Definition
Das Lemierre-Syndrom (LS) hat seinen Namen nach dem französischen Bakteriologen André-Alfred Lemierre, der das Syndrom erstmals 193 beschrieben hat. Aufgrund der Einführung von Antibiotika wurde LS treffend als „vergessene Krankheit“bezeichnet., Die am häufigsten beteiligten Bakterien sind Fusobacterium necrophorum, aber andere Bakterien wie Fusobacteria, Streptococcus, Staphylococcus und Enterococcus werden häufig in Kulturen gefunden.2 Andere Bakterien wie Klebsiella Pneumoniae wurden bei Personen mittleren Alters mit neu diagnostiziertem Typ-2-Diabetes selten beschrieben.3
Patienten mit LS sind mit anhaltenden Halsschmerzen, Nackenschmerzen und oft mit Fieber konfrontiert.,4 Patienten sind oft jung (Alter 16-30 Jahre) und ansonsten gesund, aber erscheinen akut krank mit tachykardie, tachypnoe, hypotonie, und eine schlechte sättigung (oft <95%).2,3,5,6 Laborbefunde zeigten Leukozytose mit dominanter Neutrozytose und erhöhtem C-reaktivem Protein sowie Anzeichen von Organversagen, wie erhöhte Leberenzyme. Die Bildgebung der inneren Jugularvene zeigte Thrombose.2,5
Zu den Komplikationen dieses schweren Syndroms gehört eine Sterblichkeitsrate von bis zu 10%,3, insbesondere wenn die Behandlung mit Antibiotika verzögert wird.,7 Andere weniger schwerwiegende Komplikationen sind metastatische Infektionen in Gelenken, inneren Organen (häufig Lunge) und/oder im Gehirn.6
Fusobacterium necrophorum hat den Ruf, gegen Penicillin resistent zu sein, daher waren die Medikamente der Wahl hauptsächlich β-Lactamase-resistente β-Lactame wie Piperacillin-Tazobactam, obwohl viele Stämme in Kombination mit Metronidazol penicillinempfindlich sind.4,7
Das Syndrom bleibt aufgrund seiner geringen Inzidenz und des Fehlens pathognomonischer Symptome schwer zu diagnostizieren. So ahmen Symptome andere häufige Krankheiten nach., Botros et al. haben dieses Dilemma hervorragend beschrieben.
Die vorliegende Studie ist ein Rückblick auf die Veröffentlichungen der letzten 5 Jahre zu LS. Eine PubMed-Suche wurde unter Verwendung der Netzbegriffe „Lemierre-Syndrom/Klassifikation“, „Lemierre-Syndrom/Diagnose“, „Lemierre-Syndrom/Ätiologie“ und „Lemierre-Syndrom/Therapie“durchgeführt. Inklusionskriterien waren: Studien, die in englischer Sprache veröffentlicht wurden, sich mit menschlichen Themen befassten, und Veröffentlichungstermin innerhalb der letzten 5 Jahre. Die Suche löste 121 Papiere aus, von denen die Abstracts gelesen wurden, und 18 Papiere wurden ausgeschlossen, da sie LS nicht betrafen., Der vollständige Text der 103-Papiere wurde gelesen, wonach sieben ausgeschlossen wurden, da sie keine Daten zu Patienten/Fällen enthielten. Für diese Überprüfung wurden insgesamt 137 Fälle berücksichtigt (Abbildung 1).
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Abbildung 1 Lemierre-Syndrom-review: Studie zu Inklusion und Exklusion-flow-Diagramm. Hinweise: Abbildung erstellt mit PRISMA 2009 flow-Diagramm-software von Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA Group (2009)., Bevorzugte Berichtselemente für systematische Überprüfungen und Metaanalysen: die PRISMA-Erklärung. PLoS Med 6(7):e1000097 doi: 10.1371/journal.pmed.1000097. Für weitere Informationen besuchen Sie www.prisma-statement.org.94 |
Diagnose
Eine definitive Diagnose von LS sollte auf der Grundlage folgender Befunde gestellt werden:7,9
- eine kürzlich aufgetretene Pharynxerkrankung,
- kompliziert durch septische Embolien,
- sowie entweder Thrombose der inneren Jugularvene oder Befunde von F. necrophorum in Blutkulturen.,
Klinisch
Diese Überprüfung ergab eine Gesamtzahl von 137 Fällen2,3,5,6,8,10-90 einschließlich sowohl Fallberichte als auch kleinere Überprüfungen. Die wichtigsten klinischen Merkmale von LS sind in Tabelle 1 angegeben. Vierundzwanzig Prozent der Fälle wurden mit einer Beschwerde im Pharynxbereich (Tonsillitis, Pharyngitis, Halsschmerzen) vorgelegt, während einige mit einer ersten Beschwerde über eine Schwellung des Halses kamen,37,61,64-66,73,82 entweder aufgrund des Thrombus selbst oder eines Abszesses im Nackenbereich., Es wurden nur elf Fälle mit anfänglichen Schwierigkeiten im Zahnbereich beschrieben,6,16,18,42,46 die otogene Region, 18,19,68, 77 oder das zentrale Nervensystem.29,45 Atypische Präsentationen umfassten Anfälle und Blindheit.60,63 Die Hälfte der Fälle wurde bei ihrer ersten Untersuchung im Krankenhaus mit Sepsis behandelt, und mindestens 17 Fälle wurden intubiert (nicht in allen Artikeln berichtet), was die Schwere der LS unterstreicht., Interessanterweise ist der Ort der Primärinfektion ein wichtiger prognostischer Faktor: Eine Infektion am Oropharynxort (im Vergleich zu anderen Stellen) war aufgrund von Komplikationen wie Atemproblemen mit einem höheren Risiko für längere Aufenthalte auf der Intensivstation verbunden.18 Mindestens 37 der Fälle in dieser Überprüfung waren nicht in der Altersgruppe, die normalerweise mit LS assoziiert war, sondern sie waren älter als 30 Jahre oder jünger als 15 Jahre., Elf waren Kinder jünger als 15 Jahre, die mit einer Vielzahl von Symptomen, einschließlich Pharyngitis59 und/oder Pneumonie43 und auch schwerere Symptome wie Meningitis45 oder Fieberkrämpfe.58 Keines der Kinder in dieser Bewertung starb. Auch in der älteren Altersgruppe dominierten häufige Beschwerden wie Pneumonien, aber auch hier wurden schwerere Symptome/Erkrankungen wie multiple Embolien beobachtet.38 Zuvor war festgestellt worden, dass anderen Krankheiten LS bei diesen älteren Patienten zugrunde liegen, wie Diabetes oder Krebs.,91
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Tabelle 1 Gemeinsame klinische Merkmale des Lemierre-Syndroms Abkürzung: ZNS, Zentralnervensystem. |
Die gesamtmortalität lag bei 2%, der Tod gemeldet wurde nur in zwei von 137 Fällen. Das ist deutlich weniger als bisher berichtet.,91 Kurz gesagt, in den folgenden zwei Fällen wurden keine Fusobakterien kultiviert: 1) ein Diabetiker mit Tonsillitis und peritonsillärem Abszess (K. pneumoniae positive Kultur)3 und 2) ein 79-Jähriger mit Tonsillitis und multiplen septischen Embolien in Lunge, Leber, Herz, Niere und Gelenken (Streptococcus anginosus positive Kultur).,38 In einer früheren Studie präsentierten wir Morbidität und Mortalität bei Patienten mit positiven Kulturen in Blut, Sputum oder Pleuraerguss mit Fusobakterien im Vergleich zu Staphylococcus aureus und zeigten, dass Infektionen mit Fusobakterien mit einer signifikant niedrigeren 1-Jahres-Mortalität assoziiert waren.92 Nur ein Patient in der Fusobakteriegruppe in dieser Studie hatte LS, 49, aber im Allgemeinen war die Mortalität in der Fusobakteriegruppe auf Komorbidität und nicht auf die Schwere der Infektion selbst zurückzuführen., Es könnte spekuliert werden, dass Publikationsverzerrungen eine wichtige Rolle spielen, wenn versucht wird, die Mortalität bei diesem seltenen Syndrom abzuschätzen. Es könnte in beide Richtungen gehen: tödliche Fälle mit geringerer Wahrscheinlichkeit, die veröffentlicht werden, da diese Fälle übersehen und überhaupt nicht diagnostiziert werden können; oder tödliche Fälle könnten aufgrund des Interesses, warum diese Fälle tödlich werden, eine höhere Wahrscheinlichkeit haben, veröffentlicht zu werden.
Mikrobiologisch
In dieser Übersicht wurde in 96 Fällen ein mikrobiologischer Erreger gemeldet; Die meisten Fälle waren Infektionen mit F., necrophorum (41), Fusobacterium nucleatum (6) und nicht näher bezeichnete Fusobakterien (3) waren Infektionen mit mikrobiologischen Wirkstoffen wie Streptokokken (17), einschließlich Methicillin-resistenter S. aureus und S. aureus (sechs Fälle) (Abbildung 2). Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass F. necrophorum immer noch der wichtigste mikrobiologische Wirkstoff in LS ist, dies könnte jedoch auch auf die Berichterstattung zurückzuführen sein Voreingenommenheit, da Kliniker und/oder Redakteure nur „die vergessene Krankheit“ genehmigen, wenn Fusobakterien in relevanten Kulturen vorhanden sind., Fusobacterium necrophorum (und andere Fusobakterien) ist ein obligates anaerobes Bakterium und notorisch schwer zu kultivieren, was eine längere Inkubationszeit erfordert als andere Bakterien.92 Ein großer Teil der Fälle meldete keinen mikrobiologischen Wirkstoff (n=40). Wie bei anderen Bakterien können Kulturen falsch negativ sein, wenn Antibiotika vor der Probenentnahme verabreicht werden. Ob die Fälle ohne eine positive Kultur von F. necrophorum (oder anderen Fusobakterien) wahre Fälle von LS sind, ist fraglich. In der Rezension von Riordan, 9 Es wurde vorgeschlagen, dass F., nekrophorum ist in der Tat bei allen Patienten mit LS vorhanden, bleibt jedoch aufgrund verschiedener Umstände unentdeckt und die nachgewiesenen Bakterien können LS nicht alleine verursachen. Diese recht strenge Schlussfolgerung wurde jedoch in der klinischen Gemeinschaft nicht als gängige Regel akzeptiert, und bisher ist eine klinische Diagnose von LS immer noch gültig, wenn die Bakterien entweder unentdeckt bleiben oder sich als Streptokokken oder andere bekannte pathogene Bakterien herausstellen.,
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Abbildung 2 Verteilung der bakterielle agent.
Abkürzung: MRSA, Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus. |
Imaging
Bezüglich der Diagnose der infektiösen Thrombose wird das optimale Imaging Tool noch diskutiert., Die Sonographie ist ein strahlungsfreies und leicht verfügbares Nachttischgerät, hat jedoch den Nachteil, dass sie für kürzlich gebildetes Thrombosematerial mit geringerer Echogenität weniger empfindlich ist, sowie Schwierigkeiten in den tieferen Gewebereichen um das Schlüsselbein und den Unterkiefer.Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist eine hervorragende Methode zur Visualisierung aller anatomischen Strukturen sowie der Thrombose und/oder septischen Embolien. Die MRT ist jedoch teuer und normalerweise nicht ohne weiteres verfügbar. Computertomographie (CT) Scans sind billiger und in den meisten Krankenhäusern verfügbar, aber es beinhaltet Strahlenbelastung., In dieser Überprüfung wurde die überwiegende Mehrheit der Fälle (95%) mit Thrombophlebitis der inneren Jugularvene durch CT-Scans diagnostiziert. Sonographie wurde von den übrigen Fällen verwendet, aber keine verwendete MRT.
Insgesamt hatten zehn Fälle (7%) während ihrer Erkrankung keinen oder unbekannten Thrombus. Die Mehrheit der Fälle (84%) hatte eine Thrombose der inneren Jugularvene, während einige (9%) Fälle eine Thrombose anderer Venen wie Gesichtsvene, Sinus transversus oder Vena ophthalmicus aufwiesen.,47,60
Ein größerer Anteil der Fälle (71 Fälle) hatte septische Embolien in der Lunge, aber septische Embolien wurden auch in anderen Organen wie Leber, 12,38,87 Milz,81 Gelenken,38,70 Herz,38 und dem Zentralnervensystem gesehen,29,31,obwohl in geringerer Zahl.
Management
Antibiotika
Alle bis auf wenige seltene Fälle erhielten während ihres Krankenhausaufenthalts eine antibiotische Behandlung. Mehrere verschiedene Therapien von den Antibiotika der Wahl verwendet wurden. Resistenz gegen Penicillin wurde nicht mit einer erhöhten Häufigkeit gefunden., Carbapenem und Piperacillin / Tazobactam wurden jedoch häufig entweder als Monotherapie oder in Kombination mit Metronidazol angewendet, und 98% der Fälle (Mortalität n=2) wurden erfolgreich behandelt. Die durchschnittliche Dauer der Antibiotikabehandlung betrug 4 Wochen, lag jedoch zwischen 10 Tagen und 8 Wochen. Der Grund für die Wahl einer bestimmten Dauer, wurde nicht erläutert werden in jedem der enthaltenen Papiere. Riordan9 hebt die Eigenschaften von Metronidazol hervor und empfiehlt es auch als Monotherapie, die in keinem der Fälle in dieser Überprüfung gesehen wurde., Er lobt besonders Metronidazol für seine tiefe Aktivität gegen alle Stämme von Fusobacterium spp., seine gute Penetration innerhalb des Gewebes und seine gute orale Verfügbarkeit. In Bezug auf die Behandlungsdauer haben Riordan9 und andere, ähnlich dieser Überprüfung, eine breite Palette von Behandlungsdauer gefunden; Es scheint jedoch, dass es keinen berechtigten Grund für eine verlängerte intravenöse Behandlung in Fällen von LS gibt, und daher, wenn der Patient gut auf die Behandlung anspricht, könnte er/sie nach den ersten 2 Wochen intravenöser Antibiotika auf orale Behandlung umgestellt werden.,9
Antikoagulation
Antikoagulation ist immer noch ein kontroverses Thema, ohne dass entsprechende Studien zu diesem Thema durchgeführt wurden. In diesem Test fanden wir heraus, dass 87 Fälle (64%) eine Antikoagulationsbehandlung erhielten, häufig mit niedermolekularem Heparin. Die Behandlungsdauer variierte zwischen 2 Wochen und 6 Monaten. Einige (n=2) Patienten litten an Nebenwirkungen (Blutung oder disseminierte intravaskuläre Koagulation) und wurden dementsprechend ohne schwerwiegende Nebenwirkungen behandelt.32,87 In der Überprüfung durch Riordan und auch früheren Bewertungen betrug die Häufigkeit von Patienten, die mit Antikoagulanzien behandelt wurden, 21% -23%., Die hohe Prävalenz in dieser Studie könnte auf die weit verbreitete, unbestätigte Hypothese über die positiven Wirkungen von Antikoagulanzien zurückzuführen sein, die in der Klinik eine günstige Position einzunehmen scheinen. Außerdem haben wir in dieser Übersicht die Patienten, die eine Antikoagulationsbehandlung in Bezug auf Thrombosen ausschließlich in der Jugularvene und Thrombosen mit Sinus cavernosus erhalten, nicht unterteilt. Letzteres ist eine schwerere Situation und erfordert daher eine aggressivere Behandlungsstrategie.,
Andere Behandlungsformen
Eine beträchtliche Anzahl von Fällen (n=17) hatte Abszesse an verschiedenen anatomischen Stellen: Lunge, Leber, Epidura und Hals. Im Allgemeinen wurden zugängliche Abszesse durch Drainage behandelt. Selten wurden andere chirurgische Eingriffe durchgeführt: Zahnextraktion,84 Kraniotomie,69 und Ligatur der verschlossenen Vene,18,65,68, um weitere septische Embolien zu verhindern. Häufig für diese Fälle waren schwere Erkrankungen, und alle anderen Behandlungsmodalitäten wurden bereits eingeleitet, Ligation scheint ausschließlich für extrem kranke Patienten reserviert zu sein.,
Schlussfolgerung
Da wir nur 30 Fallberichte aus 2012, 27 aus 2014 und zehn aus 2015 identifiziert haben, scheint die Inzidenz von LS nicht zuzunehmen. Dies sind jedoch Spekulationen, und offensichtlich ist eine Verzerrung der Veröffentlichung unvermeidlich, und der „Markt“ könnte mit Fallberichten zu diesem Thema gesättigt sein. Das Syndrom verdient immer noch den Namen „die vergessene Krankheit“, und die meisten enterobakteriellen Infektionen werden nicht behandelt. Ein tödlicher Ausgang ist selten.,
Die Diagnose von LS erfordert immer noch eine gründliche klinische Untersuchung und das Bewusstsein für den Zusammenhang zwischen aktuellen akuten medizinischen Erkrankungen und einer kürzlich aufgetretenen Pharynxinfektion; Es besteht jedoch ein Bedarf an Studien zu den diagnostischen Ergebnissen, wenn LS vermutet wird.
Darüber hinaus ist eine frühzeitige Entnahme von Blutproben und mikrobiologischen Kulturen bei schwerkranken Patienten erforderlich, um eine mikrobiologische Diagnose zu stellen. Symptome einer möglichen Thrombose müssen durch einen frühen CT-Scan oder Ultraschall beurteilt werden. Ersteres hat eine bessere diagnostische Fähigkeit, einschließlich intrathorakaler Gefäße und septischer Embolien.,
Die Behandlung ist wirksam und folgt den allgemeinen Prinzipien: systemische Antibiotika, Drainage von Abszessen und vielleicht Antikoagulation. Die Antibiotikabehandlung ist entscheidend und sollte entsprechend den mikrobiologischen Ergebnissen zur Arzneimittelresistenz korrigiert werden. Penicillin carbapenem oder piperacillin/tazobactam – oft in Kombination mit Metronidazol ist wirksam. Die optimale Behandlungsdauer ist nicht festgelegt, aber 2 Wochen intravenöse Antibiotika mit insgesamt 4-6 Wochen scheinen ausreichend zu sein., Die Dauer muss jedoch nach dem Schweregrad der Erkrankung und den Folgeergebnissen individualisiert werden, einschließlich Bildgebung und serologischer Entzündungsmarker.
Aufgrund der aktuellen Erkenntnisse ist noch nicht bekannt, ob eine Antikoagulationstherapie obligatorisch ist. Es gab keine offensichtlichen Unterschiede in der Mortalität oder im Verlauf zwischen den 64% Fällen, die mit Antikoagulanzien behandelt wurden, und den 36%, die dies nicht taten. Eine Verwechslung durch Indikation ist jedoch höchstwahrscheinlich. Leider sind keine randomisierten Studien zu dieser Kontroverse verfügbar.,
Insgesamt zeichnet sich LS durch das Fehlen groß angelegter Studien aus, aber hoffentlich wird die Zukunft einen pragmatischen multizentrischen Ansatz verfolgen, um die verschiedenen Kontroversen dieser faszinierenden Krankheit anzugehen.
Offenlegung
Die Autoren berichten von keinen Interessenkonflikten in dieser Arbeit.