PulmCrit (EMCrit) (Norsk)

bruk av bikarbonat er en kilde til evig uenighet. Bicarbonate har en skammelig historie av å bli utsatt for overgrep i situasjoner hvor det er uhensiktsmessig (f.eks. hjertestans). Dette har bestrides sitt rykte, noe som gir det en aura av uvitenhet og fiasko. Følgelig, bikarbonat er utnyttet fullt ut i noen situasjoner der det kan faktisk hjelpe.

Varmer opp: Noen sammenheng for BICAR-ICU

Som metabolske acidoses er de fleste behandles med bicarbonate?, (1)

Ikke alle metabolske acidoses er skapt like. Min pre-studie bias er som følger:

• NAGMA (Ikke-Anion-Gap Metabolsk Acidose, en.k.a. hyperchloremic metabolsk acidose) i hovedsak representerer en bicarbonate mangel (2). Gi bicarbonate gjør fysiologisk forstand i behandling av denne. Pasienter med friske nyrer til slutt vil regenerere bicarbonate på sine egne, men dette kan ta dager, eksogene bicarbonate fremskynder recovery.
• Uremisk acidose kan behandles med bicarbonate (særlig i kontekst av hyperkalemi, mer om dette nedenfor)., Bicarbonate har lenge vært brukt i uremia å avverge acidose, i forsøk på å unngå dialyse.
• Ketoacidose (spesielt diabetisk ketoacidose) sannsynligvis ikke nytte av å bicarbonate terapi. Den mest effektive tilnærmingen er å behandle ketoacidose seg selv. Når du er fristet til å gi bicarbonate for diabetisk ketoacidose, gi litt ekstra IV insulin i stedet.
• melkesyreacidose ikke ser ut til å dra nytte av bikarbonat terapi heller. Igjen, behandlingen er ideell rettet mot den underliggende årsaken til melkesyreacidose.,

En kort ord på bicarbonate for hyperkalemic pasienter med metabolsk acidose

Tre fysiologiske mekanismer ser ut til å forklare effekten av bikarbonat løsninger på kalium: (3)

1. I sammenheng med metabolsk acidose, økt pH skift kalium inn i cellene, og dermed forbedrer hyperkalemi.
2. Noen bicarbonate løsninger er sterkt hyperton. Administrasjon av hyperton væske trekker vann ut av celler, som trekker kalium ut sammen med det (et fenomen som er kjent som oppløst stoff dra). Dette vil tendere til å øke serum kalium nivå.,
3. Store mengder kalium-gratis væske kan redusere kalium nivå bare via fortynning. Denne effekten kommer i spill ved å gi betydelige volumer av isotonisk bicarbonate (f.eks., over en liter)(4).

Ampuller av konsentrert 8.4% bicarbonate har en nøytral effekt på kalium nivå (Blumberg 1988, Blumberg 1992, Kim 1996, Kim 1997). I denne situasjonen, pH-effekt (#1) ser ut til å kansellere ut av oppløst stoff dra effekt (#2). Lite volum er administrert, slik mekanisme #3 er irrelevant.

På baksiden, isotoniske 1.,3% sodium bicarbonate ser ut til å redusere kaliumnivået i sammenheng med acidose (Gutierrez 1991, Blumberg 1992)(5). I denne situasjonen pH skift og direkte fortynning både tjene til å redusere kalium, mens det er ingen oppløst stoff dra effekt. Den BICAR-ICU studien bruker 4.2% natriumbikarbonat, som kan forventes å forårsake en mild nedgang i kalium (basert på middels tonicity).

En kort ord på bicarbonate terapi & natrium konsentrasjonen

Ampuller av 8.4% bicarbonate er ganske hyperton., Å gi flere ampuller til en pasient med en normal baseline natrium nivå vil raskt føre til problemer angående hypernatremia.

Isotoniske 1.3% bicarbonate løser hypernatremia problem, men skaper et problem om volum overbelastning. For eksempel, en 70 kg person med en bicarbonate av 12 mEq/L ville kreve ca to liter av isotonisk bicarbonate å normalisere deres bicarbonate nivå. For pasienter med euvolemia eller hypervolemia, dette kan raskt bli problematisk.

BICAR-ICU benytter 4.2% bicarbonate. Dette er et smart kompromiss mellom 8.,4% bicarbonate (som ville føre til at mange av hypernatremia) og 1,2% bicarbonate (noe som ville føre til et stort volum belastning).

pH-guidet væske-og lungeredning

Når du gir væske til en pasient, som er en mulighet til å påvirke sin pH. Et dårlig valg av væske vil forverre misdannelser, mens et smart valg kan hjelpe. pH-guidet væske-og lungeredning er oppsummert nedenfor (mer detaljer her).

pH-justering bør ideelt sett være oppnådd i løpet av gjenopplivning, fordi betydelige endringer i pH vil kreve noe som gir et stort volum av væske., Hvis væske-og lungeredning er utført uten hensyn til pH, vil det være for sent å justere pH senere på (for eksempel, etter at pasienten har nådd euvolemia så det ville være farlig å gi flere liter av isotonisk bikarbonat).

Bruk av bikarbonat å unngå dialyse

Bicarbonate ville kunne ventes å unngå dialyse for ulike grunner:

1. Acidose er en vanlig dialyse indikasjon. Administrasjon av bikarbonat til en pasient med uremisk acidose vil forbedre bicarbonate nivå og pH.
2. Hyperkalemi er en vanlig dialyse indikasjon., Administrasjon av bikarbonat som ikke er overdrevet hyperton kan redusere kalium nivå.
3. Administrasjon av bikarbonat til en pasient med hyperchloremic metabolsk acidose kan forbedre nedsatt funksjon på grunn av oppløsning av intra-nedsatt vasoconstriction (mer om dette her).

Bicarbonate har vært brukt i flere tiår for å avverge uremisk acidose og unngå dialyse. Det har imidlertid aldri blitt vist at denne strategien virkelig forbedrer kliniske utfall., For eksempel, noen vil kanskje hevde at tidlig administrasjon av dialyse er gunstig (i så fall, gi bicarbonate å forhindre dialyse kan faktisk være farlig).

BICAR-ICU rettssaken

Dette er en åpen-label multisenter RCT som involverer 389 pasienter innen 48 timer av ICU opptak. Inkludering nødvendig forekomsten av metabolsk acidose (pH < 7.20, PaCO2 < 45 mM) pluss enten SOFA score >3 eller laktat >2 mM (6)., Eksklusjonskriterier inkludert pågående tap av bikarbonat fra mage-tarmkanalen eller nyrer (definert som volumtap >1500 ml/dag eller renal tubulær acidose), stadium IV kronisk nyresykdom, ketoacidose, eller eksogene syre belastning (f.eks. salicylate eller metanol forgiftning). Pasienter i bicarbonate arm ble behandlet med 4,2% bicarbonate som vist her:

Pasientene ble godt matchet ved baseline. 57% var medisinsk og 43% kirurgisk. De fleste pasientene hadde en primær diagnose av sepsis (53%), hemoragisk sjokk (22%), eller hjertestans (9%)., Pasienter var for det meste intuberte (83%) og på vasopressors (80%). Baseline serum bicarbonate nivåer var identiske, med en median på 13 mEq/L og interkvartil avstand på 10-15 mEq/L. Det var ingen forskjeller i volumet av crystalloid gis, slik at resultatene ikke bare reflektere over konsekvensene av å gi mer væske.

Nøytral primære endepunktet

Den primære resultatet var en kompositt-av alle-føre til dødelighet på 28 dager eller tilstedeværelse av minst ett organ svikt på dag 7., Dette er problematisk av flere grunner:

• Det er nesten umulig for en ICU studie for å påvise en signifikant reduksjon i all-cause mortality (omtalt nærmere her).
• Ideell, kompositt utfall bør kombinere lignende elementer til å beholde noen form for mening (f.eks. ugunstig kardiovaskulære utfall). Det er rart å kombinere overleve en måned med tilstedeværelse av enkelt-organ svikt etter en uke. Hva er dette melange ment å bety?,
• studien ble drevet til å oppdage en 15% forskjell i den primære endepunktet, basert på en retrospektiv studie som korrelert acidose med dårlig utfall. Correlational studier generelt overvurdere årsakssammenheng. Over-estimering av effekten størrelse førte til en under-estimat for antall pasienter som er nødvendig for rettssaken, noe som fører rettssaken til å være under-drevet.
• 24% av pasientene i kontrollgruppen fikk sodium bicarbonate, brudd på studie-protokollen. Dette ytterligere brytes strømmen av studien, noe som øker sannsynligheten for et falskt negativt resultat.,
• 109 pasienter ble ekskludert fra studien fordi de hadde allerede fått bicarbonate. Selektiv fjerning av pasienter som klinikere dømt til å definitivt trenger bicarbonate skjeve rettssaken befolkningen mot pasienter som kan ha nytte mindre fra bicarbonate – igjen øke sannsynligheten for et falskt negativt resultat.

Som kan forventes, det primære endepunktet var nøytral (med en ikke-signifikant trend mot bicarbonate reduksjon i dødelighet/sykelighet)., I en pre-spesifiserte undergruppe av pasienter med mer alvorlig nyreskade ved randomisering (BESLEKTET resultat av II-III), bicarbonate gjorde forbedre dødelighet (46% vs. 63%, p=0.017).

Positiv store sekundært endepunkt: Dialyse unngå

Som de fleste studier som involverer dødelighet som primært endepunkt, det primære endepunktet er dømt til å mislykkes, så den sekundære endepunkter er faktisk mer nyttig. Snarere enn å kaste ut studere, kan det være rimelig å utpeke en av de sekundære endepunkter som den store sekundært endepunkt., For denne studien, pris som krever dialyse ville være et naturlig valg som store sekundært endepunkt (7). Som omtalt tidligere på denne bloggen, er den primære begrunnelsen for metoden med bikarbonat er unngåelse av dialyse.

Bicarbonate redusert behovet for dialyse fra 52% til 35% (p=0.0009). Dette samsvarer med en kode som er nødvendig for å behandle (NNT) av seks pasienter for å hindre at en pasient krever dialyse. Blant pasienter som fikk dialyse, bicarbonate forsinket oppstart av dialyse med om lag tolv timer (p<0.,0001), som gir ytterligere bevis for at bicarbonate har en tendens til å unngå behovet for dialyse. Som diskutert ovenfor, er disse resultatene kommer ikke som noen overraskelse. Likevel, det er hyggelig å se dette som er født ut i en prospektiv multisenter RCT.

Spesifikke indikasjoner for dialyse er vist ovenfor. Bicarbonate terapi forårsaket reduksjon i hyperkalemi, acidemia, og oliguria. Dette tyder på at bicarbonate kan opptre via flere mekanismer (diskutert tidligere ovenfor), snarere enn kun tilpasning av pH.

Hva er den kliniske betydningen av dette resultatet?, (8)

• Emergent dialyse er invasiv (krever kateteret plassering), ubehagelig, og dyrt. Unngå dialyse er en meningsfull pasient-sentrert utfallet på sin egen rett.
• Dialyse kan føre til en rekke komplikasjoner (f.eks. linje infeksjon, trombose, cytokin utgivelse som leukocytter passerer gjennom filteret, risiko forbundet med antikoagulasjon for filter, forsinket fysioterapi, hemodynamisk ustabilitet på grunn av væske skift)., Det faktum at bicarbonate redusert dødelighet blant pasienter med mer alvorlig nyreskade hint om at du unngår dialyse kan tilby pasienten ytterligere nedstrøms fordeler. I det minste, det viser at bruk av bikarbonat til å avverge dialyse ikke er skadelig.

Effekt på kalium nivå (mindre sekundært endepunkt)

Som nevnt ovenfor, før bevis tyder på at 4.2% bicarbonate kan føre til en moderat reduksjon i serum kalium nivå., Pasienter i bicarbonate gruppen gjorde faktisk oppleve en lavere kalium nivå enn pasientene i kontrollgruppen, som vist ovenfor. Bicarbonate redusert forekomsten av hyperkalemi (32% vs. 49%; p= 0.0006). Dette støtter bruk av mindre konsentrert bicarbonate løsninger for behandling av hyperkalemi hos pasienter med metabolsk acidose.

bivirkninger & svakheter med studien

Kanskje den mest viktig svakhet med studien er at den ikke skiller mellom NAGMA, melkesyreacidose, og uremisk acidose., Det er mulig at bicarbonate kan være nyttig i noen tilfeller, men ikke for andre. Imidlertid, pre-spesifiserte undergruppe analyse av pasienter med nyre skade tillater studien tyder på at bicarbonate er gunstig for uremisk acidose.

Pasienter behandlet med bicarbonate gjorde oppleve en økt grad av metabolsk alkalosis. Dette sannsynlig representerer «rebound alkalosis» som oppstår når melkesyreacidose er behandlet med bicarbonate (etter laktat er fjernet, og at disse eksogene bicarbonate fører til en metabolsk alkalosis)., Andre bivirkninger av bikarbonat var økte priser på hypernatremia og hypocalcemia.

en Annen potensiell begrensning er at studien undersøkte bruk av hyperton bicarbonate (4.2%)(9). Den kliniske effekten av bikarbonat er trolig mest på grunn av sin innvirkning på syre-base-status. Men effekten på 4,2% bicarbonate kan ikke være helt generalizable til andre konsentrasjoner av bikarbonat (10).,

Begrensninger til å bruke dette studiet i klinisk praksis

evidensbasert medisin krever integrering av kliniske bevis fra en rekke kilder (alt fra RCTs til grunnleggende science studies). Ingen RCT er helt perfekt som gjelder for alle våre pasienter. BICAR-ICU gir noen generell støtte for bruk av bikarbonat til å behandle metabolsk acidose, men det trenger ikke bevise om å bruke det til bestemte ulike indikasjoner. Min mening om disse situasjonene er som følger:

• NAGMA: Bicarbonate er en rasjonell behandling for dette., Bicarbonate er allerede standard terapi i noen former for NAGMA (f.eks. renal tubulær acidose). Med bevis fra BICAR-ICU, denne behandlingen er videre støttet og er rimelig godt begrunnet.
• Uremisk acidose: Den undergruppe av pasienter i BICAR-ICU med nyresvikt så ut til å få størst mulig utbytte (i form av reduksjon i dødelighet og dialyse unngåelse). Dette støtter bruk av bikarbonat for uremisk acidose, som allerede er ganske vanlig praksis.
• Ren melkesyreacidose: Det er foreløpig lite bevis for å støtte bruk av bikarbonat her., BICAR-ICU ikke gir tilstrekkelig bevis for å støtte bruk av bikarbonat for en pasient med en isolert melkesyreacidose (11).

Det bør også være oppmerksom på at BICAR-ICU ble utført på syke pasienter innen 48 timer av ICU opptak. Det trenger ikke nødvendigvis gjelder for en stabil pasient med kronisk acidose. Dermed BICAR-ICU er ikke en grunn til å begynne med blanketing hver acidotic pasient med bicarbonate.

Implikasjoner for valg av saltvann vs. balansert crystalloid

Stort volum fysiologisk saltvann, og lungeredning vil føre NAGMA., I sin tur, NAGMA kan behandles med bicarbonate å returnere pasient til en normal pH-status. Dette er fakta, og de er ubestridt (12).

Hva er omstridt, er om NAGMA er faktisk skadelig, eller om det bare representerer et meningsløst numeriske foible at vi ikke trenger å bekymre deg om. Samler bevis tyder på at det å hindre NAGMA med bruk av balansert crystalloid er gunstig (særlig vist i de siste SMART og SALT-ED forsøk).,

Det faktum at bicarbonate ser ut til å være klinisk nyttig ytterligere sikrer konsept som NAGMA er skadelig. I hovedsak, det BICAR-ICU rettssaken er flip side av SMART og SALT-ED prøvelser.

• Behandling av metabolsk acidose med bicarbonate i ICU ikke føre til en målbar effekt på dødeligheten i denne 389-pasient-studien (eller bør noen forventer at det skal).
• Bicarbonate terapi redusert behovet for dialyse (35% vs 52%, p=0.0009)., Antall som trengs for å behandle (NNT) er bare seks pasienter for å unngå å sette en pasient på dialyse.
• betydningen av disse resultatene er uklare fordi studien kombinert pasienter med ulike typer av metabolsk acidose. Imidlertid, eksisterende data tyder på at bicarbonate er mer effektive for NAGMA og uremisk acidose, i forhold til melkesyreacidose. Pre-spesifiserte undergruppe analyse viser at bicarbonate forbedrer dødelighet og unngår dialyse hos pasienter med mer alvorlig akutt nyreskade, støtter bruk av bikarbonat i denne sammenheng.,
• Denne studien indirekte argumenterer mot bruk av fysiologisk saltvann som en resuscitative væske (siden fysiologisk saltvann årsaker NAGMA, og utøve en fysiologisk motsatt effekt på pH i forhold til bikarbonat).
• Sekundære analyser foreslått at 4.2% bicarbonate reduserer kalium (vær imidlertid oppmerksom på at svært konsentrert 8.4% bicarbonate ikke fungerer for hyperkalemi).

i Slekt

• Den Nederste Linjen Gjennomgang av BICAR-ICU av Steve Mathieu
• pH guidede-og lungeredning.,
• Hyperchloremia & balanserte løsninger
  • Hyperchloremic metabolsk acidose kan skade nyrene.
  • Get SMART: 9 grunner til å slutte å bruke saltvann.
• Moderne behandling av hyperkalemi

Merk

1. Bruk av bikarbonat som kompensasjon for respiratorisk acidose er et annet emne for en annen dag. Det er på docket, vi vil komme dit til slutt., Vær også oppmerksom på at jeg ikke nødvendigvis å hevde denne tilnærmingen er perfekt eller bare mulig tilnærming – men det hjelper å ha noen å starte bakken før vi hopper inn BICAR-ICU.
2. Eller, hvis du foretrekker Stewart Syre-Base-ordningen, et klorid overflødig… det er alle den samme greia, men.
3. En fjerde mekanisme som kan komme inn i bildet er at utskillelse av bikarbonat av nyrene har en tendens til å favorisere utskillelse av kalium som godt. Dermed presser de serum bicarbonate nivå til en mildt forhøyet utvalg teoretisk kunne være fremme renal utskillelse av kalium., Jeg har ikke nevnt at mekanismen her i interesse av plass og også fordi det er en forsinket effekt, som også fungerer kanskje ikke i pasienter som er oligo/anuric.
4. Ja, dette er litt som juks, men det fungerer fortsatt. Den ekstracellulære væsken volumet av en gjennomsnittlig person er ca 14 liter. Hvis du gir to liter av isotonisk bicarbonate, dette vil utvide den ekstracellulære væsken volum av ~15%., Hvis baseline serum kalium er i området 6-9 mEq/L, dette vil slippe kalium nivå med ~1 mEq/L utelukkende på grunn av dilutional effekter (ignorerer eventuelle andre fysiologiske effekter av bikarbonat på pH, kalium skiftende etc.).
5. Isotoniske bicarbonate er generert ved å legge til 150 mEq av sodium bicarbonate (f.eks. tre 50-mEq ampuller) til en liter 5% druesukker (D5W).
6. studier også teknisk nødvendig at serum bicarbonate nivå være <20 mEq/L. Imidlertid, dette inklusjonskriterier er overflødig med andre inklusjonskriterier., For å ha en pH <7.20 med en pCO2 nedenfor 45mm, den bicarbonate må være <17 mEq/L basert på Henderson-Hasselbach ligningen. Den bicarb <20 mEq/L inklusjonskriterier som faktisk kan være litt misvisende fordi det innebærer at noen pasienter i studien hadde en bicarbonate av 19 mEq/L – noe som ikke synes å være mulig.
7. En tidligere blogg skissert en rekke kriterier for et sekundært endepunkt for at den skal anses som en «Stor Sekundært Endepunkt.,»Dialyse pris oppfyller alle disse kriteriene: det er pre-spesifisert, kan det tenkes vært den primære endepunktet, hele studiepopulasjonen var inkludert i denne analysen, det er ikke mer distalt enn den primære endepunktet, den opprinnelige studien er store og av høy kvalitet, og det er en klinisk relevante pasient-sentrert endepunkt.
8. vil Noen tvil om betydningen av dette resultatet, fordi det er et sekundært endepunkt.Imidlertid, bør du vurdere nummeret av protokollen brudd plusselective fjerning av pasienter som allerede behandles med bicarbonate., Begge disse faktorene har en tendens til å redusere den tilsynelatende effekten av bikarbonat. Det faktum at eventuelle positive resultater ble funnet i denne studien er faktisk litt overraskende.
9. forfatterne ikke kan være faulted for å velge 4.2% bicarbonate, fordi bruk av en isotonisk bicarbonate løsning ville ha forårsaket logistiske problemer angående volum overbelastning. I sengen klinisk praksis, men det kan være ideelt å velge bicarbonate konsentrasjon basert på pasientens volum status, syre/base-status, og natrium nivå., For eksempel en pasient med hyponatremi og NAGMA vil bli godt behandlet av hyperton bicarbonate (som vil forbedre både prosesser).
10. Hvis du ønsker å etterligne presis behandling som brukes i denne studien (4.2% bicarbonate), dette kan gjøres som følger. Gi pasienten et 1:1 forhold på 8.4% bicarbonate (den konsentrasjon som brukes i de fleste ampuller i Usa, 1 mM/ml) og 5% druesukker i vann (D5W). Etter disse væskene la med pasientens blod i omløp, dette vil være tilsvarende administrasjon på 4,2% bicarb (med en wee bit av ekstra glukose).,
11. Bicarbonate kunne vurderes i en pasient med et blandet bilde som involverer en kombinasjon av anion-gap og ikke-gap acidose (med den hensikt å behandle ikke-gap-komponent).
12. Vennligst se: Et Par Gode Menn. Det er offisielt folkens, det PulmCrit bloggen er nå bare én grad av separasjon fra Kevin Bacon.

• Forfatter
• Siste Innlegg

Sosialt Meg

Josh er skaperen av PulmCrit.org., Han er førsteamanuensis i Lunge og Critical Care Medicine ved University of Vermont.,

Sosialt Meg

Siste innlegg av Josh Farkas (se alle)

• PulmCrit Wee – MENDS2:Fentanyl eller fentanyl for sedasjon i mekanisk ventilerte voksne med sepsis – februar 2, 2021
• PulmCrit Wee – oppfølging Bamlanivimab studie unmasks statistisk chicanery – 26. januar 2021
• IBCC – Fornyet COVID kapittel med fokus på ICU & stepdown management – 25 januar 2021