di evidenze cliniche da numerose fonti (che vanno dagli RCT agli studi scientifici di base). Nessun RCT è mai perfettamente applicabile a tutti i nostri pazienti. BICAR-ICU fornisce un supporto generale per l’uso del bicarbonato per trattare l’acidosi metabolica, ma non dimostra se usarlo per specifiche indicazioni diverse. La mia opinione su queste situazioni è la seguente:
- NAGMA: il bicarbonato è una terapia razionale per questo., Il bicarbonato è già una terapia standard in alcune forme di NAGMA (ad esempio acidosi tubulare renale). Con l’evidenza di BICAR-ICU, questa terapia è ulteriormente supportata ed è ragionevolmente ben giustificata.
- Acidosi uremica: il sottoinsieme di pazienti in BICAR-ICU con insufficienza renale sembrava trarre il maggior beneficio (in termini di riduzione della mortalità e di evitamento della dialisi). Ciò supporta l’uso del bicarbonato per l’acidosi uremica, che è già una pratica abbastanza comune.
- Acidosi lattica pura: attualmente ci sono poche prove a sostegno dell’uso del bicarbonato qui., BICAR-ICU non fornisce prove sufficienti per supportare l’uso di bicarbonato per un paziente con acidosi lattica isolata (11).
Va inoltre tenuto presente che la BICAR-ICU è stata eseguita su pazienti malati entro 48 ore dal ricovero in terapia intensiva. Non si applica necessariamente a un paziente stabile con acidosi cronica. Pertanto, la BICAR-ICU non è una giustificazione per iniziare a coprire ciecamente ogni paziente acidotico con bicarbonato.
Implicazioni per la scelta di soluzione salina vs. balanced crystalloid
Grande volume normale rianimazione salina causerà NAGMA., A sua volta, NAGMA può essere trattato con bicarbonato per riportare il paziente a uno stato di pH normale. Questi sono i fatti e sono indiscussi (12).
Ciò che viene contestato è se NAGMA sia effettivamente dannoso, o se rappresenti solo un foible numerico senza senso di cui non dobbiamo preoccuparci. L’accumulo di prove suggerisce che prevenire il NAGMA con l’uso di cristalloidi bilanciati è utile (in particolare dimostrato nei recenti studi SMART e SALT-ED).,
Il fatto che il bicarbonato sembra essere clinicamente vantaggioso rafforza ulteriormente il concetto che NAGMA è dannoso. In sostanza, il processo BICAR-ICU è il rovescio della medaglia delle prove INTELLIGENTI e SALT-ED.
- Il trattamento dell’acidosi metabolica con bicarbonato in terapia intensiva non ha causato un effetto misurabile sulla mortalità in questo studio su 389 pazienti (né nessuno dovrebbe aspettarselo).
- La terapia con bicarbonato ha ridotto la necessità di dialisi (35% vs 52%, p=0,0009)., Il numero necessario per il trattamento (NNT) è solo sei pazienti per evitare di mettere un paziente in dialisi.
- Il significato di questi risultati non è chiaro perché lo studio ha combinato pazienti con diversi tipi di acidosi metabolica. Tuttavia, i dati preesistenti suggeriscono che il bicarbonato è più efficace per l’acidosi NAGMA e uremica, rispetto all’acidosi lattica. L’analisi pre-specificata del sottogruppo mostra che il bicarbonato migliora la mortalità ed evita la dialisi in pazienti con danno renale acuto più severo, sostenente l’uso di bicarbonato in questo contesto.,
- Questo studio discute indirettamente contro l’uso della soluzione salina normale come fluido rianimatorio (poiché la soluzione salina normale causa NAGMA, esercitando un effetto fisiologicamente opposto sul pH rispetto al bicarbonato).
- Analisi secondarie hanno suggerito che il bicarbonato 4.2% diminuisce i livelli di potassio (si prega di notare, tuttavia, che il bicarbonato 8.4% altamente concentrato non funziona per l’iperkaliemia).
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- La linea di fondo Recensione di BICAR-ICU di Steve Mathieu
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- L’acidosi metabolica ipercloremica può danneggiare il rene.
- Get SMART: 9 motivi per smettere di usare soluzione salina.
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Note
- L’uso del bicarbonato come compensazione per l’acidosi respiratoria è un argomento diverso per un altro giorno. E ‘ sul registro, ci arriveremo prima o poi., Inoltre, si noti che non sto necessariamente sostenendo che questo approccio è perfetto o l’unico approccio possibile, ma aiuta ad avere un po ‘ di terreno di partenza prima di saltare in BICAR – ICU.
- O, se preferisci lo schema acido-Base di Stewart,un eccesso di cloruro however è comunque la stessa dannata cosa.
- Un quarto meccanismo che può entrare in gioco è che l’escrezione di bicarbonato dai reni tende a favorire l’escrezione di potassio pure. Pertanto, spingere il livello di bicarbonato sierico a un intervallo leggermente elevato potrebbe teoricamente promuovere l’escrezione renale di potassio., Non ho elencato questo meccanismo qui nell’interesse dello spazio e anche perché è un effetto ritardato che potrebbe anche non funzionare in pazienti che sono oligo/anurici.
- Sì, questo è un po ‘ come barare, ma funziona ancora. Il volume del fluido extracellulare di una persona media è di circa 14 litri. Se si danno due litri di bicarbonato isotonico, questo espanderà il volume del fluido extracellulare di ~15%., Se il potassio sierico basale è nell’intervallo di 6-9 mEq / L, questo diminuirà il livello di potassio di ~1 mEq / L esclusivamente a causa di effetti diluitivi (ignorando eventuali effetti fisiologici aggiuntivi del bicarbonato sul pH,spostamento del potassio ecc.).
- Il bicarbonato isotonico viene generato aggiungendo 150 mEq di bicarbonato di sodio (ad esempio tre fiale da 50 mEq) ad un litro di destrosio al 5% (D5W).
- Lo studio ha anche richiesto tecnicamente che il livello di bicarbonato sierico fosse<20 mEq/L. Tuttavia, questo criterio di inclusione è ridondante con altri criteri di inclusione., Per avere un pH <7.20 con un pCO2 inferiore a 45mm, il bicarbonato deve essere <17 mEq/L basato sull’equazione di Henderson-Hasselbach. I criteri di inclusione di bicarb <20 mEq/L possono in realtà essere un po ‘ fuorvianti perché implica che alcuni pazienti nello studio avevano un bicarbonato di 19 mEq/L – che non sembra essere possibile.
- Un blog precedente ha delineato una serie di criteri per un endpoint secondario in modo che possa essere considerato un “Endpoint secondario principale.,”Il tasso di dialisi soddisfa tutti questi criteri: è pre-specificato, potrebbe essere stato l’endpoint primario, l’intera popolazione dello studio è stata inclusa in questa analisi, non è più distale dell’endpoint primario, lo studio originale è ampio e di alta qualità, ed è un endpoint centrato sul paziente clinicamente rilevante.
- Alcuni dubiteranno del significato di questo risultato, perché è un endpoint secondario.Tuttavia, si prega di considerare il numero di violazioni del protocollo plusrimozione selettiva di pazienti già trattati con bicarbonato., Entrambi questi fattori tenderanno a ridurre l’effetto apparente del bicarbonato. Il fatto che in questo studio siano stati trovati risultati positivi è in realtà un po ‘ sorprendente.
- Gli autori non possono essere criticati per aver selezionato il 4,2% di bicarbonato, perché l’uso di una soluzione di bicarbonato isotonica avrebbe causato problemi logistici per quanto riguarda il sovraccarico di volume. Nella pratica clinica al capezzale, tuttavia, potrebbe essere ideale selezionare la concentrazione di bicarbonato in base allo stato del volume del paziente, allo stato acido/base e al livello di sodio., Ad esempio, un paziente con iponatriemia e NAGMA sarà ben trattato con bicarbonato ipertonico (che migliorerà entrambi i processi).
- Se si desidera imitare il trattamento preciso utilizzato in questo studio (4,2% di bicarbonato), questo può essere ottenuto come segue. Dare al paziente un rapporto 1:1 di 8,4% di bicarbonato (la concentrazione utilizzata nella maggior parte delle fiale negli Stati Uniti, 1 mM/ml) e 5% di destrosio in acqua (D5W). Dopo che questi fluidi si sono equilibrati con il sangue del paziente in circolazione, questo sarà equivalente alla somministrazione di 4,2% di bicarbonato (con un po ‘ di glucosio extra).,
- Il bicarbonato potrebbe essere considerato in un paziente con un quadro misto che comporta una combinazione di acidosi anionica e non lacunosa (con l’intenzione di trattare la componente non lacunosa).
- Si prega di vedere: Alcuni buoni uomini. È gente ufficiale, il blog PulmCrit è ora solo un grado di separazione da Kevin Bacon.
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