Groep A-streptokokken zijn de belangrijkste microbiële pathogenen veroorzaken endemische volwassen faryngitis, maar studies hebben aangetoond dat groep C streptokokken is ook een belangrijke ziekteverwekker in volwassen faryngitis. De huidige richtlijnen voor faryngitis richten zich alleen op Groep A streptokokken en bevelen alleen antibiotica aan voor dit type faryngitis., Het is belangrijk voor de huisarts om de andere mogelijkheden in een patiënt met faryngitis te overwegen, vooral wanneer die patiënt niet het natuurlijke verloop van groep A streptokokken faryngitis volgt.
Dit casusrapport illustreert het belang van inzicht in de natuurlijke geschiedenis van het vermoedelijke ziekteproces voor de eerstelijnszorgarts. Volgens de Centor criteria, streptokokken faryngitis is een waarschijnlijke diagnose wanneer de patiënt presenteert met drie van de vier van de volgende: koorts, afwezigheid van hoest, amandelen exsudaten en gevoelige cervicale lymfadenopathie ., De behandeling voor streptokokken faryngitis wordt gebruikt om suppurative complicaties te verhinderen, reumatische koorts te verhinderen, klinische tekens en symptomen te verbeteren, en transmissie te verminderen . Zelfs zonder behandeling zou streptokokkenfaryngitis in vijf tot zeven dagen moeten verbeteren. Bij de behandeling moet de patiënt binnen drie dagen klinische verbetering vertonen. Als de patiënt niet verbetert binnen drie dagen van antibiotica, is het noodzakelijk om verdere diagnoses te overwegen. Het is gemakkelijk om een ongebruikelijke oorzaak van volwassen faryngitis te missen gezien het feit dat de huidige richtlijnen zich alleen richten op Groep A streptokokken., Wij stellen de volgende richtlijnen voor in een geval van volwassen faryngitis die ofwel verergert of niet verbetert binnen drie dagen van antibiotica. Als de patiënt nek zwelling, is het noodzakelijk om een CT-scan van de nek uit te voeren. Dit zal helpen uitsluiten peritonsillar abces of het syndroom van Lemierre. Het is belangrijk op te merken dat peritonsillar abces kan ontwikkelen, zelfs in de setting van antibiotische therapie. Als de patiënt geen nekzwelling of een negatieve CT-scan heeft, overweeg dan keelkweek, bredere spectrum antibiotica, en HIV testen samen met een monospot test (figuur 1).,
zoals hierboven aangegeven, moet in geval van verergering van faryngitis het verschil worden uitgebreid met streptokokken faryngitis van groep C en G, peritonsillar abces, acuut HIV, infectieuze mononucleosis en in sommige gevallen het syndroom van Lemierre. Deze voorwaarden presenteren gewoonlijk met een negatieve snelle antigeendetectietest. Hoewel onze patiënt een positieve snelle antigeendetectietest had (hieronder besproken), is het nog steeds noodzakelijk om een uitgebreid differentieel te hebben vanwege de verslechterende toestand van onze patiënt.,
Groep C en groep G streptokokken faryngitis zijn belangrijke oorzaken van faryngitis en moeten worden opgenomen in het differentieel van een patiënt met verergerende faryngitis. Groep C streptokokken faryngitis heeft een prevalentie van minder dan 5% in volwassen patiënten, maar is significant om te differentiëren omdat het ook kan leiden tot stijgende Aso titers, glomerulonefritis, en faryngitisepidemics1. Misschien nog belangrijker, Groep C streptococcus infectie kan resulteren in extreme suppuratieve complicaties zoals aangetoond door onze patiënt., Er zijn enkele verschillen tussen Groep A en groep C streptokokken faryngitis. Bijvoorbeeld, kunnen de patiënten met streptokokken faryngitis van groep C kortere koorts, lagere mondelinge temperaturen, en minder tonsillar uitbreiding hebben en exsudates in vergelijking met faryngitis van groep A streptokokken . Echter, ondanks kleine verschillen, Groep A en groep C en G streptokokken faryngitis kan vaak klinisch niet te onderscheiden . Daarom moet de behoedzame arts bij een patiënt met keelpijn streptokokken faryngitis van groep C en Groep G overwegen., Studies geven aan dat penicilline nog steeds een goede antibiotische keuze voor groep C en G faryngitis, samen met cefalosporines en vancomycine . Echter, Groep G streptococcus potentieel heeft een hogere mate van resistentie tegen vancomycine .
streptokokkeninfectie van groep C en G was mogelijk gemakkelijker te bepalen bij onze patiënt als de rapid antigeen detection test (RADT) negatief was. De RADT is ontworpen om groep een beta-hemolytische streptococcus te ontdekken en heeft een gevoeligheid tussen 86-94% afhankelijk van het type RADT dat wordt gebruikt ., Het is vrij ongebruikelijk dat onze patiënt een positieve snelle antigeendetectie test had toen zijn culturen niet groeiden Groep A streptokokken. Het is atypisch voor RADT om vals positief te hebben, maar een commensale bacterie genoemd Streptococcus milleri en varianten van groep A streptokokken kunnen beide positieve RADT produceren. Een andere mogelijkheid is dat onze patiënt in eerste instantie ook besmet was met groep A streptococcus, die niet werd gedetecteerd op cultuur als gevolg van antibioticabehandeling. Aan de andere kant, Groep C en G streptococcus groeide in cultuur omdat ze aanwezig waren in het peritonsillar abces., Over het algemeen zullen streptokokken van groep C en groep G negatief zijn op RADT vanwege hun gebrek aan een groep A koolhydraatantigeen . Een uitputtend literatuuronderzoek toonde geen verband aan tussen Groep C en groep G streptokokken faryngitis en een positieve RADT.
de diagnose van onze patiënt zou moeten worden vermoed door zijn unilaterale nekzwelling. Peritonsillar abces werd bevestigd door CT-scan van de nek en cultuur werd genomen tijdens incisie en drainage. In de Verenigde Staten zijn er ongeveer 45.000 gevallen van peritonsillar abces per jaar., Ondanks de overvloed aan gevallen varieert de behandeling sterk tussen otolaryngologen, waaronder de initiële keuze van antibiotica. Volgens Hanna et al., beta hemolytische streptokokken spelen een grote rol in peritonsillar abces. Groep A streptococcus was het meest voorkomende isolaat, gevolgd door bacteroides en vervolgens Groep C streptococcus . De bacteriële isolaten huidig in abces peritonsillar zijn belangrijk toe te schrijven aan het hoge aantal anaërobe bacteriën.,
empirische behandeling met breedspectrumantibiotica is gesuggereerd in buikvliesabcessen vanwege de prominentie van anaëroben in cultuurisolaten. Het is echter waarschijnlijk dat penicilline is nog steeds de beste optie na incisie en drainage of naald aspiratie, zelfs als de isolaten anaëroben bevatten. Dit is te wijten aan het feit dat de meeste anaëroben zijn nog steeds gevoelig voor penicilline -. Een uitzondering op deze regel is de bacteroides species, maar patiënten met die specifieke infectie hersteld met de toevoeging van metronidazol . Kieff et al., gevonden dat na incisie en drainage van het abces, een antibiotische behandelingsregime met penicilline gelijk is aan een regime met breedspectrumantibiotica . Dit stelt voor dat wanneer het behandelen van abces peritonsillar de eerste stap is om het abces af te voeren, gevolgd door een antibioticakuur met penicilline met progressie naar een breder spectrum antibioticum als de patiënt geen verbetering toont.
adequaat gebruik van antibiotica voor keelpijn blijkt de incidentie van peritonsillar abces te verminderen., Een overzicht uitgevoerd door de Cochrane Collaboration bleek dat de behandeling van keelpijn met antibiotica verminderde peritonsillar abces versus behandeling met placebo. Het merendeel van de onderzochte studies gebruikte penicilline als hun antibioticum van keuze. Echter, één studie gebruikte sulfonamiden en één gebruikte of penicilline of cefixime . Zoals eerder benadrukt, is het belangrijk om te onthouden dat abces peritonsillar kan optreden, hoewel de patiënt een adequate behandeling met antibiotica had.
bacteriële infecties spelen een grote rol bij faryngitis, maar er zijn ook belangrijke virale oorzaken waarmee rekening moet worden gehouden., Infectieuze mononucleosis veroorzaakt door het Epstein-Barr virus (EBV) is een andere ziekteverwekker te overwegen in een patiënt met verergerende faryngitis. EBV wordt het vaakst waargenomen onder jongvolwassenen en wordt verspreid door het speeksel. EBV lijkt vaak op streptokokken faryngitis als gevolg van de dikke exsudaten en palatale petechiae, maar, in tegenstelling tot streptokokken faryngitis, heeft posterieure en anterieure cervicale gevoelige lymfadenopathie. EBV-infectie kan worden gecompliceerd door peritonsillar abces en tot 1,6% van de patiënten met peritonsillar abces hebben positieve heterofiele antilichaamproductie., Behandeling met abces tonsillectomie bleek veilig te zijn bij patiënten met infectieuze mononucleosis . Onze patiënt had geen risicofactoren voor EBV en verbeterde met incisie en drainage samen met antibiotica; daarom had hij geen heterofiele antilichaamtest nodig.
humaan immunodeficiëntievirus (HIV) is een andere virale infectie te overwegen bij een patiënt die zich op een vergelijkbare manier presenteert als onze patiënt. Faryngitis kan in patiënten als de aanvankelijke manifestatie van HIV als deel van het scherpe retroviral syndroom voorstellen., HIV faryngitis manifesteert zich vaak acuut en lijkt op een mononucleosis-achtig syndroom. Deze vorm van faryngitis heeft meestal tonsillaire hypertrofie zonder exsudaten. HIV faryngitis is niet geassocieerd met peritonsillar abces of andere suppuratieve complicaties. Het is echter belangrijk om te onthouden bij een patiënt met keelpijn vanwege de ernst van de diagnose. Onze patiënt had niet de juiste risicofactoren of presentatie voor HIV faryngitis daarom werd niet getest.,
ten slotte is het syndroom van Lemierre een zeldzame maar potentieel levensbedreigende aandoening die niet kan worden genegeerd, met name bij faryngitis met nekzwelling. Het syndroom van Lemierre is een acute orofaryngeale infectie met secundaire tromboflebitis van de interne halsader veroorzaakt door de bacterie Fusobacterium necrophorum. Het syndroom van Lemierre kan worden gecompliceerd door septische emboli, vooral voor de hersenen of longen. Helaas, wordt het het vaakst gevonden in jonge en gezonde patiënten die hogere morbiditeit hebben als de ziekenhuisopname wordt vertraagd ., Deze patiënten hebben vaak hoge koorts (39-41°C) en stijfheid, die vier tot vijf dagen na het begin van een zere keel optreden. Andere kenmerken kunnen zijn hoest, pleuritische pijn op de borst, en pleurale effusies. Tekenen van metastatische abcessen zijn nodulaire laesies in de borst, empyeem, septische artritis, en weke delen abcessen . Ondanks de zeldzaamheid van de ziekte neemt de incidentie van het syndroom van Lemierre toe om onbekende redenen ., Daarom is het belangrijk om deze aandoening te testen in het geval van verergering van faryngitis en nekzwelling met een CT-scan om vertraging van ziekenhuisopname te voorkomen. Onze patiënt is niet de juiste leeftijd voor Lemierre ‘ s syndroom en de CT-scan toonde geen infiltratie van de interne halsader.
diagnose van volwassen faryngitis kan complex worden, vooral wanneer de patiënt de normale natuurlijke voorgeschiedenis van de ziekte niet volgt., Onze case herinnert ons aan het belang van het begrijpen van de natuurlijke geschiedenis van streptokokken faryngitis en onze voorgestelde richtlijnen bieden een model voor de behandeling van die patiënten die buiten deze parameters vallen. Als meer eerstelijnsartsen deze richtlijnen volgen, kunnen we snel vroege complicaties van volwassen faryngitis diagnosticeren.