Het doel van antistollingstherapie met warfarine is het toedienen van de laagste effectieve dosis van het geneesmiddel om de target international normalized ratio (INR) te handhaven. Warfarine, een vitamine-K-antagonist, is een oraal anticoagulans geïndiceerd voor de preventie en behandeling van veneuze trombose en de extensie ervan en de preventie en behandeling van trombo-embolische complicaties geassocieerd met atriumfibrilleren., Warfarine is ook gebruikt om recidiverende transient ischemic attacks te voorkomen en om het risico op recidiverend myocardinfarct te verminderen, Maar gegevens die deze indicaties ondersteunen zijn op dit moment niet overtuigend (1).warfarine remt de synthese van stollingsfactoren II, VII, IX en X, evenals van nature voorkomende endogene antistollingseiwitten C en S (2). De antistollings-en antitrombotische activiteit van warfarine hangt af van de klaring van functionele stollingsfactoren uit de systemische circulatie zodra het geneesmiddel wordt toegediend (2, 3)., De vroegste veranderingen in INR worden doorgaans 24 tot 36 uur na toediening van de dosis waargenomen. Het antitrombotische effect van warfarine treedt pas op ongeveer de vijfde dag van de behandeling op, wat afhankelijk is van de klaring van protrombine (1, 2).het starten van de behandeling met warfarine is een uitdaging, aangezien de farmacodynamische respons vertraagd is en moeilijk te voorspellen is. Omdat protrombine een halfwaardetijd heeft van ongeveer 50 uur, zijn oplaaddoses warfarine van beperkte waarde (4). In de klinische praktijk, oplaaddoses (bijv., 7.,5 mg of meer per dag) warfarine kan het risico van de patiënt op bloedingscomplicaties in het begin van de therapie verhogen door de productie van functionele factor VII (2, 5) te elimineren. Toediening van oplaaddoses kan een patiënt in een hypercoaguleerbare toestand brengen als gevolg van een ernstige depletie van proteïne C (2). De toediening van een oplaaddosis is een mogelijke bron van langdurige ziekenhuisopname als gevolg van een dramatische stijging van de INR-waarde die de toediening van vitamine K (5) noodzakelijk kan maken., Als een snel anticoagulerend effect vereist is, moet een aanvangsdosis heparine of een laagmoleculaire heparine worden gebruikt, die gedurende ongeveer 4 tot 5 dagen wordt overlapt met warfarine. Zodra de INR gedurende ten minste 2 dagen therapeutisch is, kan de aanvullende antistollingsbehandeling worden gestaakt (1, 4, 5).
de veiligheid en werkzaamheid van behandeling met warfarine zijn afhankelijk van het handhaven van de INR binnen het doelbereik voor de indicatie (Tabel (Tabel 11)., Wanneer een patiënt wordt gestart met een oraal anticoagulans, dient de INR dagelijks te worden gecontroleerd totdat de INR gedurende ten minste 2 opeenvolgende dagen binnen het therapeutisch bereik ligt. Onverwachte schommelingen in de INR bij een anders stabiele patiënt kunnen het gevolg zijn van een verandering in het dieet, slechte naleving, onbekend drugsgebruik, alcoholgebruik of zelfmedicatie (2). Laboratoriumfout moet ook worden overwogen voor onverwachte waarden.,
Tabel 1
Aanbevolen therapeutische range voor orale antistolling therapie*
| Indicatie | INR |
| de Behandeling van veneuze trombose | 2.0–3.0 |
| de Behandeling van longembolie | 2.0–3.,0 |
| Profylaxe van veneuze trombose (hoog-risico-operatie) | 2.0–3.0 |
| Preventie van systemische embolie | 2.0–3.0 |
| Weefsel hartkleppen | 2.0–3.0 |
| AMI (om te voorkomen dat systemische embolie)† | 2.0–3.0 |
| Valvulaire hart-en vaatziekten | 2.0–3.,0 |
| Atriale fibrillatie | 2.0–3.0 |
| Bileaflet mechanische klep in de aorta positie | 2.0–3.0 |
| Mechanische prothetische hartkleppen (hoog risico) | 2.5–3.5 |
| Systemisch recidief van emboli | 2.5–3.5 |
*overgenomen uit referentie 1.,
†indien wordt gekozen voor orale anticoagulantia om recidiverend myocardinfarct te voorkomen, wordt een INR van 2,5 tot 3,5 aanbevolen, in overeenstemming met de aanbevelingen van de toediening van voedsel en geneesmiddelen.
ami duidt op acuut myocardinfarct; INR, international normalized ratio.
een van de belangrijkste risico ‘ s van behandeling met warfarine is bloeding, wat goed correleert met INR-waarden., De vijfde Amerikaanse College Of Chest Physicians (ACCP) Consensus Conference on antitrombotische therapie heeft richtlijnen gepubliceerd over de behandeling van patiënten met hoge INR waarden met of zonder bloeding (Tabel (Tabel 22).
Tabel 2
het Beheer van supratherapeutic INR-waarden*
| INR | Patiënt situatie | Action |
| 3.,1-5. 0 | geen bloeding of noodzaak voor een snelle omkering (d.w.z. geen operatie nodig) | Laat de volgende doses warfarine achterwege en/of herstart met een lagere dosis Wanneer de INR het gewenste bereik benadert. Als de INR slechts minimaal boven het bereik ligt, hoeft de dosis niet te worden verlaagd. |
| 5.1-9.,0 | geen bloeding of noodzaak voor snelle correctie | Laat de volgende 1-2 doses achterwege, controleer vaker de INR en start opnieuw met een lagere dosis Wanneer de INR het doelbereik nadert of laat de dosis achterwege en geef oraal 1-2, 5 mg Vitamine K1 (gebruik dit als de patiënt een risicofactor voor bloedingen heeft)., |
| vitamine K1 2-4 mg oraal (verwachte omkering binnen 24 uur); geef additional1–2 mg als de INR na 24 uur hoog blijft. | ||
| 9.1–20.0 | geen bloeding | stop warfarine; geef vitamine K1 3-5 mg oraal; volg de INR nauwgezet; herhaal vitamine K1 indien nodig., Herbekijk de behoefte en dosis warfarine wanneer de INR het gewenste bereik benadert. |
| snelle omkering vereist (> 20,0) | ernstige bloeding of ernstige overdosis warfarine | Stop warfarine; geef vitamine K1 10 mg door langzame IV-infusie. Kan vitamine K1 om de 12 uur herhalen en naar behoefte vers plasma transfusie of protrombinecomplex concentraat geven. Indien nodig kan heparine worden toegediend totdat de patiënt reageert op warfarine., |
| levensbedreigende bloeding | Vervang door protrombinecomplex concentraat en geef 10 mg Vitamine K1 via infusie. Kan indien nodig herhalen. |
* van referentie 1.