aby wysłać list(y) do redakcji, kliknij tutaj.
autoimmunologiczne zapalenie mózgu jest pojawiającą się i unikalną jednostką kliniczną, która powoduje ciężkie objawy neuropsychiatryczne i powoduje znaczną zachorowalność i śmiertelność. Ponieważ może występować z wieloma różnymi objawami neurologicznymi i psychiatrycznymi, często nieodróżnialnymi od innych bardziej powszechnych zespołów neuropsychiatrycznych, które powodują zaburzenia zachowania, często może być bardzo trudna diagnoza dla klinicystów., Ten artykuł szeroko przegląda patofizjologii najczęstszych form autoimmunologicznego zapalenia mózgu i zapewnia wytyczne dostosowane do specjalistów zdrowia psychicznego, aby najlepiej zidentyfikować i zarządzać tymi rzadkimi, ale ważnymi przyczynami neuropsychiatrycznymi. Terminowa diagnoza tych zespołów pomaga ułatwić odpowiednie, ukierunkowane zarządzanie i zmniejszyć zachorowalność, ponieważ opóźnienie w ocenie i leczeniu pozostaje jedną z najważniejszych przeszkód stojących przed pacjentami cierpiącymi na autoimmunologiczne zapalenie mózgu.,
Patofizjologia i epidemiologia autoimmunologicznego zapalenia mózgu
autoimmunologiczne zapalenie mózgu jest rodziną zespołów wywołanych przez autoimmunologiczne przeciwciała wobec różnych wewnątrz-lub zewnątrzkomórkowych antygenów neuronalnych. Najpierw przedstawimy przegląd przed szczegółowym zbadaniem wspólnych zespołów każdej grupy. Tabela 1 służy do uporządkowania kategorii i określenia najczęściej występujących zespołów specyficznych dla każdej grupy.1
pierwsza grupa zawiera autoprzeciwciała przeciwko antygenom zewnątrzkomórkowym, w tym receptory zewnątrzkomórkowe i kanały jonowe.,2,3 sam proces – wiązania przeciwciał z antygenami-jest tym, co uważa się za patogenne. Grupa ta obejmuje wiele znanych autoimmunologicznych zespołów zapalenia mózgu, w tym zapalenie mózgu receptora anty-NMDA i zapalenie mózgu anty-Lgi1antyjnego. Czasami niektóre zespoły w tej drugiej grupie mogą być również związane z rakiem, chociaż skojarzenia nie są tak często postrzegane.
druga grupa obejmuje autoprzeciwciała przeciwko antygenom wewnątrzkomórkowym i jest często paraneoplastyczna o silnych powiązaniach z różnymi rodzajami nowotworów., Uważa się, że choroba jest wynikiem aktywacji komórek T po tym, jak przeciwciała wiążą się z docelowym antygenem wewnątrzkomórkowym. W końcu objawy kliniczne i choroby są często oporne na leczenie, co jest częściowo uważane za związane z etiologią paraneoplastyczną, a także nieodwracalnym uszkodzeniem neuronów za pośrednictwem komórek T.
istnieje trzecia kategoria immunologicznego zapalenia mózgu, której nie omówiono w tym artykule; obejmuje ona choroby mózgu, dla których dokładny mechanizm immunologiczny jest niepewny lub nie jest jasne, czy biorą udział autoprzeciwciała i jak mogą one pośredniczyć w patologii., Kategoria ta obejmuje zaburzenia takie jak toczeń OUN, neurosarkoidoza i ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego.
pozakomórkowe zespoły antygenowo-przeciwciałowe
zapalenie mózgu receptora anty-NMDA. Jest to jeden z pierwszych i najlepiej opisanych zespołów w obrębie grupy antygenów pozakomórkowych i obecnie uważany za najczęstszą formę autoimmunologicznego zapalenia mózgu. Jest to również forma, w której diagnoza może być najbardziej Mylona dla pierwotnej choroby psychotycznej., Receptory NMDA są receptorami glutaminergicznymi często występującymi w presynaptycznych neuronach GABA wzgórza i płatów czołowych, a upośledzenie tych receptorów prowadzi do dysfunkcji glutaminianu i dopaminy w całym mózgu.
większość pacjentów to kobiety w wieku 20 lat, a od 30% do 50% przypadków wiąże się z potworniakami jajników. Przypadki pediatryczne są rzadko związane z potworniakiem. Zapalenie mózgu receptora anty-NMDA dzieli się na etapy: prodrom, wczesne, średnie i późne., Prodromy zazwyczaj składają się z niespecyficznej choroby wirusowej trwającej mniej niż dwa tygodnie z bólem głowy i gorączką, a także retrospektywnego zgłaszania bardzo subtelnych niespecyficznych objawów neuropsychiatrycznych, w tym problemów z uwagą, koncentracją, zmianami mowy i objawami neurovegetacyjnymi. Prowadzi to do wyraźnych objawów psychiatrycznych, które początkowo mogą być nieodróżnialne od załamania psychotycznego, w tym: pobudzenie, zachowanie bez zahamowań i najczęściej florystyczna psychoza i złożone urojenia. W tym wczesnym stadium, subtelne objawy poznawcze mogą być wywołane.,
jeśli pozostawione niezaznaczone, może to rozwinąć się do środkowego, a następnie późnego stadium choroby w ciągu tygodni do miesięcy, które charakteryzuje się stałym spadkiem zdolności poznawczych i stanu psychicznego, co prowadzi do piorunującej katatonii, a następnie śpiączki związanej z pozowaniem prostowników. W tym stadium pacjenci często wykazują również dyskinezy, w tym ruchy orofacialne, takie jak bicie warg i wijąca się choreoatetoza dłoni i ramion. Objawami tego stadium są również ciężkie wahania autonomicznego układu nerwowego, drgawki i zaburzenia rytmu serca.
przeciwciało do receptora LG1., Zespół ten najczęściej dotyka pacjentów w wieku 50-70 lat, z nieco większym upodobaniem dla mężczyzn, a nie Kobiet. LG-1 jest specyficznym rodzajem glikoproteiny presynaptycznej, biorącej udział w regulacji napięciowych kanałów potasowych. Objawy kliniczne obejmują klasyczną konstelację hiponatremii, oporne na leczenie niezliczone jednostronne drgawki twarzy i ramienia zwane dystonicznymi napadami powięziowo-powięziowymi oraz leniwe splątanie i utrata pamięci występujące w ciągu kilku miesięcy., Zazwyczaj subtelna utrata pamięci i zaburzenia snu pojawiają się jako pierwsze, powodując drgawki, hiponatremię i encefalopatię Franka.
anty-receptorowe zapalenie mózgu. AMPA jest innym receptorem jonotropowym, który moduluje kontrolę glutaminianu w OUN. Anty-AMPA receptorowe zapalenie mózgu ma szeroki zakres demograficzny od 30 do 70 lat, chociaż mediana wieku jest w 5.lub 6. dekadzie. Istnieje niewielka przewaga kobiet do mężczyzn, a około połowy pacjentów stwierdzono, że mają jakiś rodzaj guza narządu stałego., Objawy kliniczne mają wspólną cechę z zapaleniem mózgu receptora anty-NMDA, z wczesnym początkiem splątania, psychozy, omamów wzrokowych i zmiany osobowości, a następnie szczerymi i ogniskowymi deficytami neurologicznymi, takimi jak niedowład połowiczy, afazja lub ataksja, piorunujące splątanie, Katatonia, śpiączka, pozowanie i drgawki.4
wewnątrzkomórkowe zespoły antygenowo-przeciwciałowe
zespoły Paraneoplastycznego limbicznego zapalenia mózgu wywołane przeciwciałami anty-Hu, anty-Ta i anty-Ma są dobrze opisane w literaturze., Przeciwciała te są zazwyczaj generowane przez guzy lite; około 50% to pierwotne nowotwory płuc, mianowicie drobnokomórkowy rak płuc, z mniejszymi, ale nadal znaczącymi podgrupami raka jąder i piersi (20%). Objawy neuropsychiatryczne często poprzedzają wszelkie jawne dowody lub diagnozę guza przez kilka miesięcy, i często objawiają się jako podostra depresja, drażliwość, halucynacje lub utrata pamięci występujące w ciągu tygodni do miesięcy. Te objawy psychiczne mogą prowadzić do splątania i otępienia, a także mogą obejmować takie objawy, jak zaburzenia snu i drgawki., Leczenie jest często koncentruje się na identyfikacji i zarządzania podstawowego guza, a rokowanie tych zespołów jest na ogół strzeżone.5,6
ocena kliniczna autoimmunologicznego zapalenia mózgu
pracownicy służby zdrowia psychicznego oceniający przypadek nowego wystąpienia psychozy powinni znać zaproponowane przez ekspertów kryteria diagnostyczne autoimmunologicznego zapalenia mózgu.,7
diagnozę można postawić, gdy spełnione są wszystkie trzy z następujących kryteriów:
1 podostry początek (szybki postęp poniżej 3 miesięcy) deficytów pamięci roboczej (utrata pamięci krótkotrwałej), zmieniony stan psychiczny (letarg, zmiana osobowości lub deficyty poznawcze) lub objawy psychiczne
2 co najmniej jeden z następujących objawów: nowe ogniskowe odkrycia OUN; napady drgawkowe, które nie są wyjaśnione wcześniej znanym zaburzeniem napadowym; pleocytoza płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) (liczba białych krwinek więcej niż pięciu komórek). mm); cechy rezonansu magnetycznego sugerujące zapalenie mózgu.,
• psychoza oporna lub Katatonia do odpowiedniego zarządzania psychotropowego
• deficyty poznawcze, które wydają się nieproporcjonalne do czasu trwania choroby psychicznej lub nieproporcjonalne do ogólnych objawów psychiatrycznych
• psychoza o nowym początku rozwija się szybko bez wywiadu rodzinnego, nie związanego z substancjami i bez objawów prodromalnych
receptorowe zapalenie mózgu.,
jak opisano powyżej, głównymi flagami są występowanie napadów padaczkowych, dyskinez i dysautonomii towarzyszących objawom nastroju lub cechom psychotycznym. Inne przypadki, które można rozważyć, mogą mieć wczesną manifestację lub szybką progresję do nietypowych cech psychicznych w pierwotnej chorobie psychotycznej, takie ciężkie pobudzenie i Katatonia, lub psychozę i katatonię oporną na odpowiednie postępowanie psychotropowe.
kryteria badań diagnostycznych w przypadkach zagrożenia autoimmunologicznym zapaleniem mózgu przedstawiono w tabeli 2., Psychiatrzy zaniepokojeni autoimmunologicznym zapaleniem mózgu powinni wcześnie zaangażować swoich kolegów neurologicznych w ocenę. Lekarze powinni zauważyć, że niespecyficzne ogólnoustrojowe markery serologiczne zapalenia, takie jak szybkość sedymentacji erytrocytów i białko C-reaktywne, są często tylko nieznacznie podwyższone lub mieszczą się w normalnym zakresie przez cały okres trwania choroby i nie są zalecane do stosowania w ocenie autoimmunologicznego zapalenia mózgu.
wiele testów diagnostycznych może być normalnych lub wykazywać tylko niespecyficzne nieprawidłowe wyniki na wczesnym etapie procesu, chociaż nie powinno to opóźniać testów., Zarówno surowicy i płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) badania na przeciwciał autoimmunologicznych miana istnieją i powinny być wykonywane jak najszybciej, ponieważ te miana przeciwciał często wymagają 14 do 21 dni, aby powrócić wyniki. Badania w surowicy wykazują jednak wysoki odsetek fałszywie dodatnich wyników i powinny być uważane za istotne jedynie w przypadku uzyskania spójnego obrazu klinicznego lub dodatniego wyniku w płynie mózgowo-rdzeniowym., Lekarze powinni również mieć świadomość, że nierzadko autoimmunologiczne zapalenie mózgu może być sero-ujemne, bez zidentyfikowanego dodatniego przeciwciał w surowicy lub płynie mózgowo-rdzeniowym, i taka diagnoza powinna być stawiana w podejściu multidyscyplinarnym z kolegami neurologicznymi.
wreszcie, ważne zakaźne i metaboliczne przyczyny zapalenia mózgu należy również wykluczyć z bardzo szczegółowej historii i badań diagnostycznych dla patologii zakaźnych, takich jak ludzki wirus niedoboru odporności, wirus herpes simplex, mycoplasma, cytomegalii i kiły., Należy również podjąć inne działania wirusowe, w tym wirus Zachodniego Nilu. Zaleca się również badania surowicy w celu badania witamin, w tym poziomów B12 i B1, ponieważ te niedobory mogą występować w psychozie pierwotnej.
zarządzanie i długoterminowe wyniki
multidyscyplinarne podejście ma zasadnicze znaczenie dla odpowiedniego i odpowiedniego adresowania pacjentów, z zaangażowaniem lekarzy psychiatrów, neurologów i internistów., Jeśli badania diagnostyczne potwierdzają diagnozę autoimmunologicznego zapalenia mózgu lub jeśli prezentacja kliniczna jest wysoce sugerująca seronegatywne autoimmunologiczne zapalenie mózgu, zaleca się następujące strategie leczenia.
Leczenie początkowe zwykle rozpoczyna się od podawania dużych dawek dożylnych steroidów, zazwyczaj metyloprednizolonu w dawce 1 mg / kg mc., a następnie lub równocześnie z podaniem plazmaferezy lub dożylnej immunoglobuliny (IVIG). Właściwy czas trwania i nawrót leczenia nie są jasne., Schematy steroidowe wahają się od 3 do 5 dni do podostrego/przewlekłego zwężenia aż do stabilizacji klinicznej, podczas gdy Schematy wymiany osocza i IVIG zwykle przebiegają około 5 do 7 dni. Wiele przypadków autoimmunologicznego zapalenia mózgu jest również leczonych dożylnym podaniem rytuksymabu lub cyklofosfamidu, co uważa się za korzystne w przypadkach opornych na leczenie, przypadkach z opóźnieniem rozpoczęcia leczenia oraz w zapobieganiu / zmniejszaniu nawrotów.
oprócz tych leków immunosupresyjnych, zdecydowanie opowiadamy się za wspomagającym leczeniem psychiatrycznym zarówno ostro, jak i przewlekle w przypadku następstw, które mogą się rozwinąć., Bardzo często występuje oporne pobudzenie, często w postaci krzyku, krzyku lub wijących się ruchów, a większość strategii leczenia wspomagającego obejmuje nietypowe leki przeciwpsychotyczne, takie jak kwetiapina, rysperydon i olanzapina. Można również stosować benzodiazepiny, ale lekarze powinni być ostrożni w przypadku majaczenia. Ze względu na długotrwałe okresy choroby i nasilenie pobudzenia, często stosuje się długotrwałe stosowanie i Wysokie dawki leków przeciwpsychotycznych, a lekarze powinni nadal być świadomi potencjalnego wydłużenia odstępu QTc, a także dysautonomii.,
powrót do zdrowia jest często procesem trwającym od miesięcy do lat, szczególnie u pacjentów z piorunującymi objawami, takimi jak śpiączka i Katatonia. Nierzadko zdarza się, że od kilku miesięcy do 2 lat po wystarczającej immunosupresji i usunięciu przeciwciał, zanim pacjenci zaczną odzyskiwać zauważalny poziom świadomości., Wielu pacjentów doświadcza deficytów poznawczych, utraty pamięci, skrajnego zmęczenia, rzekomobłoniastych afektów, zaburzeń nastroju i lęku oraz objawów dysocjacyjnych przez miesiące do lat i mogą wymagać intensywnej terapii stacjonarnej i ambulatoryjnej fizycznej, zawodowej i logopedycznej.5 Środki, takie jak amantadyna, modafinil, stymulanty, stabilizatory nastroju i selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny można bezpiecznie rozważyć, aby zwalczać te następstwa.,
podsumowanie
autoimmunologiczne zapalenie mózgu jest coraz bardziej rozpoznawalną, ale wymagającą diagnozą z objawami protean, głównie wieloma ostrymi objawami neuropsychiatrycznymi. Jednak przy odpowiedniej świadomości klinicysty i natychmiastowym rozpoczęciu badań diagnostycznych i interwencji, pacjenci mogą prowadzić produktywne życie.
list do redakcji
, Deng i Yeshokumar napisali nieoceniony przegląd patofizjologii, diagnostyki i leczenia autoimmunologicznego zapalenia mózgu – grupy zaburzeń neuropsychiatrycznych, które, jak podkreślają autorzy, są często niedoceniane i błędnie diagnozowane, co powoduje opóźnienia w leczeniu i zwiększoną zachorowalność.,
jednym z aspektów tego tematu, który nie został poruszony w tym artykule, jest ważna rola, jaką badania psychologiczne / neuropsychologiczne mogą odegrać w diagnostyce różnicowej tych zespołów klinicznych w fazie ostrej oraz przydatność tego podejścia diagnostycznego do monitorowania postępów w leczeniu w fazie rekonwalescencji i podtrzymywania tych chorób.
badania psychometryczne są bardzo wrażliwe na upośledzający wpływ tej grupy schorzeń na wszystkie aspekty stanu psychicznego pacjenta., Można go łatwo dostosować do klinicznych potrzeb sytuacji: w stosownych przypadkach, badania mogą być ograniczone do badań przesiewowych przy łóżku w ostrej fazie, podczas gdy bardziej rozszerzone badanie może być zakończone, gdy pacjent stał się bardziej stabilny.
ponadto badania psychometryczne mogą pomóc w planowaniu poszpitalnym., Może to obejmować projektowanie i wdrażanie usług rehabilitacji poznawczej, pisanie planów zakwaterowania dla ewentualnego powrotu do pracy i szkoły, Wyjaśnienie parametrów ambulatoryjnej opieki psychiatrycznej i wyznaczenie obszarów zachowanego i upośledzonego funkcjonowania dla pacjentów ubiegających się o niepełnosprawność.
aby uzyskać dodatkowe informacje patrz: D. Nicolle i J., Moses: a Systematic Review of the Neuropsychological Sequelae of People Diagnosed with anty N-Methyl-D-Asparaginate Receptor Encephalitis in the Acute and Chronic Phases: Archives of Clinical Neuropsychology, 2018, 33 (8), pages 964-983.,
Z poważaniem,
Dr Jerrold Pollak
kliniczny i neuropsycholog
Portsmouth, NH
ujawnienia:
Dr Deng jest adiunktem Neurologii, Department of Neurology, Icahn School Of Medicine, Mount Sinai Health System, Nowy Jork, NY; Dr Yeshokumar jest adiunktem Neurologii, Department of Neurology, Icahn School Of Medicine, Mount Sinai Health System, Nowy Jork, NY. Autorzy nie zgłaszają konfliktów interesów dotyczących przedmiotu artykułu.
1. Lee SK, L S-T. diagnostyka laboratoryjna autoimmunologicznego zapalenia mózgu. J Epilepsja Res., 2016;6:45-52.
2. Dalmau J, Graus F. New Eng J Med. 2018;378:840-851.
3. Lancaster J. diagnostyka i leczenie autoimmunologicznego zapalenia mózgu. J Clin Neurol. 2016;12:1-13.
4. Hoftberger R, van Sonderen a, Leypoldt F, et al. Zapalenie mózgu i przeciwciała receptora AMPA. Neurologia. 2015;84:2403-2412.
5. Honnorat J, Antoine J-C. paraneoplastyczne zespoły neurologiczne. Orphanet J Rare Dis. 04.05.2007.14: 22
6. Gultekin SH, Rosenfeld MR, Voltz R, et al. Paraneoplastyczne limbiczne zapalenie mózgu. Mózg. 2000;123:1481-1494.