målet av antikoagulasjonsbehandling med warfarin er å administrere den laveste effektive dose av stoffet for å opprettholde målet internasjonal normalisert ratio (INR). Warfarin, en vitamin K-antagonist, er en oral antikoagulasjonsbehandling indikert for forebygging og behandling av venøs trombose og dens forlengelse og forebygging og behandling av tromboemboliske komplikasjoner forbundet med atrieflimmer., Warfarin er også blitt brukt for å hindre tilbakevendende forbigående iskemisk anfall og for å redusere risikoen for tilbakevendende myocardial infarction, men data som støtter disse indikasjonene er usikker på dette tidspunktet (1).
Warfarin hemmer syntese av clotting faktorene II, VII, IX og X, samt naturlig forekommende endogene antikoagulant protein C og S (2). Antikoagulerende og antithrombotic aktiviteten av warfarin avhenger av klaring av funksjonelle koagulasjonsfaktorer fra den systemiske sirkulasjonen når stoffet blir administrert (2, 3)., De tidligste endringer i INR er typisk sett 24 til 36 timer etter inntak av dose. Den antithrombotic effekten av warfarin er ikke til stede til ca den femte dagen av terapi, som er avhengig av klaring av prothrombin (1, 2).
Initiering av warfarin er utfordrende, siden den farmakodynamiske svar er forsinket, og det er vanskelig å forutsi. Fordi prothrombin har en halveringstid på rundt 50 timer, lasting doser av warfarin er av begrenset verdi (4). I klinisk praksis, lasting doser (f.eks., 7.,5 mg eller mer per dag) av warfarin kan øke pasientens risiko for komplikasjoner blødning tidlig i behandlingen ved å eliminere produksjon av funksjonelle faktor VII (2, 5). Administrasjon av lasting doser kan plassere pasienten i en hypercoagulable staten på grunn av en alvorlig nedbryting av protein C (2). Administrasjon av en loading dose er en mulig kilde til langvarig sykehusinnleggelse sekundært til dramatiske stiger i INR-verdi som kan nødvendiggjøre administrasjon av vitamin K (5)., Hvis en rask antikoagulerende effekt er nødvendig, en første dose av heparin eller en lav-molekylær-vekt heparin bør brukes og overlappet med warfarin for ca 4 til 5 dager. Når INR er i terapeutisk for minst 2 dager, de supplerende antikoagulasjon behandling kan være avviklet (1, 4, 5).
sikkerhet og effekt av warfarin er avhengig av å ha den INR innen rekkevidde for indikasjon (Tabell (Table11)., Når en pasient er i gang på en oral antikoagulasjonsbehandling, INR overvåking bør utføres daglig til INR er i terapeutisk område for minst 2 dager på rad. Uventede svingninger i INR i en ellers stabil pasient kan være på grunn av en endring i kosthold, dårlig etterlevelse, ukjent bruk av narkotika, alkohol, eller self-medication (2). Lab feil bør også bli vurdert for uventede verdier.,
Tabell 1
Anbefalt terapeutisk område for oral antikoagulasjonsbehandling*
| Indikasjon | INR |
| Behandling av venøs trombose | 2.0–3.0 |
| Behandling av lungeemboli | 2.0–3.,0 |
| Forebygging av venøs trombose (høy-risiko kirurgi) | 2.0–3.0 |
| Forebygging av systemisk emboli | 2.0–3.0 |
| Vev hjertet ventiler | 2.0–3.0 |
| AMI (for å unngå systemisk emboli)† | 2.0–3.0 |
| Valvulær hjertesykdom | 2.0–3.,0 |
| atrieflimmer | 2.0–3.0 |
| Bileaflet mekanisk ventil i aorta posisjon | 2.0–3.0 |
| Mekaniske proteser ventiler (høy risiko) | 2.5–3.5 |
| Systemisk tilbakevendende emboli | 2.5–3.5 |
*Tilpasset fra referanse 1.,
†Hvis oral antikoagulasjonsbehandling er valgt for å hindre tilbakevendende myocardial infarction, en INR på 2,5 til 3,5 anbefales, i samsvar med anbefalinger av Food and Drug Administration.
AMI indikerer akutte myocardial infarction; INR, internasjonalt normalisert ratio.
En av de største risikoene av warfarin er blødning, som korrelerer godt med INR-verdier., Den Femte American College of Chest Physicians (ACCP) Konsensus Konferanse om Antithrombotic Terapi har utgitt retningslinjer for behandling av pasienter med høy INR-verdier med eller uten blødning (Tabell (Table22).
Tabell 2
Ledelse av supratherapeutic INR-verdier*
| INR | Pasientens situasjon | Handling |
| 3.,1-5.0 | Ingen blødning eller behovet for en rask tilbakeføring (dvs., uten behov for kirurgi) | Utelat neste par warfarin doser og/eller starte på nytt ved lavere dose når INR tilnærminger ønsket område. Hvis INR er kun minimalt over området, ingen dosering reduksjon kan være nødvendig. |
| 5.1–9.,0 | Ingen blødning eller behovet for en rask tilbakeføring | Utelat neste 1-2 doser, overvåke INR oftere, og starte på nytt ved lavere dose når INR tilnærminger rekkevidde eller unnlate dose og gi 1-2.5 mg vitamin K1 muntlig (bruk dette hvis pasienten har risikoen for blødning)., |
| Ingen blødning, men tilbakeføring behov for kirurgi eller dental utvinning innen 24 timer | Vitamin K1 2-4 mg oralt (forventet reversering innen 24 timer); gi additional1–2 mg hvis INR er fortsatt høy på 24 timer. | |
| 9.1–20.0 | Ingen blødning | Stopp warfarin; gi vitamin K1 3-5 mg oralt; følg INR tett, gjenta vitamin K1 hvis det er nødvendig., Revurdere behov og dose av warfarin når INR tilnærminger ønskelig utvalg. |
| Rask tilbakeføring nødvendig (>20.0) | Alvorlige blødninger eller store warfarin overdose | Stopp warfarin; gi vitamin K1 10 mg ved langsom INTRAVENØS infusjon. Kan gjenta vitamin K1 hver 12 timer og gir frisk plasma-transfusjon eller prothrombin komplekse konsentrere seg når det er nødvendig. Når det er hensiktsmessig, heparin kan gis til pasienten blir lettere å warfarin., |
| livstruende blødning | Erstatt med prothrombin komplekse konsentrere seg og gi 10 mg av vitamin K1 ved infusjon. Kan gjenta hvis nødvendig. |
*Fra referanse 1.