Zusammenfassung
Das Lemierre-Syndrom (LS) ist eine seltene, aber lebensbedrohliche Komplikation einer Oropharynxinfektion. Kombinationen von Fieber, Pharyngitis, Dysphagie, Odynophagie oder oropharyngealer Schwellung sind häufige Symptome. Eine Infektion des lateralen Pharynxraums kann zu Thrombosen der inneren Jugularvene, nachfolgenden metastatischen Komplikationen (z. B. Lungenabszessen, septischer Arthritis) und signifikanter Morbidität und Mortalität führen., LS wird normalerweise durch den gramnegativen anaeroben Bazillus Fusobacterium necrophorum verursacht, der auch als Nekrobazillose bezeichnet wird. Wir stellen einen Fall von LS vor, der durch Streptococcus intermedius verursacht wird, wahrscheinlich sekundär zu Zahnfleischkratzen, bei dem die vorliegende Beschwerde Nackenschmerzen war. Die oropharyngeale Untersuchung war normal und eine erste CT des Halses wurde ohne Kontrast durchgeführt, was wahrscheinlich zu einer diagnostischen Verzögerung führte. Dieses Syndrom kann in frühen Phasen leicht übersehen werden. Angesichts des potenziellen Schweregrads von LS sind jedoch eine Früherkennung und eine zweckmäßige geeignete antimikrobielle Behandlung von entscheidender Bedeutung. S., intermedius ist eine ungewöhnliche Ursache für LS, wobei nur 2 frühere Fälle in der Literatur gemeldet wurden. Daher wird ein Bewusstsein für die unzähligen Präsentationen dieses Syndroms, das wiederum zu geeigneten und rechtzeitigen diagnostischen Studien führen wird, zu einem verbesserten Ergebnis für LS führen.
1. Einleitung
Das Lemierre-Syndrom (LS) ist eine lebensbedrohliche, aber seltene Komplikation einer Oropharynxinfektion . In der präantibiotischen Ära war das Lemierre-Syndrom mit einer Fallsterblichkeitsrate von 32% -90%, mit embolischen Ereignissen in 25% und Endokarditis in 12,5% der Patienten assoziiert., Es ist immer noch eine potenziell lebensbedrohliche Krankheit mit einer gemeldeten Mortalität von bis zu 17% .
In der Zeit nach dem Antibiotikum wurde es bis vor kurzem als „vergessene Krankheit“ bezeichnet, als es sich häufiger und einzigartiger präsentierte. Die vorgeschlagenen diagnostischen Kriterien sind (1) die Vorgeschichte einer kürzlich aufgetretenen oropharyngealen Infektion, (2) klinische oder radiologische Hinweise auf eine Thrombophlebitis der inneren Jugularvene (IJV) und (3) Isolierung eines anaeroben Erregers ., LS tritt normalerweise als Halsschmerzen auf, und Pharyngitis ist die Eintrittsquelle für mehr als 85% der Fälle, während Otitis media oder Zahninfektion <2% der Fälle ausmacht . Mit fortschreitender Krankheit werden die Weichteile des Halses von anaeroben oralen Erregern befallen, gefolgt von einer lokalen Invasion des lateralen Pharynxraums und einer septischen Thrombophlebitis der inneren Jugularvene (IJV). Es kann zu septischen Embolien und metastasiertem Abszess führen, insbesondere in Lunge und Gelenken., Komplikationen wie Meningitis, Osteomyelitis, Milzabszesse, Hirnnervenbeteiligung, Karotithrombose und Mediastinitis wurden berichtet .
LS wird normalerweise durch den gramnegativen anaeroben Bazillus Fusobacterium necrophorum verursacht, der auch als Nekrobazillose bezeichnet wird . Andere ätiologische Mittel wie Peptostreptokokken, Streptokokken der Gruppe B und C, Staphylokokken, Enterokokkenarten und Proteus wurden ebenfalls isoliert . Fusobacterium ist ein natürlicher Kolonisator im Oropharynx gesunder Erwachsener., Pharyngitis schwächt jedoch die Schleimhautbarriere und lässt Fusobacterium in den Blutkreislauf gelangen und Komplikationen verursachen. Eine frühzeitige Diagnose mit Bildgebung und Blutkulturen bei klinisch verdächtigen Patienten kann Mortalität und Morbidität verhindern.
S. intermedius, eines der Mitglieder der Streptococcus milleri-Gruppe, ist ein mikroaerophiles Commensal, das häufig in den oberen Atemwegen und im Magen-Darm-Trakt vorkommt und pyogene Infektionen verursachen kann, insbesondere in Leber, Gehirn und Haut und vor allem die Herzklappen ., Nach bestem Wissen ist dies der erste Fallbericht von LS mit Streptococcus intermedius bei einem immunkompetenten Erwachsenen, der aus einem Zahnfleischverfahren mit einer normalen oropharyngealen Untersuchung zum Zeitpunkt der Präsentation resultiert.
2. Fallpräsentation
Eine Frau mittleren Alters, die eine Woche lang in der Notaufnahme (ER) mit Beschwerden über starke Nackenschmerzen und Hinterhauptkopfschmerzen behandelt wurde, die mit Analgetika nicht gelindert wurden. Sie leugnete Fieber, Halsschmerzen, Husten, Kurzatmigkeit oder ein Trauma am Hals., Die Krankengeschichte der Vergangenheit war signifikant für Epilepsie und frühere Episoden supraventrikulärer Tachykardie (SVT). Sie bestritt Rauchen oder illegalen Drogenkonsum. Sie hatte zwei Wochen vor der Gingivitis ein Zahnkratzen ihrer linken Unterkiefermolaren. Vitalzeichen waren stabil in ER. Die körperliche Untersuchung war positiv auf Nackenzärtlichkeit und minimale Einschränkung der Nackenbewegungen. Labordaten zeigten eine weiße Blutkörperchen (WBC) von (Neutrophile 79%). Computertomographie (CT) Scan von Kopf und Hals ohne Kontrast und Lumbalpunktion wurden durchgeführt, um Subarachnoidalblutungen auszuschließen., Die Ergebnisse zeigten keine Auffälligkeiten. Daher wurde der Patient auf Muskelrelaxantien und Analgetika entlassen.
Sie kehrte in 5 Tagen mit hohem Fieber, sich verschlimmernden Nackenschmerzen und Kopfschmerzen in die Notaufnahme zurück. Temperatur war 101°F, Herzfrequenz 162/min, Atemfrequenz 16 / min, Blutdruck 152/96 mmHg und Sauerstoffsättigung von 92% auf Raumluft. Pharynxuntersuchung zeigte kein Erythem, Schwellung oder Exsudat. Es gab auch keine Hinweise auf Mittelohrentzündung oder eine aktive Gingivitis. Zu dieser Zeit wurde keine Karies festgestellt und es gab keine Hitze-oder Kälteunverträglichkeit., Percussion Zärtlichkeit war nicht vorhanden. Die Nackenuntersuchung zeigte eine Einschränkung des Bewegungsbereichs, und auf der linken Seite des Halses war eine zarte kordartige Masse spürbar. Die kardiopulmonale Untersuchung ergab diffuse Knistern in beiden Lungen und kein Herzgeräusch.
Labordaten zeigten eine WBC-Anzahl von (+44%) und eine ESR von 98 mm/h. Komplettes metabolisches Profil (CMP), einschließlich Elektrolyte, Nierenfunktion (BUN, Kreatinin) und Leberenzyme (LFTs) lagen alle im normalen Bereich. EKG zeigte SVT., Die Röntgenaufnahme der Brust zeigte kleine bilaterale Pleuraergüsse und bilaterale Lungeninfiltrate ohne Kavitationen. Die CT-Untersuchung von Kopf und Hals mit Kontrast zeigte einen Thrombus in der linken inneren Jugularvene (IJV) (Abbildung 1), der sich bis zur linken Sigmoidalhöhle (Abbildung 2) und bilateral in die Nasennebenhöhle erstreckte (Abbildung 3). Es gab diffuse Ödeme um die Weichteile des Halses. Vorläufige Blutkulturen wuchsen grampositive Kokken in Ketten. Sie wurde empirisch mit intravenösem Clindamycin und Vancomycin begonnen. Unfraktioniertes Heparin wurde auch aufgrund der umfangreichen Gerinnselbelastung begonnen., Workup for autoimmune and hypercoagulable diseases was unrevealing for any abnormality. Autoimmune workup included anti-nuclear anti-bodies (ANA), rheumatoid factor (RF), cytoplasmic antineutrophil cytoplasmic antibodies (c-ANCA), perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (p-ANCA), anti-Ro/SSA and anti-La/SSB antibodies., Die hyperkoagulierbare Aufarbeitung umfasste Prothrombinzeit (PT), partielle Thromboplastinzeit (PTT), internationales normalisiertes Verhältnis (INR), Faktor-V-Leiden-Mutation, Prothrombin-Genmutation, Protein C und S sowie Antithrombinspiegel, Anti-Cardiolipin-Antikörper und Lupus-Antikoagulans.
CT-Scan von Kopf und Hals mit Kontrast zeigte einen Thrombus in der linken inneren Jugularvene (IJV).,
CT-Scan von Kopf und Hals mit Kontrast zeigte einen Thrombus im linken Sigmoid-Sinus.
CT-Scan von Kopf und Hals mit Kontrast zeigte einen Thrombus bilateral in die Höhlennebenhöhlen.,
Blutkulturen (4 von 4) wuchsen Streptococcus intermedius innerhalb von 48 Stunden, und der Organismus war sehr anfällig für Penicillin (aber auch anfällig für Clindamycin und Vancomycin). Anschließend wurden Antibiotika in Ampicillin-Sulbactam umgewandelt. Eine Blutkultur sechs Tage nach der Aufnahme wuchs auch der gleiche Organismus. Das 2D-Echokardiogramm zeigte keine Klappenvegetationen. Die Antikoagulation wurde nach 10 Tagen aufgrund eines Hämoglobinabfalls (von 10, 5 g/dl auf 6) abgebrochen.,9 g / dl), obwohl Ösophagogastroduodenoskopie (EGD), Koloskopie und ein CT-Scan des Bauches und des Beckens keine offensichtliche Blutungsquelle aufdeckten. Serum-LDH, Retikulozyten und Haptoglobin lagen innerhalb normaler Grenzen und argumentierten daher gegen die Hämolyse. Ampicillin-Sulbactam wurde acht Wochen lang fortgesetzt, und der Patient hatte eine langsame, aber vollständige klinische Genesung mit radiologischer Auflösung des Gerinnsels.
3., Diskussion
Zusammenfassend stellen wir eine Frau mittleren Alters vor, die eine Woche lang starke Nackenschmerzen und Hinterhauptskopfschmerzen hatte und bei der ersten Präsentation kein Fieber oder Halsschmerzen hatte, aber vor zwei Wochen zahnärztliche Arbeiten durchgeführt hat. Eine unkontrollierte CT des Kopfes und des Halses konnte bei der Aufnahme keine Pathologie aufdecken, und sie wurde aus der Notaufnahme entlassen, wodurch sie sich in den nächsten fünf Tagen sehr schnell verschlechterte und sich dann verschlechterte Fieber, Kopfschmerzen, Nackenschmerzen, und eine Leukozytose von 34,000., Fünf Blutkulturen, die über einen Zeitraum von sechs Tagen durchgeführt wurden, wuchsen Streptococcus intermedius, und ein CT-Kopf und-Hals mit Kontrast zeigten eine Thrombose der Jugularvene, der Nasennebenhöhlen und des linken Sigmas. Der Patient überlebte und erholte sich nach acht Wochen Ampicillin-Sulbactam.
Das Lemierre-Syndrom ist eine seltene Erkrankung, die typischerweise durch den Mikroorganismus Fusobacterium necrophorum verursacht wird. Tonsillitis ist die häufigste Primärinfektion (87,1%), gefolgt von Mastoiditis (2,7%) und odontogenen Infektionen (1,8%) ., Es folgt typischerweise eine Invasion der Pharynx-Lateralwand und eine Thrombophlebitis der inneren Jugularvene, gefolgt von einer hochgradigen Bakteriämie und septischer Aussaat lebenswichtiger Organe, am häufigsten der Lunge. Es ist sehr wahrscheinlich, dass unsere Patientin nach dem Zahnfleischkratzen, das sie zwei Wochen vor Beginn ihrer Symptome durchgemacht hatte, eine LS entwickelte. S. intermedius ist ein seltener Erreger, und nur 2 Fallberichte von LS wurden mit diesem Bakterium gefunden . Escalona et al. meldete einen Fall mit LS wegen S. intermedius., Dieser Patient zeigte eine ausgedehnte Schwellung des Unterkiefers aufgrund eines infizierten Molaren und Fiebers sowie einen ödematösen Mundboden bei körperlicher Untersuchung. Chemlal et al. , berichtete über einen Patienten mit LS, der kürzlich eine Pharyngitis mit Fieber und Schmerzen in der unteren Brust im Zusammenhang mit mehreren Lungenabszessen hatte. Pharyngitis ist eine einzige häufigste Darstellung von LS, wie von Wright et al. . Im Gegensatz dazu war die Munduntersuchung unserer Patientin völlig gutartig und sie hatte in der jüngeren Vergangenheit keine Halsschmerzen., Die gutartige Präsentation unserer Patientin und die normale oropharyngeale Untersuchung könnten ihre Diagnose verzögert haben. Es ist verlockend zu spekulieren, dass Unterschiede in den Virulenzeigenschaften zwischen S. intermedius und F. necrophorum, dem üblichen Erreger, der für LS verantwortlich ist, zu einer atypischen Darstellung beigetragen haben könnten. Die vorherigen 2 gemeldeten Fälle von S. intermedius wiesen jedoch oropharyngeale Anzeichen auf. Daher ist es wichtig zu erkennen, dass LS ohne Anzeichen einer Pharyngitis oder einer aktiven Zahn-oder Ohrenentzündung auftreten kann und daher in den frühen Infektionsphasen übersehen werden kann .,
Die Diagnose mittels CT-Scan von Kopf und Hals mit IV-Kontrast gilt als besser als ein Halsultraschall, da es besser ist, die anatomische Ausdehnung des Thrombus zu lokalisieren . CT-Scan in Abwesenheit von Kontrast kann von begrenztem Nutzen sein (wie es bei unserem Patienten der Fall war). Blutkulturen sollten bei einem Patienten mit anhaltender schwerer Pharyngitis und Anzeichen einer Sepsis und sogar bei Patienten mit Fieber und starken Nackenschmerzen gesendet werden., Penicillin ist das Medikament der Wahl, aber aufgrund der jüngsten Penicillin-resistenten Stämme von Fusobacterium, Medikamente wie Clindamycin oder Beta Lactam/Beta-Lactamase-Inhibitor sind bevorzugt . Die Therapie sollte begonnen werden, sobald der Verdacht auf das Syndrom besteht, und sollte für mindestens 6 Wochen fortgesetzt werden . Die chirurgische Drainage von Abszessen und IJV-Ligatur kann für Patienten indiziert sein, die nicht wie in der präantibiotischen Ära auf Antibiotika ansprechen, obwohl die Ligatur jetzt nicht häufig durchgeführt wird ., Die routinemäßige Anwendung der Antikoagulation ist umstritten, da es keine randomisierten Studien gibt und in diesen Fällen häufig eine Sepsis-bedingte Thrombozytopenie auftritt . Eine Antikoagulation sollte dringend in Betracht gezogen werden, wenn eine Gerinnselausbreitung im Sinus cavernous vorliegt oder wenn septische Embolien vorliegen . Antikoagulation kann jedoch das Risiko von Blutungen und Ausdehnung von Hämatomen erhöhen.
4. Zusammenfassung
Das Lemierre-Syndrom tritt normalerweise in der Kindheit auf, kann jedoch atypisch bei Menschen mittleren Alters auftreten, wie bei unserem Patienten., Es kann nach Pharyngitis, Mittelohrentzündung, odontogenen Infektionen oder zahnärztlichen Eingriffen auftreten . Die Anzahl der gemeldeten Fälle nimmt aufgrund des eingeschränkten Einsatzes von Antibiotika bei Halsschmerzen und Mandelentzündung zu . Eine hochgradige Bakteriämie mit Streptococcus intermedius aufgrund einer septischen Thrombose ohne Anzeichen einer oralen oder pharyngealen Infektion zum Zeitpunkt der Präsentation ist ein einzigartiges Merkmal dieses Falles. Ferner ist die Fähigkeit anderer Mundflora, Erreger des Lemierre-Syndroms zu sein, nicht so gut etabliert und anerkannt wie bei Fusobacterium necrophorum., Dies deutet darauf hin, dass eine gutartige Munduntersuchung die Diagnose von LS nicht ausschließen sollte. Vor diesem Hintergrund empfehlen wir, LS bei der Differentialdiagnose bei Patienten mit anhaltenden Halsschmerzen, Mastoiditis, neueren Zahnbehandlungen und/oder Anzeichen einer aktiven Gingivitis, begleitet von Nackenschmerzen und Schwellungen, zu berücksichtigen. Es sollten Blutkulturen erhalten und eine CT-Bildgebung des Halses mit IV-Kontrast durchgeführt werden. Dies wiederum ermöglicht eine rechtzeitige Diagnose und ein verbessertes Ergebnis.