Gruppe A-streptokokker er den store mikrobielle patogener som forårsaker endemisk voksen pharyngitis, men studier har vist at gruppe C streptokokker er også et viktig patogen i voksen faryngitt. Gjeldende pharyngitis retningslinjene fokuserer kun på gruppe A-streptokokker og bare anbefale antibiotika for denne type faryngitt., Det er viktig for den primære omsorg lege til å vurdere andre muligheter i en pasient med pharyngitis, spesielt når pasienten ikke følger naturlig løpet av gruppe A-streptokokker faryngitt.
Dette tilfellet rapporten illustrerer viktigheten av å forstå den naturlige historien om mistanke om sykdom prosessen for den primære omsorg lege. I henhold til Centor kriterier, streptokokker pharyngitis er en sannsynlig diagnose når pasienten presenterer med tre av fire av følgende: feber, fravær av hoste, tonsillar exudates og øm cervikal lymfadenopati ., Behandling for streptokokk faryngitt er brukt for å forhindre purulent komplikasjoner, hindre revmatisk feber, forbedre kliniske tegn og symptomer, og redusere overføring . Selv uten behandling, streptokokker pharyngitis bør forbedre i løpet av fem til sju dager. Med behandling, bør pasienten som viser klinisk bedring på tre dager. Hvis pasienten ikke blir bedre i løpet av tre dager med antibiotika, er det nødvendig å vurdere ytterligere diagnoser. Det er lett å gå glipp av en uvanlig årsak til voksen pharyngitis gitt at gjeldende retningslinjer for kun fokusere på gruppe A-streptokokker., Vi anbefaler følgende retningslinjer i en sak av voksen pharyngitis som enten forverres eller ikke bedres innen tre dager på antibiotika. Hvis pasienten har hals hevelse, er det viktig å utføre en CT-scan av halsen. Dette vil bidra til å utelukke peritonsillar abscess eller Lemierre syndrom. Det er viktig å merke seg at peritonsillar abscess kan utvikle seg selv i innstillingen av antibiotika. Hvis pasienten har ingen hals hevelse eller en negativ CT-skanning, og deretter vurdere halsen kultur, bredere spekter antibiotika, og HIV-testing sammen med en monospot test (Figur 1).,
Som nevnt ovenfor, i møte med forverring pharyngitis, differensial må være utvidet til å inkludere gruppe C-og G-streptokokker pharyngitis, peritonsillar svulst, akutt HIV, mononukleose, og i noen tilfeller Lemierre syndrom. Disse forholdene vanligvis til stede med en negativ rask antigen påvisning test. Selv om vår pasient hadde en positiv rask antigen påvisning test (diskutert nedenfor), er det fortsatt nødvendig å ha en omfattende forskjellsbehandling på grunn av vår pasientens forverrede tilstand.,
Gruppe for gruppe C og G-streptokokker pharyngitis, er viktige årsaker til pharyngitis, og bør være inkludert i denne utgaven av en pasient med forverring faryngitt. Gruppe C streptokokker pharyngitis har en prevalens på mindre enn 5% hos voksne pasienter, men det er viktig å skille, fordi det kan også føre til stigende ASO titere, glomerulonefritt, og pharyngitis epidemics1. Kanskje enda viktigere, gruppe C-streptokokk-infeksjon kan resultere i ekstrem purulent komplikasjoner som demonstrert av vår pasient., Det er noen forskjeller mellom gruppe A og gruppe C streptokokker faryngitt. For eksempel pasienter med gruppe C streptokokker pharyngitis kan ha kortere feber, lavere oral temperatur, og mindre tonsillar utvidelse og exudates sammenlignet med gruppe A-streptokokker faryngitt . Imidlertid, til tross for mindre forskjeller, gruppe A og gruppe C-og G-streptokokker pharyngitis kan ofte være klinisk utvisket . Derfor skeptisk klinikeren bør vurdere gruppe C og gruppe G-streptokokker pharyngitis i en pasient presenterer med sår hals., Studier tyder på at penicillin er fortsatt en god antibiotika valg for gruppe C og G pharyngitis, sammen med cefalosporiner og vancomycin . Imidlertid, gruppe G-streptokokker potensielt har en høyere forekomst av resistens mot vankomycin .
Gruppe C-og G-streptokokker smitte kan ha blitt lettere å avgjøre i vår pasient hvis den raske antigen påvisning test (RADT) var negative. Det RADT er designet for å oppdage gruppe En beta-hemolytiske streptokokker, og har en følsomhet mellom 86-94% avhengig av type RADT blir utnyttet ., Det er ganske uvanlig at vår pasient hadde en positiv rask antigen påvisning test når hans kulturer ikke vokse gruppe A-streptokokker. Det er atypisk for RADT til å ha en falsk positiv, men en commensal bakterie som kalles Streptococcus milleri og varianter av gruppe A-streptokokker kan både produsere en positiv RADT. En annen mulighet er at vår pasient var også utgangspunktet infisert med Gruppe A-streptokokker, som ikke var oppdaget på kultur på grunn av antibiotikabehandling. På den annen side, gruppe C-og G-streptokokker vokste i kultur, fordi de var til stede i peritonsillar svulst., Generelt, gruppe C og gruppe G-streptokokker vil være negativ på RADT på grunn av sin mangel av en gruppe Et karbohydrat-antigen . En omfattende litteratur søk ikke avsløre noen forholdet mellom gruppe C og gruppe G-streptokokker faryngitt og en positiv RADT.
Vår pasientens diagnose burde ha vært mistenkt av hans ensidig hals hevelse. Peritonsillar svulst ble bekreftet av CT-scan av halsen og kultur ble tatt under snittet og drenering. I Usa er det rundt 45.000 tilfeller av peritonsillar svulst per år., Til tross for den overflod av tilfeller, behandling varierer sterkt blant otolaryngologists inkludert innledende valg av antibiotika. I henhold til Hanna et al.- , beta-hemolytisk streptococci spille en stor rolle i peritonsillar svulst. Gruppe A-streptokokker var det mest vanlig å isolere, etterfulgt av bacteroides og deretter gruppe C streptokokker . Den bakterielle isolater til stede i peritonsillar svulst er viktig på grunn av det høye antallet av anaerobe bakterier.,
Empiric behandling med bredspektret antibiotika har blitt foreslått i peritonsillar abscesser grunn til prominence av anaerober i kultur-isolater. Det er imidlertid sannsynlig at penicillin er fortsatt det beste alternativet følgende snitt og drenering eller needle aspiration, selv om isolater inneholder anaerober. Dette er på grunn av det faktum at de fleste anaerober er fortsatt følsom for penicillin. Et unntak fra denne regelen er bacteroides arter, men pasienter med at infeksjonen gjenopprettes med tillegg av metronidazol . Kieff et al., fant ut at følgende snitt og drenasje av abscess, et antibiotikum behandlingsregime med penicillin er lik en kur med bredspektret antibiotika . Dette tyder på at når du arbeider med peritonsillar abscess det første trinnet er å tømme byllen, etterfulgt av en antibiotika kur med penicillin med progresjon til et bredere spekter antibiotika hvis pasienten ikke viser forbedring.
Tilstrekkelig bruk av antibiotika for sår hals har vist seg å redusere forekomsten av peritonsillar svulst., En gjennomgang utført av Cochrane-Samarbeidet viste at behandling av sår hals med antibiotika redusert peritonsillar svulst versus behandling med placebo. De fleste av studiene anmeldt brukt penicillin som deres antibiotika av valg. Det er imidlertid en studie som brukes sulfonamider og en brukt enten penicillin eller cefixime . Som understreket tidligere, er det viktig å huske på at peritonsillar abscess kan oppstå selv om pasienten hadde adekvat antibiotikabehandling.
Bakterielle infeksjoner spille en stor rolle i pharyngitis, men det er viktig viral årsaker til å bli vurdert som godt., Mononukleose er forårsaket av Epstein-Barr virus (EBV) er en annen patogen for å vurdere en pasient med forverring faryngitt. EBV er oftest observert blant unge voksne og er spredt gjennom spytt. EBV ofte ligner streptokokker pharyngitis på grunn av den tykke exudates og palatal petechiae men, i motsetning til streptokokker pharyngitis, har bakre og fremre livmorhalsen anbud lymfadenopati. EBV-infeksjon kan være komplisert av peritonsillar abscess og opp til 1,6% av pasienter med peritonsillar svulst har positiv heterofile antistoff produksjon., Behandling av abscess tonsillectomy ble funnet å være sikker på pasienter med mononukleose . Vår pasient ikke har risikofaktorer for EBV og forbedret med snitt og drenering sammen med antibiotika, og det er derfor han ikke krever en heterofile antistoff test.
Humant immunsviktvirus (HIV) er en viral infeksjon til å vurdere en pasient som presenterer på en lignende måte til vår pasient. Pharyngitis kan stede hos pasienter som første manifestasjon av HIV som en del av den akutte retroviral syndrom., HIV pharyngitis ofte manifesterer akutt og ligner på en mononucleosis-lignende syndrom. Denne formen for pharyngitis vanligvis har tonsillar hypertrofi uten exudates. HIV pharyngitis har ikke vært assosiert med peritonsillar abscess eller andre purulent komplikasjoner. Det er imidlertid viktig å huske på en pasient med sår hals på grunn av alvoret av diagnosen. Vår pasient ikke har de riktige risikofaktorer eller presentasjon for HIV pharyngitis derfor ble ikke testet.,
til Slutt, Lemierre syndrom er en sjelden, men potensielt livstruende tilstand som ikke kan ignoreres, særlig i innstillingen av pharyngitis med hals hevelse. Lemierre syndrom er en akutt oropharyngeal infeksjon med videregående tromboflebitt av interne vena jugularis forårsaket av bakterien Fusobacterium necrophorum. Lemierre syndrom kan være komplisert ved septisk emboli, spesielt til hjernen eller lungene. Dessverre, det er oftest funnet i unge og friske pasienter som har høyere sykelighet om sykehusinnleggelse er forsinket ., Disse pasientene har ofte høy feber (39-41°C) og påkjenningene, som oppstår i fire til fem dager etter utbruddet av en sår hals. Andre funksjoner kan omfatte hoste, pleuritic brystsmerter, og pleural effusjon. Tegn av metastatisk abscesser inkluderer nodulær lesjoner i brystet, empyema, septisk artritt, og bløtvev abscesser . Til tross for den sjeldenhet av sykdom, forekomsten av Lemierre syndrom er økende for ukjente årsaker ., Derfor er det viktig å teste for denne tilstanden i tilfelle forverring faryngitt og hals hevelse med en CT-scan for å unngå forsinkelse av sykehusinnleggelse. Vår pasient er ikke riktig alder for Lemierre syndrom og CT-skanning ikke viser infiltrasjon av interne vena jugularis.
Diagnostisere voksne pharyngitis kan bli komplisert, spesielt når pasienten ikke følger vanlige naturlige historie av sykdommen., Våre saken minner oss om viktigheten av å forstå den naturlige historie av streptokokk faryngitt og våre foreslåtte retningslinjer, gi en modell for hvordan en kan behandle de pasientene som faller utenfor disse parametrene. Hvis flere fastleger følger disse retningslinjene, kan vi raskt diagnostisere tidlig komplikasjoner av voksen faryngitt.