Der Studiengesundheitsplan fordert die Anbieter jedoch weiterhin auf, zu bestätigen, dass der Patient nicht an illegalem Drogenmissbrauch oder Alkoholmissbrauch teilnimmt oder als Ergänzung zur HCV-Behandlung Beratungsdienste für Drogen-oder Alkoholmissbrauch erhält (diese Anforderung soll 2020 aufgehoben werden). Wir fanden heraus, dass eine Diagnose von Drogenmissbrauch (insbesondere Alkoholmissbrauch) negativ mit dem Erhalt neuer DaaS verbunden war, was angesichts der Erstattungsvoraussetzungen nicht überraschend ist., Alkoholkonsum wurde mit einem schnelleren Fortschreiten der Fibrose in Verbindung gebracht.40,41 Darüber hinaus könnte das Risiko einer erneuten Infektion bei HCV-infizierten Personen, die Medikamente injizieren, den effizienten Einsatz endlicher Ressourcen verringern.42 Diese Anbieterbescheinigungsanforderung zielt darauf ab, sicherzustellen, dass Patienten sich verpflichten, weitere Leberschäden und injizierbaren Drogenkonsum zu begrenzen, um eine Reinfektion zu verhindern., Dennoch legen klinische Leitfaden43 nahe, dass der jüngste oder aktive injizierbare Drogenkonsum keine Kontraindikation für DaaS darstellt, da die Adhärenz-und Wirksamkeitsraten zwischen Patienten vergleichbar sind, die injizierbare Medikamente einnehmen und nicht. Der Unterschied zwischen Verschreibungsbeschränkungen und Richtlinienempfehlungen spiegelt möglicherweise teilweise den Keil zwischen Kosteneffektivität und Erschwinglichkeit wider.44 Die Verfügbarkeit von mehr DaaS hat den erweiterten Zugang erleichtert, da der Wettbewerb auf dem Markt zunahm und es kommerziellen Zahlern wie HPHC45 ermöglichte, Rabatte auszuhandeln.,20 Interbrand competition46 scheint die veröffentlichten Preise gesenkt zu haben, 47 was vor Ablauf des Patents ungewöhnlich ist (das Patent von sofosbuvir läuft als erstes im Jahr 2028 aus). Die finanziellen Auswirkungen des erweiterten Zugangs sollten im Lichte möglicher zukünftiger Kosteneinsparungen im Zusammenhang mit der frühzeitigen Behandlung von Patienten berücksichtigt werden (z. B. Kosten, die für die Behandlung von Zirrhose, Leberversagen, Karzinomen und Lebertransplantationen vermieden werden).
Unter dieser Population kommerziell versicherter Patienten mit HCV hatte das Aufkommen hochpreisiger DaaS einen relativ geringen absoluten Einfluss auf die OOP-Ausgaben der Mitglieder für HCV-Medikamente., Nach Verfügbarkeit neuer DaaS stiegen die durchschnittlichen jährlichen OOP-Ausgaben für HCV-Medikamente bei Mitgliedern mit dieser Erkrankung um etwa 53 USD pro Mitglied; Die OOP-Ausgaben für HCV-Medikamente änderten sich bei der Untergruppe der Patienten, die HCV-Medikamente erhielten, nicht signifikant. Die durchschnittlichen jährlichen Ausgaben des Gesundheitsplans für HCV-Medikamente pro Mitglied mit HCV stiegen jedoch nach dem Aufkommen neuer DaaS um 475% oder 13,635 USD. Der Gesundheitsplan trug mehr als 99% der Ausgaben für HCV-Medikamente sowohl vor als auch nach der Verfügbarkeit neuer DaaS bei., Angesichts der Tatsache,dass die durchschnittliche Mitgliedschaftsdauer in den meisten kommerziellen Gesundheitsplänen bei etwa 2 bis 3 Jahren liegt,könnten 48, 49 finanzielle Vorteile nach der Heilung einer HCV-Infektion durch neue DaaS (z. B. Kosten, die für Krankenhausaufenthalte aufgrund fortgeschrittener Erkrankungen oder Lebertransplantationen vermieden werden) während der Einschreibungsphase der meisten Mitglieder, die behandelt werden, möglicherweise nicht realisiert werden. In der Tat haben wir während der mittleren 2, 7-jährigen Nachbeobachtung keine Änderungen der medizinischen Ausgaben im Gesundheitsplan für die Studienpopulation festgestellt.,
DaaS für HCV sind nur eine Klasse hochpreisiger Spezialmedikamente, die Patienten, Anbieter, Zahler, Arbeitgeber (da private Zahler in vielen Fällen einfach Versicherungsdienstleistungen verwalten, wie dies von Arbeitgebern entschieden wird, die sich selbst versichern) und die Gesellschaft. Im Jahr 2017 machten Spezialmedikamente 31% der Ausgaben für verschreibungspflichtige Medikamente im Rahmen von Medicare, 42% in staatlichen Medicaid-Programmen und 49% in kommerziellen Gesundheitsplänen aus.50 Spezialmedikamente kommen zu immer höheren Preisen auf den Markt und kosten oft mehr als 2000 US-Dollar pro Monat und Patient.,51-53 Ein erhöhter Zugang zu Spezialmedikamenten wird wahrscheinlich zu höheren Prämien und/oder Selbstbehältern, einer höheren Kostenbeteiligung der Mitglieder oder beidem führen, was die Erschwinglichkeit und Gerechtigkeit beim Zugang zur Gesundheitsversorgung im Allgemeinen bedroht und möglicherweise die Gesundheit schädigt.54 Dies sind große Sorgen für die amerikanische Öffentlichkeit, 55 und es besteht „eine moralische Verpflichtung, den Zugang durch Reformansätze für die Arzneimittelpreise zu verbessern.“Sowohl Zahler als auch Arbeitgeber müssen Wege finden, Preise zu verhandeln und den Zugang für Patienten zu optimieren, die am meisten von effektiven Innovationen profitieren können., Alternative Zahlungsansätze werden in den USA und weltweit erforscht. Zum Beispiel hat das Gesundheitsministerium von Louisiana ein „Abonnement“ – oder „Netflix“ – Modell genehmigt, um die HCV-Behandlung für die Bewohner des Staates zu bezahlen. Dieses Modell beinhaltet eine Cross-Payer-Koalition im Staat: Im Austausch für Abonnementgebühren über eine feste Anzahl von Jahren, Die Arzneimittelunternehmen würden Zugang zu HCV-Therapien bieten und sich zu den Bemühungen von Patienten und Anbietern verpflichten, die Behandlungsraten zu erhöhen.,57 Australiens Modell58 umfasst über 5 Jahre hinweg rund AUD$1 Milliarde (US$766 Millionen) im Austausch für ein unbegrenztes Volumen an DaaS für HCV von Arzneimittelunternehmen. Frühe Hinweise deuten darauf hin, dass ein solches Modell zu niedrigeren Preisen pro Patient, einem breiteren (oder sogar universellen) Zugang zu neuen Arzneimitteln mit Kostensicherheit und einem Anstieg des Marktzugangs für Pharmaunternehmen mit garantierten Einnahmen im Laufe der Jahre der Vereinbarung führen kann.58
Einschränkungen
Unsere Studie weist mehrere Einschränkungen auf., Erstens ermöglichen Schadensdaten keine Untersuchung der Ergebnisse, und ein 4-Jahres-Zeitfenster erfasst keine langfristigen klinischen oder finanziellen Auswirkungen für Mitglieder oder den Zahler. Wir hatten keine Informationen über Rabatte an den Zahler oder über Herstellercoupons an Patienten, daher haben wir ihre Ausgaben möglicherweise überschätzt. Für HCV-Medikamente stehen Gutscheine des Pharmaherstellers zur Verfügung, um die Kosten eines Mitglieds auf 5 USD pro verschreibungspflichtiger Füllung zu senken, bis zu einem Maximum von 25% des Katalogpreises eines 12-wöchigen Regimes.,59 Die Nettoausgaben für Medikamente des Gesundheitsplans stiegen jedoch zwischen 2011 und 2016 von 20% auf 25% der gesamten Gesundheitsausgaben, und Ledipasvir/Sofosbuvir war das wertmäßig am dritthäufigsten erstattete Produkt des Gesundheitsplans und machte 16 Millionen US-Dollar Nettoausgaben aus in 2016.60 Die OOP-Ausgaben beinhalteten Zuzahlungen, Mitversicherung und abzugsfähige Beträge, aber wir hatten keine Informationen zu Prämien. Wir hatten auch keine Informationen über Personen, die keine vorherige Genehmigung für die DAA-Behandlung beantragt haben, noch über Personen, denen die Genehmigung verweigert wurde., Angesichts der zum Zeitpunkt der Analyse verfügbaren Daten bietet unsere Studie Einblicke in die frühen Erfahrungen mit eingeschränktem Zugang zu DaaS; Zukünftige Forschungen sollten die Ergebnisse eines erweiterten Zugangs zu DaaS untersuchen, nachdem mehrere Erstattungsanforderungen und der Rückgang der DAA-Arzneimittelpreise beseitigt wurden. Eine wichtige wirtschaftliche Komponente sind schließlich die Betriebskosten der vorherigen Zulassung für diese Arzneimittel, die über den Rahmen dieser Studie hinausgehen. Vorherige Genehmigung wird häufig verwendet, um Spezialmedikamente zu verwalten., Die vorherige Genehmigung kann zeitaufwändig sein, nicht nur für Anbieter, die Papierkram erledigen müssen, sondern auch für den Gesundheitsplan, um Anträge zu prüfen und Berufungen zu entscheiden. Eine vorherige Genehmigung hat sich für alle Beteiligten als kostspielig erwiesen, 61, 62 und Forschung ist erforderlich, um ihre Kosten abzuschätzen, da immer mehr Produkte, insbesondere Spezialmedikamente, eine vorherige Genehmigung erfordern.
SCHLUSSFOLGERUNGEN
Der Anteil einer kommerziell versicherten Bevölkerung mit HCV-Infektion, die mit HCV-Medikamenten behandelt wurde, hat sich innerhalb von 2 Jahren nach Verfügbarkeit neuer DaaS verdoppelt., Diese Medikamente können eine weit verbreitete, potenziell tödliche, chronische Infektionskrankheit heilen, aber sie haben einen hohen Preis. Basierend auf den Erfahrungen eines regionalen kommerziellen Gesundheitsplans wurden die OOP-Ausgaben der Patienten im Durchschnitt niedrig gehalten, während der Gesundheitsplan 99% der Ausgaben für neue HCV-Medikamente abdeckte. In unserem 2-Jahres-Follow-up-Zeitraum (ähnlich wie bei der durchschnittlichen Registrierung von kommerziell versicherten Mitgliedern im Gesundheitsplan) haben wir keine finanziellen Vorteile der Heilung von HCV-Infektionen durch neue DaaS beobachtet.,
Danksagungen
Die Autoren danken Barbara Henry für ihr Feedback zu einer frühen Version des Manuskripts.Author Affiliations: Department of Population Medicine, Harvard Medical School and Harvard Pilgrim Health Care Institute (CYL, DR-D, FZ, RL, CL, AW), Boston, MA; Harvard Pilgrim Health Care (MS), Wellesley, MA.
Finanzierungsquelle: Diese Arbeit wurde durch ein Stipendium des Harvard Pilgrim Health Care Institute unterstützt.,
Angaben des Autors: Drs Lu, Ross-Degnan, Zhang und Wagner; Herr LeCates; und Frau Lupton sind beim Harvard Pilgrim Health Care Institute angestellt, das mit dem in der Studie beschriebenen Gesundheitsplan verbunden ist. Dr. Sherman ist Mitglied des Real Endpoints Board of Directors und wird von Harvard Pilgrim Health Care angestellt.
Adresse Korrespondenz an: Christine Y. Lu, PhD, Department of Population Medicine, Harvard Medical School and Harvard Pilgrim Health Care Institute, 401 Park Dr, Ste 401 East, Boston, MA 02215. E-Mail: [email protected]
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