PulmCrit (EMCrit)

het gebruik van bicarbonaat is een bron van eeuwige onenigheid. Bicarbonaat heeft een beschamende geschiedenis van misbruik in situaties waar het niet helpt (bijvoorbeeld hartstilstand). Dit heeft zijn reputatie betwist, waardoor het een aura van onwetendheid en mislukking. Bijgevolg wordt bicarbonaat onderbenut in sommige situaties waar het daadwerkelijk zou kunnen helpen.

opwarmen: enige context voor BICAR-ICU

welke metabole acidosen zijn het best te behandelen met bicarbonaat?, (1)

niet alle metabole acidosen worden gelijk gemaakt. Mijn voorstudie bias is als volgt:

• NAGMA (non-Anion-Gap metabole acidose, alias hyperchloremische metabole acidose) vertegenwoordigt in wezen een bicarbonaatdeficiëntie (2). Het geven van bicarbonaat is fysiologisch zinvol om dit te behandelen. Patiënten met gezonde nieren zullen uiteindelijk zelf bicarbonaat regenereren, maar dit kan dagen duren; exogeen bicarbonaat versnelt het herstel.
• uremische acidose kan worden behandeld met bicarbonaat (vooral in de context van hyperkaliëmie, meer hierover hieronder)., Bicarbonaat is al lang gebruikt in uremie om acidose af te wenden, in pogingen om dialyse te voorkomen.
• ketoacidose (vooral diabetische ketoacidose) heeft waarschijnlijk geen baat bij een behandeling met bicarbonaat. De meest effectieve aanpak is om ketoacidose zelf te behandelen. Als je in de verleiding komt om bicarbonaat te geven voor diabetische ketoacidose, geef dan wat extra IV insuline in plaats daarvan.
• melkzuuracidose lijkt ook geen voordeel te hebben bij de behandeling met bicarbonaat. Ook hier is de behandeling ideaal gericht op de onderliggende oorzaak van lactaatacidose.,

een kort woord over bicarbonaat voor de hyperkalemische patiënt met metabole acidose

drie fysiologische mechanismen lijken het effect van bicarbonaatoplossingen op kalium te verklaren: (3)

1. in de context van metabole acidose verschuift het verhogen van de pH kalium naar cellen en verbetert daardoor de hyperkaliëmie.
2. sommige bicarbonaatoplossingen zijn sterk hypertoon. Toediening van hypertone vloeistoffen trekt water uit cellen, die samen met het kalium eruit trekt (een fenomeen dat bekend staat als opgeloste weerstand). Dit zal de neiging hebben om het serumkalium te verhogen.,
3. grote volumes kaliumvrije vloeistof kunnen het kaliumgehalte eenvoudig door verdunning verlagen. Dit effect speelt een rol bij het geven van aanzienlijke volumes isotoon bicarbonaat (bijvoorbeeld meer dan een liter)(4).

Ampules van geconcentreerd 8,4% bicarbonaat hebben een neutraal effect op het kaliumgehalte (Blumberg 1988, Blumberg 1992, Kim 1996, Kim 1997). In deze situatie lijkt het pH-effect (#1) het opgeloste drag-effect (#2) te neutraliseren. Er wordt weinig volume toegediend, dus mechanisme # 3 is irrelevant.

aan de andere kant, isotoon 1.,3% natriumbicarbonaat lijkt de kaliumspiegels te verlagen in de context van acidose (Gutierrez 1991, Blumberg 1992)(5). In deze situatie pH verschuivingen en directe verdunning beide dienen om het kalium te verlagen, terwijl er geen opgeloste weerstand effect. In het BICAR-ICU-onderzoek wordt 4,2% natriumbicarbonaat gebruikt, wat naar verwachting een lichte daling van kalium zal veroorzaken (op basis van de intermediaire toniciteit).

een kort woord over bicarbonaattherapie & natriumconcentratie

Ampules van 8,4% bicarbonaat zijn vrij hypertoon., Het geven van meerdere ampules aan een patiënt met een normaal baseline natriumgehalte zal snel problemen met betrekking tot hypernatriëmie veroorzaken.

isotoon 1,3% bicarbonaat lost het hypernatriëprobleem op, maar creëert een probleem met volumeoverbelasting. Een persoon van 70 kg met een bicarbonaat van 12 mEq / L zou bijvoorbeeld ongeveer twee liter isotoon bicarbonaat nodig hebben om zijn bicarbonaatniveau te normaliseren. Voor patiënten met euvolemie of hypervolemie kan dit snel problematisch worden.

BICAR-ICU gebruikt 4,2% bicarbonaat. Dit is een slim compromis tussen 8.,4% bicarbonaat (wat veel hypernatriëmie zou veroorzaken) en 1,2% bicarbonaat (wat een grote volumebelasting zou veroorzaken).

pH-geleide vloeistofreanimatie

wanneer u een patiënt vocht toedient, is dat een mogelijkheid om de pH van de patiënt te beïnvloeden. een slechte keuze van de vloeistof zal de afwijkingen verergeren, terwijl een slimme keuze kan helpen. pH-geleide vloeistof reanimatie is hieronder samengevat (meer details hier).

de pH-aanpassing moet idealiter worden bereikt tijdens reanimatie, omdat significante veranderingen in de pH een groot volume vloeistof vereisen., Als vochtreanimatie wordt uitgevoerd zonder aandacht voor pH, zal het te laat zijn om de pH later aan te passen (bijvoorbeeld, nadat de patiënt euvolemia heeft bereikt, dan zou het gevaarlijk zijn om vervolgens enkele extra liters isotoon bicarbonaat te geven).

het gebruik van bicarbonaat om dialyse te voorkomen

bicarbonaat zal naar verwachting om verschillende redenen dialyse vermijden:

1. acidose is een veel voorkomende dialyseindicatie. Toediening van bicarbonaat aan een patiënt met uremische acidose zal de bicarbonaatspiegel en de pH verbeteren.
2. hyperkaliëmie is een veel voorkomende dialyseindicatie., Toediening van bicarbonaat dat niet overdreven hypertoon is, kan het kaliumgehalte verlagen.
3. toediening van bicarbonaat aan een patiënt met hyperchloremische metabole acidose kan de nierfunctie verbeteren als gevolg van het verdwijnen van intra-renale vasoconstrictie (meer hierover hier).

bicarbonaat wordt al tientallen jaren gebruikt om uremische acidose af te wenden en dialyse te voorkomen. Echter, het is nooit aangetoond dat deze strategie daadwerkelijk verbetert klinische resultaten., Sommigen zouden bijvoorbeeld kunnen beweren dat vroege toediening van dialyse voordelig is (in welk geval het geven van bicarbonaat om dialyse te voorkomen eigenlijk gevaarlijk zou kunnen zijn).

BICAR-ICU-studie

Dit is een open-label multicenter RCT waarbij 389 patiënten betrokken waren binnen 48 uur na opname op de ICU. Inclusie vereiste de aanwezigheid van metabole acidose (pH < 7.20, PaCO2 < 45 mM) plus ofwel SOFA score >3 of lactaat >2 mM (6)., De uitsluitingscriteria waren onder meer doorlopend verlies van bicarbonaat uit het maagdarmkanaal of de nieren (gedefinieerd als volumeverlies >1500 ml/dag of renale tubulaire acidose), chronische nierziekte in stadium IV, ketoacidose of exogene zuurbelasting (bijv. salicylaat-of methanolvergiftiging). Patiënten in de bicarbonaatarm werden behandeld met 4,2% bicarbonaat zoals hier weergegeven:

patiënten kwamen goed overeen bij aanvang. 57% was medisch en 43% chirurgisch. De meeste patiënten hadden een primaire diagnose van sepsis( 53%), hemorragische shock (22%) of hartstilstand (9%)., De patiënten werden meestal geïntubeerd (83%) en kregen vasopressoren (80%). Baseline serumbicarbonaatspiegels waren identiek, met een mediaan van 13 mEq/L en een interkwartielbereik van 10-15 mEq / L er waren geen verschillen in het volume kristalloide toegediend, dus de resultaten weerspiegelen niet alleen de gevolgen van het geven van meer vocht.

neutraal primair eindpunt

het primaire resultaat was een samenstelling van mortaliteit door alle oorzaken na 28 dagen of de aanwezigheid van ten minste één orgaanfalen op dag 7., Dit is om verschillende redenen problematisch:

• Het is bijna onmogelijk voor een ICU-studie om een significante vermindering van sterfte door alle oorzaken aan te tonen (hier verder besproken).
• idealiter zouden samengestelde resultaten vergelijkbare items moeten combineren om een bepaalde betekenis te behouden (bijvoorbeeld negatieve cardiovasculaire uitkomsten). Het is vreemd om overleving een maand te combineren met de aanwezigheid van één orgaan falen na een week. Wat moet deze melange betekenen?,
• de studie was ontwikkeld om een verschil van 15% in het primaire eindpunt te detecteren, gebaseerd op een retrospectieve studie die acidose correleerde met slechte resultaten. Correlatiestudies over het algemeen overschatten oorzakelijk verband. Overschatting van de omvang van het effect leidde tot een onderschatting van het aantal patiënten dat nodig was voor het onderzoek, waardoor het onderzoek onderbenut was.
• 24% van de patiënten in de controlegroep kreeg natriumbicarbonaat, hetgeen in strijd was met het onderzoeksprotocol. Dit degradeert de kracht van de studie verder, waardoor de kans op een vals-negatief resultaat toeneemt.,
• 109 patiënten werden uitgesloten van de studie omdat zij al bicarbonaat hadden gekregen. Selectieve verwijdering van patiënten die volgens de clinici absoluut bicarbonaat nodig hadden, leidde tot een scheeftrekking van de onderzoekspopulatie naar patiënten die minder baat zouden hebben bij bicarbonaat – waardoor de kans op een vals-negatief resultaat opnieuw groter werd.

zoals te verwachten was, was het primaire eindpunt neutraal (met een niet-significante trend naar bicarbonaat dat mortaliteit/morbiditeit vermindert)., Binnen een vooraf gespecificeerde subgroep van patiënten met ernstigere nierschade bij randomisatie (AKIN-score van II-III) verbeterde bicarbonaat de mortaliteit (46% vs.63%, p=0,017).

positief belangrijk secundair eindpunt: Dialysevermijding

zoals bij de meeste studies waarbij mortaliteit als primair eindpunt is betrokken, is het primaire eindpunt gedoemd te mislukken, zodat de secundaire eindpunten eigenlijk nuttiger zijn. In plaats van de studie te schrappen, kan het redelijk zijn om een van de secundaire eindpunten aan te wijzen als het belangrijkste secundaire eindpunt., Voor deze studie, zou het tarief van het vereisen van dialyse een natuurlijke keus als belangrijk secundair eindpunt zijn (7). Zoals eerder besproken op deze blog, de primaire reden voor reanimatie met bicarbonaat is het vermijden van dialyse.

bicarbonaat verminderde de noodzaak voor dialyse van 52% naar 35% (p=0,0009). Dit correleert met een aantal nodig om te behandelen (NNT) van zes patiënten om te voorkomen dat één patiënt dialyse nodig heeft. Bij de dialysepatiënten vertraagde bicarbonaat de start van de dialyse met ongeveer twaalf uur (p<0.,0001), waaruit verder blijkt dat bicarbonaat de noodzaak van dialyse dreigt af te wenden. Zoals hierboven besproken, deze resultaten komen als geen verrassing. Niettemin, het is leuk om te zien dit geboren in een potentiële multi-center RCT.

specifieke indicaties voor dialyse zijn hierboven weergegeven. De bicarbonaattherapie veroorzaakte verminderingen van hyperkalemia, acidemia, en oliguria. Dit suggereert dat bicarbonaat kan werken via verschillende mechanismen (hierboven besproken), in plaats van alleen het aanpassen van de pH.

Wat is de klinische betekenis van dit resultaat?, (8)

• opkomende dialyse is invasief (waarbij katheterplaatsing vereist is), oncomfortabel en duur. Het vermijden van dialyse is een zinvol patiëntgericht resultaat op zijn eigen recht.
• dialyse kan talrijke complicaties veroorzaken (bijv. lijninfectie, trombose, cytokineafgifte wanneer leukocyten door het filter passeren, risico ‘ s in verband met anticoagulatie voor het filter, vertraagde fysiotherapie, hemodynamische instabiliteit als gevolg van vloeistofverschuivingen)., Het feit dat bicarbonaat de mortaliteit verminderde bij patiënten met ernstiger nierletsel wijst erop dat het vermijden van dialyse de patiënt extra downstream voordelen kan bieden. Op zijn minst toont het aan dat het gebruik van bicarbonaat om dialyse te voorkomen niet schadelijk is.

Effect op de kaliumspiegel (klein secundair eindpunt)

zoals hierboven besproken, suggereert voorafgaand bewijs dat 4,2% bicarbonaat een matige verlaging van de serumkaliumspiegel kan veroorzaken., Patiënten in de bicarbonaatgroep ondervonden inderdaad een lagere kaliumspiegel dan patiënten in de controlegroep, zoals hierboven is aangetoond. Bicarbonaat verminderde de incidentie van hyperkaliëmie (32% vs.49%; p= 0,0006). Dit ondersteunt het gebruik van minder geconcentreerde bicarbonaatoplossingen voor behandeling van hyperkaliëmie bij patiënten met metabole acidose.

bijwerkingen& zwakheden van de studie

misschien wel de belangrijkste zwakte van de studie is dat er geen onderscheid wordt gemaakt tussen Nagma, lactaatacidose en uremische acidose., Het is mogelijk dat bicarbonaat in sommige omstandigheden nuttig kan zijn, maar in andere niet. Door een vooraf gespecificeerde subgroepanalyse van patiënten met nierbeschadiging kan de studie echter suggereren dat bicarbonaat gunstig is voor uremische acidose.

patiënten behandeld met bicarbonaat ondervonden een verhoogde snelheid van metabole alkalose. Dit komt waarschijnlijk overeen met” rebound alkalose ” die optreedt wanneer lactaatacidose wordt behandeld met bicarbonaat (nadat lactaat is geklaard, veroorzaakt residueel exogeen bicarbonaat een metabole alkalose)., Andere bijwerkingen van bicarbonaat waren verhoogde frequentie van hypernatriëmie en hypocalciëmie.

een andere potentiële beperking is dat in het onderzoek het gebruik van hypertoon bicarbonaat werd onderzocht (4,2%)(9). De klinische effecten van bicarbonaat zijn waarschijnlijk voornamelijk te wijten aan het effect ervan op de zuur-base status. Het is echter mogelijk dat de effecten van 4,2% bicarbonaat niet volledig generaliseerbaar zijn voor andere concentraties bicarbonaat (10).,

geeft een voorbehoud ten aanzien van de toepassing van deze studie in de klinische praktijk

Evidence-based medicine vereist integratie van klinisch bewijs uit talrijke bronnen (variërend van RCT ‘ s tot basiswetenschappelijke studies). Geen RCT is ooit perfect toepasbaar op al onze patiënten. BICAR-ICU biedt enige algemene ondersteuning voor het gebruik van bicarbonaat om metabole acidose te behandelen, maar het bewijst niet of het voor specifieke verschillende indicaties moet worden gebruikt. Mijn mening over deze situaties is als volgt:

• NAGMA: bicarbonaat is hier een rationele therapie voor., Bicarbonaat is reeds standaardtherapie in sommige vormen van NAGMA (bijv. renale tubulaire acidose). Met het bewijs van BICAR-ICU, wordt deze therapie verder ondersteund en is redelijk goed gerechtvaardigd.
• uremische acidose: de subgroep van patiënten in BICAR-ICU met nierfalen leek het grootste voordeel te behalen (in termen van mortaliteit reductie en dialysevermijding). Dit ondersteunt het gebruik van bicarbonaat voor uremische acidose, wat al vrij gebruikelijk is.
• Pure lactaatacidose: er is momenteel weinig bewijs dat het gebruik van bicarbonaat hier ondersteunt., BICAR-ICU levert onvoldoende bewijs voor het gebruik van bicarbonaat bij een patiënt met een geïsoleerde lactaatacidose (11).

men moet er ook rekening mee houden dat BICAR-ICU werd uitgevoerd bij zieke patiënten binnen 48 uur na opname op de ICU. Het is niet noodzakelijk van toepassing op een stabiele patiënt met chronische acidose. BICAR-IC is dus geen rechtvaardiging om elke acidotische patiënt blindelings met bicarbonaat te blanketen.

implicaties voor het kiezen van zoutoplossing vs. gebalanceerd kristalloïd

grote volumes normale zoutreanimatie zal NAGMA veroorzaken., Op zijn beurt kan NAGMA worden behandeld met bicarbonaat om de patiënt terug te brengen naar een normale pH-status. Dit zijn de feiten en ze zijn onbetwist (12).

wat wordt betwist is of NAGMA eigenlijk schadelijk is, of dat het gewoon een betekenisloze numerieke foible vertegenwoordigt waar we ons geen zorgen over hoeven te maken. Het verzamelen van gegevens suggereert dat het voorkomen van NAGMA met het gebruik van gebalanceerde kristalloïde gunstig is (met name aangetoond in de recente SMART-en zout-ED-studies).,

het feit dat bicarbonaat klinisch voordelig lijkt te zijn versterkt het concept dat NAGMA schadelijk is. In wezen is de BICAR-IC proef de keerzijde van de slimme en zout-ED proeven.

• behandeling van metabole acidose met bicarbonaat op de intensive care veroorzaakte geen meetbaar effect op de mortaliteit in deze 389-patiëntstudie (noch mag iemand dat verwachten).
• Bicarbonaattherapie verminderde de noodzaak voor dialyse (35% vs 52%, p=0,0009)., Het aantal nodig om te behandelen (NNT) is slechts zes patiënten om te voorkomen dat het plaatsen van een patiënt op dialyse.
• de significantie van deze resultaten is onduidelijk omdat de studie patiënten combineerde met verschillende soorten metabole acidose. Reeds bestaande gegevens suggereren echter dat bicarbonaat effectiever is voor NAGMA en uremische acidose, in vergelijking met lactaatacidose. Vooraf gespecificeerde subgroepanalyse toont aan dat bicarbonaat de mortaliteit verbetert en dialyse vermijdt bij patiënten met ernstiger acuut nierletsel, wat het gebruik van bicarbonaat in deze context ondersteunt.,
• deze studie pleit indirect tegen het gebruik van normale zoutoplossing als reanimatievloeistof (aangezien normale zoutoplossing NAGMA veroorzaakt, waardoor een fysiologisch tegengesteld effect op de pH wordt uitgeoefend in vergelijking met bicarbonaat).
• secundaire analyses suggereren dat 4,2% bicarbonaat de kaliumspiegels verlaagt (merk echter op dat hoog geconcentreerd 8,4% bicarbonaat niet werkt voor hyperkaliëmie).

gerelateerd

• The Bottom Line Review of BICAR-ICU by Steve Mathieu
• pH geleide reanimatie.,
• hyperchloremie & gebalanceerde oplossingen
  • Hyperchloremische metabole acidose kan de nier beschadigen.
  • Get SMART: 9 Redenen om te stoppen met zoutoplossing.
• moderne behandeling van hyperkaliëmie

notities

1. gebruik van bicarbonaat als compensatie voor respiratoire acidose is een ander onderwerp voor een andere dag. Het staat op de agenda, we komen er uiteindelijk wel., Ook, houd er rekening mee dat ik niet per se beweren dat deze aanpak is perfect of de enige mogelijke aanpak – maar het helpt om een aantal startgrond voordat we springen in BICAR-IC.
2. of, als je liever het Stewart zuur-Base schema, een chloride overmaat … het is allemaal hetzelfde verdomde ding, echter.
3. een vierde mechanisme dat een rol kan spelen is dat uitscheiding van bicarbonaat door de nieren ook de uitscheiding van kalium in de hand werkt. Dus, het duwen van het serumbicarbonaatniveau naar een licht verhoogd bereik zou theoretisch renale excretie van kalium kunnen bevorderen., Ik heb dat mechanisme hier niet vermeld in het belang van de ruimte en ook omdat het een vertraagd effect is dat ook niet kan werken bij patiënten die oligo/anuric zijn.
4. ja, dit lijkt een beetje op vals spelen, maar het werkt nog steeds. Het extracellulaire vloeistofvolume van een gemiddelde persoon is ongeveer 14 liter. Als u twee liter isotoon bicarbonaat geeft, zal dit het extracellulaire vloeistofvolume met ~15% uitbreiden., Als uw baseline serumkalium in het bereik van 6-9 mEq/L ligt, zal dit het kaliumgehalte met ~1 mEq/L verlagen, uitsluitend als gevolg van verdunde effecten (waarbij eventuele extra fysiologische effecten van het bicarbonaat op de pH, kaliumverschuiving enz.worden genegeerd.).
5. isotonisch bicarbonaat wordt gegenereerd door 150 mEq natriumbicarbonaat (bv. drie 50-mEq ampules) toe te voegen aan een liter 5% dextrose (D5W).
6. het onderzoek vereiste ook technisch dat het serumbicarbonaatgehalte <20 mEq/L. Deze inclusiecriteria zijn echter overbodig met andere inclusiecriteria., Om een pH <7,20 met een pCO2 lager dan 45 mm te hebben, moet het bicarbonaat <17 mEq/L zijn gebaseerd op de vergelijking Henderson-Hasselbach. De inclusiecriteria voor bicarb <20 mEq/L kunnen in feite een beetje misleidend zijn omdat dit impliceert dat sommige patiënten in de studie een bicarbonaat van 19 mEq/L hadden – wat niet mogelijk lijkt.
7. een eerdere blog schetste een reeks criteria voor een secundair eindpunt zodat het als een “belangrijk secundair eindpunt kan worden beschouwd.,”Dialysepercentage voldoet aan al deze criteria: het is vooraf gespecificeerd, het zou denkbaar het primaire eindpunt geweest kunnen zijn, de gehele studiepopulatie werd in deze analyse opgenomen, het is niet distaler dan het primaire eindpunt, de oorspronkelijke studie is groot en van hoge kwaliteit, en het is een klinisch relevant patiëntgericht eindpunt.
8. sommigen zullen twijfelen aan de Betekenis van dit resultaat, omdat het een secundair eindpunt is.Houd echter rekening met het aantal schendingen van het protocol plusselectieve verwijdering van patiënten die al met bicarbonaat zijn behandeld., Beide factoren hebben de neiging het schijnbare effect van bicarbonaat te verminderen. Het feit dat er positieve resultaten werden gevonden in deze studie is eigenlijk een beetje verrassend.
9. de auteurs kunnen niet worden beschuldigd van het selecteren van 4,2% bicarbonaat, omdat het gebruik van een isotone bicarbonaatoplossing logistieke problemen zou hebben veroorzaakt met betrekking tot volumeoverbelasting. In de klinische praktijk naast het bed kan het echter ideaal zijn om de bicarbonaatconcentratie te selecteren op basis van de volumestatus van de patiënt, de zuur/base-status en de natriumspiegel., Een patiënt met hyponatriëmie en NAGMA zal bijvoorbeeld goed worden behandeld met hypertoon bicarbonaat (wat beide processen zal verbeteren).
10. Als u de exacte behandeling wilt nabootsen die in deze studie is gebruikt (4,2% bicarbonaat), kan dit als volgt worden bereikt. Geef de patiënt een 1: 1 verhouding van 8,4% bicarbonaat (de concentratie die in de meeste ampules in de Verenigde Staten wordt gebruikt, 1 mM/ml) en 5% dextrose in water (D5W). Nadat deze vloeistoffen in evenwicht zijn gebracht met het bloed van de patiënt in de bloedcirculatie, komt dit overeen met toediening van 4,2% bicarb (met een klein beetje extra glucose).,
11. bicarbonaat kan worden overwogen bij een patiënt met een gemengd beeld van een combinatie van anion-gap en non-gap acidose (met de bedoeling de non-gap component te behandelen).
12. zie: een paar goede mannen. Het is officieel mensen, de PulmCrit blog is nu slechts één graad van scheiding van Kevin Bacon.