Cellulitis, różyczki | Chad Wilken's

opis problemu

co powinien wiedzieć każdy lekarz

pacjenci z niepowikłanym cellulitisem rzadko wymagają przyjęcia na OIOM. Zakażenia wymagające przyjęcia na oddział intensywnej terapii zwykle obejmują głębsze tkanki i cięższe zakażenia, takie jak zapalenie mięśni lub powięzi lub głęboki ropień tkanek miękkich.

każdy pacjent z „zapaleniem tkanki łącznej” i silnym bólem w okolicy lub zaburzeniami czynności życiowych powinien być podejrzewany o zapalenie mięśni, zapalenie powięzi lub ropień głębokich tkanek miękkich.,

cechy kliniczne choroby

Cellulitis jest ostrym zapaleniem skóry i tkanek podskórnych z obrzękiem, ciepłem i zaczerwienieniem, ale niewielkim lub żadnym bólem. Zmiany zwykle nie mają ostrej granicy.

(Erysipelas jest powierzchowną formą cellulitis z udziałem limfatyków; ma wygląd peau d ' Orange i ostrą granicę. Charakterystycznie pojawia się na twarzy.,)

Cellulitis można podzielić na trzy szerokie kategorie o różnych organizmach przyczynowych, metodach leczenia i rokowania:

przypadki, które występują „znienacka”, bez wcześniejszego urazu lub wyraźnej przerwy w skórze („simple cellulitis”). (W większości tych przypadków cellulitis jest „pierwotny”, tzn. jest to początkowe miejsce zakażenia. Czasami zmiany skórne występuje jako wtórny przejaw pierwotnej bakteriemii.,
może nawracać w tym samym miejscu
jest prawie zawsze jednoogniskowa (zapalenie tkanki łącznej występujące jednocześnie w więcej niż jednym miejscu powinno sugerować chorobę bakteremiczną z wtórnymi objawami skórnymi)
jest zwykle spowodowane paciorkowcami (grupy A, B, C lub G), czasami przez Staphylococcus aureus
powoduje niewielki ból (umiarkowany lub silny ból powinien sugerować poważniejsze zakażenie, takie jak zapalenie mięśni, zapalenie powięzi lub ropień głębokiej tkanki miękkiej.,)
powoduje niewielką gorączkę, zaburzenia czynności życiowych lub podwyższenie WBC (wyraźne nieprawidłowości w tych cechach powinny sugerować pierwotne zakażenie bakteriemiczne z wtórnym zapaleniem tkanki łącznej)

zapalenie tkanki łącznej otaczające wrzód stopy cukrzycowej lub wrzód odkrztuszający

jest zwykle spowodowane przez organizmy skórne (s.,(gram-ujemne prącie jelitowe, beztlenowe)
rzadko wywołuje poważne skutki ogólnoustrojowe
wyjątkiem jest „zapalenie tkanki łącznej” w okolicy krocza obejmującej mosznę lub penisa, które często obejmuje głębokie tkanki i musi być leczone agresywnym chirurgicznym oczyszczeniem (patrz
zgorzel Fourniera pod zapaleniem mięśni i powięzi)

zapalenie tkanki łącznej wokół urazowych zmian skórnych

uraz stanowi portal dla nietypowych organizmów i drogę do głębszych tkanek; dlatego infekcje po urazie mogą być powikłane przez zapalenie mięśni, zapalenie powięzi lub głęboki ropień tkanek miękkich., Można je podzielić na te, które umożliwiają narażenie na działanie organizmów glebowych i te, które następują po ukąszeniach lub ekspozycji na wodę morską lub słodką, z różnymi czynnikami sprawczymi i metodami empirycznymi.

narażenie na działanie organizmów glebowych

infekcje po „brudnym” urazie często obejmują organizmy glebowe, takie jak clostridia i gram-ujemne prątki glebowe (np. Pseudomonas)
Clostridia i niektóre inne bakterie mogą wytwarzać gaz w tkankach („crepitant cellulitis”).,
może być trudno określić, czy ból po urazie jest spowodowany samym urazem lub głębszym zakażeniem (zapalenie mięśni, zapalenie powięzi, ropień głęboki lub zgorzel).
ból nasilający się w godzinach po urazie sugeruje rozprzestrzenianie się głębokiej infekcji (patrz zapalenie mięśni, zapalenie powięzi) i nie powinien być przypisywany do początkowej zmiany.
naprawdę nieprzyjemny zapach oznacza infekcję z udziałem beztlenowców.

infekcja po ukąszeniach kotów jest zwykle spowodowana przez Pasteurella multocida.,

infekcja po ukąszeniach psów i ludzi (w tym „zaciśnięte urazy pięści”) może obejmować S. aureus, bakterie gram-ujemne lub beztlenowe.

infekcja po ekspozycji na wodę morską lub słodką

portal wejścia może być przez mikroabrazje lub przez oczywiste zmiany skórne.
narażenie na działanie wody morskiej, zwłaszcza u pacjenta z marskością wątroby, zwiększa możliwość zakażenia Vibrio vulnificus. Zmiany są zwykle pęcherzowe i krwotoczne. Spożycie surowych skorupiaków przez pacjentów z marskością wątroby może powodować zakażenie bakteryjne przez V., vulnificus z wtórnymi zmianami skórnymi.
narażenie na działanie wody słodkiej może prowadzić do zakażenia przez gatunki Aeromonas.

kluczowe punkty zarządzania

ocena bólu i obrzęku: silny ból lub obrzęk sugeruje zapalenie mięśni, zapalenie powięzi lub głębokie zakażenie tkanek miękkich wymagające interwencji chirurgicznej.
ocena czynności życiowych i WBC: zaznaczone nieprawidłowości sugerują głębsze zakażenie lub bakteriemię z wtórnym zapaleniem tkanki łącznej.,
Zajęcie więcej niż jednego miejsca wskazuje na bakteriemiczną (lub grzybemiczną) chorobę z wtórnymi objawami skórnymi lub niezakaźną mimiką zapalenia tkanki łącznej(np. rumień guzowaty, zespół Sweet).
uzyskaj historię urazów, narażenia na ugryzienia zwierząt lub ludzi, lub na wodę morską lub słodką: pozytywna historia sugeruje niezwykłe patogeny.,

Postępowanie w nagłych przypadkach

większość przypadków zapalenia tkanki łącznej bez znacznego miejscowego bólu lub wyraźnych nieprawidłowości czynności życiowych lub WBC nie wymaga intensywnej opieki lub środków nadzwyczajnych. Cechy, które sugerują poważniejsze lub bardziej skomplikowane zmiany są wymienione poniżej.

wskazania do postępowania w nagłych wypadkach: „czerwone flagi”

zaznaczony ból w miejscu lub ból stopniowo narastający po urazie powinny sugerować zapalenie mięśni, zapalenie powięzi lub głębokie zakażenie tkanek miękkich: uzyskać natychmiastową konsultację chirurgiczną (patrz zapalenie mięśni i zapalenie powięzi).,
Crepitus lub dowód gazu w obrazowaniu sugeruje zakażenie beztlenowcami (np. clostridia) lub Gram-ujemnymi prątkami jelitowymi i może wymagać chirurgicznego oczyszczenia.
urazy dłoni mogą obejmować osłony ścięgien lub inne głębokie przedziały, zagrażające funkcji: uzyskać natychmiastową konsultację chirurgiczną.
zaznaczone nieprawidłowości w czynnościach życiowych lub WBC sugerują chorobę bakteriemiczną lub głębszą infekcję: uzyskać Posiew krwi.,
Jeśli istnieje dostępne miejsce rany lub zmiany osuszające, należy uzyskać plamę grama i kultury z miejsca (pamiętając, że Kultury powierzchniowe mogą po prostu odzwierciedlać organizmy kolonizujące).
we wszystkich przypadkach należy zastosować empiryczne leczenie antybiotykami w oparciu o zwykłe organizmy zakażające (patrz leczenie specyficzne).,

diagnoza

diagnoza cellulitis jest dokonywana klinicznie. Jest to przypuszczalna diagnoza, gdy występuje zaczerwienienie, ciepło, łagodny obrzęk, ale niewielki lub żaden ból w zlokalizowanym obszarze skóry. Nie może być oczywistą przyczyną podżegania (uraz, rana ugryzienia, lub predysponujące zmiany skórne, takie jak wrzód dekubitowy).
przypadki bez oczywistej przyczyny podżegania, tj. spontaniczne lub „proste” zapalenie tkanki łącznej, zwykle występują w dystalnej kończynie, Zwykle nodze, z istniejącymi wcześniej zaburzeniami żylnymi lub limfatycznymi.,
czynnik sprawczy jest zwykle trudny do zidentyfikowania w przypadkach prostego zapalenia tkanki łącznej bez przerwy w skórze. Aspiracja lub biopsja marginesu zmiany daje organizm sprawczy tylko w jednej czwartej lub mniej przypadków: w tych przypadkach czynnikiem sprawczym jest zwykle paciorkowce (Grupa A, B, C lub G) lub czasami S. aureus.,
w zmianach wynikających z urazu lub ukąszenia lub wokół wrzodów decubitus, zwykle jest materiał do wymazu lub aspiracji: jednak mikroorganizmy wykryte na plamie grama lub kultury może odzwierciedlać organizmy kolonizacji powierzchni, a nie tych w głębszych tkankach. Chirurgiczne oczyszczenie zwykle daje materiał z głębi zmiany, która jest bardziej prawdopodobne, aby odzwierciedlić prawdziwy patogen (s).
kluczową kwestią jest świadomość głębszych i poważniejszych infekcji, które mogą maskować się jako cellulitis, czyli, zapalenie mięśni, zapalenie powięzi, ropień głęboki, a w przypadku zmian krocza-zgorzel Fourniera.

diagnostyka różnicowa

diagnostyka różnicowa obejmuje szeroką kategorię infekcji głębszych, chorób bakteryjnych i boreliozy.

zakażenia głębsze: silny lub stopniowo nasilający się ból lub wyraźne zaburzenia czynności życiowych lub WBC sugerują możliwość zapalenia mięśni, zapalenia powięzi lub głębokiego ropnia tkanek miękkich.,
choroba bakteryjna: więcej niż jedna zmiana, nie przylegająca, i wyraźne nieprawidłowości funkcji życiowych lub WBC sugerują zmiany skórne wtórne do pierwotnej choroby bakteryjnej lub choroby niezakaźnej.
Borelioza: szerząca się zmiana komórkowa, występująca w odpowiednim otoczeniu (endemicznym obszarze, wiosną lub latem), często w miejscu nietypowym dla prostego zapalenia tkanki łącznej (np. na tułowiu lub udzie), powinna sugerować możliwość wystąpienia rumienia migrans.,
Cellulitis naśladuje: istnieje wiele, w tym użądlenia owadów, reakcje na leki, zaburzenia immunologiczne, zespół Sweet, pioderma gangrenosum i rumień guzowaty.

badania potwierdzające do rozważenia

głębsze zakażenie (zapalenie mięśni, zapalenie powięzi, ropień głęboki): uzyskać konsultację chirurgiczną; rozważyć MRI lub CT lub, w przypadku ropnia mięśni, badanie ultrasonograficzne.
zmiany z drenażem lub otwartymi ranami: uzyskać materiał ze zmiany do plam i kultury grama.,
borelioza: test serologiczny na boreliozę może być pozytywny, ale prawdopodobnie będzie negatywny w czasie rumień migrans jest widoczny. Rozpoznanie powinno opierać się na warunkach klinicznych, a nie na badaniach serologicznych.

specyficzne leczenie

poniższe zabiegi mają charakter empiryczny, tzn. mają na celu zajęcie się zwykłymi organizmami zakażającymi. Leczenie należy zmodyfikować na podstawie wyników posiewów i testów wrażliwości.

proste zapalenie tkanki łącznej

leczenie zakażenia paciorkowcami (Grupa A, B, C lub G) i ewentualnie S., aureus z antybiotykami dożylnymi:

penicylina G (obejmuje paciorkowce)
lub oksacylina lub nafcylina lub Cefazolina lub ceftriakson (leki te obejmują również S. aureus wrażliwy na metycylinę, ale nie MRSA). Ponieważ około 50% zakażeń S. aureus jest obecnie MRSA, preferowana jest wankomycyna.,
może zastąpić wankomycynę możliwością MRSA, zwłaszcza jeśli zapalenie tkanki łącznej powstało z krosty lub zaczęło się jako „ukąszenie owadów” (co sugeruje MRSA)
podnieść zaangażowane kończyny powyżej serca przez kilka godzin dnia, jeśli to możliwe dla lepszego drenażu.

zapalenie tkanki łącznej otaczające wrzód stopy cukrzycowej lub wrzód dekubitowy

leczenie infekcji przez S., aureus i flora kału (beztlenowce, gram-ujemne prątki jelitowe, ewentualnie enterokoki) z antybiotykami IV:

Wankomycyna PLUS penicylina o rozszerzonym spektrum działania (ampicylina-sulbaktam lub piperacylina-tazobaktam) lub meropenem
w przypadku zapalenia tkanki łącznej w okolicy krocza należy rozważyć możliwość zgorzel Fourniera (patrz zapalenie mięśni i powięzi)

zapalenie tkanki łącznej po urazie urazowym

jeśli urazowe uszkodzenie jest prawdopodobnie stosunkowo czyste i niewielkie, np. po cięciu nieoczyszczonym nożem, może leczyć infekcje przez S. aureus i paciorkowce, np., z oksacyliną, nafcyliną lub cefazoliną. Może zastąpić wankomycynę możliwością zakażenia przez MRSA.

jeśli doszło do narażenia na organizmy glebowe, np. po urazie drogowym, leczenie empiryczne dla S. aureus, beztlenowców i środowiskowych bakterii gram-ujemnych, takich jak Pseudomonas aeruginosa:

Wankomycyna (dla MRSA) PLUS piperacylina-tazobaktam lub meropenem (dla beztlenowców i Pseudomonas aeruginosa)
Jeśli istnieją dowody na obecność gazu w tkankach lub clostridia na plamę gram, dodać klindamycynę, aby stłumić powstawanie toksyn.,
weryfikacja statusu szczepienia: podawać toksoid tężcowy lub immunoglobulinę tężcową lub obie, zgodnie ze wskazaniami, w przypadku” brudnych ” ran.

zapalenie tkanki łącznej po ugryzieniach

ugryzienie kota: Pasteurella multocida jest zwykle przyczyną. Organizm jest odporny na cefalosporyny wczesnej generacji i klindamycynę. Leczenie penicyliną G lub ampicyliną-sulbaktamem lub ceftriaksonem.
ugryzienie psa lub człowieka: leczenie celowe w S. aureus, doustne beztlenowce lub jelitowe prątki gram-ujemne., Leczyć penicyliną o szerokim spektrum działania, taką jak ampicylina-sulbctam lub piperacylina-tazobaktam. Może dodać wankomycynę ze względu na możliwość wystąpienia MRSA.

zapalenie tkanki łącznej po ekspozycji na wodę morską lub słodką

woda morska: leczenie zakażenia Vibrio vulnificus, zwłaszcza jeśli pacjent ma marskość wątroby lub zmiany pęcherzowe i krwotoczne. Ceftazydym lub cyprofloksacyna.
Cyprofloksacyna.,

Postępowanie w przypadkach opornych na leczenie

słaby drenaż żylny lub limfatyczny: reakcja na proste zapalenie tkanki łącznej jest znacznie zwiększona, jeśli kończyna jest podniesiona powyżej poziomu serca przez kilka godzin w ciągu dnia.
błędna Identyfikacja zakażającego organizmu: jeśli posiewy krwi i posiewy materiału z zmiany są nieuleczalne, należy rozważyć biopsję zmiany w diagnostyce patologicznej i hodowli. Należy podjąć próbę identyfikacji nie tylko zwykłych bakterii, ale także grzybów i prątków oraz procesów niezakaźnych.,
niezauważenie głębszej infekcji: ponowne rozważenie możliwości zapalenia mięśni, powięzi lub głębokiego ropnia tkanek miękkich. Obrazowanie (np. MRI) i ewentualnie eksploracja chirurgiczna powinny pomóc w rozwiązaniu problemu.
błędna Identyfikacja procesu niezakaźnego jako zakaźnego: należy rozważyć biopsję zmiany w celu identyfikacji niezakaźnych podmiotów, takich jak chłoniak skórny, choroba Sweeta, rumień guzowaty i pioderma gangrenosum.,

monitorowanie, monitorowanie i usposobienie choroby

większość form zapalenia tkanki łącznej dobrze reaguje na leczenie antybiotykami wraz z odpowiednim drenażem i oczyszczaniem, jeśli jest to wskazane.
zmiany w prostym zapaleniu tkanki łącznej zwykle zaczynają ustępować w ciągu kilku dni, choć mogą trwać dłużej, zwłaszcza jeśli zaangażowana kończyna, zwłaszcza noga, nie jest podwyższona.
reakcja innych form cellulitis zależy od charakteru i zasięgu urazu oraz zjadliwości zakażających organizmów.,
rzadko zapalenie tkanki łącznej wywołane przez Pasteurella multocida (po ugryzieniu kota) może być powikłane zapaleniem wsierdzia.
po stwierdzeniu zadowalającej odpowiedzi klinicznej schemat leczenia antybiotykami można uprościć, a droga podania zmienić na doustną. Ogólnie rzecz biorąc, antybiotyki powinny być podawane do czasu braku oznak aktywnego zakażenia. Zwykle trwa to 1-2 tygodnie.
nie ma standardowego zalecenia w zakresie obserwacji i usposobienia., W większości przypadków, obserwacji ambulatoryjnej kilka dni lub tydzień po zakończeniu leczenia antybiotykami wydaje się rozsądne.

Patofizjologia

proste zapalenie tkanki łącznej zwykle występuje w nodze i jest zwykle spowodowane paciorkowcami grup A, B, C lub G. czynnikiem predysponującym jest zwykle pewna nieprawidłowość układu żylnego lub limfatycznego. Przykładami są niekompetentne żyły kończyny dolnej, operacja żyły odpiszczelowej lub rozwarstwienie węzłów pachowych., W typowym Streptococcus cellulitis nogi, uważa się, że paciorkowce uzyskać wejście przez mikrofibry między palcami. Infekcja grzybicza może być czynnikiem predysponującym i należy jej szukać.

Po wystąpieniu cellulitis, uszkodzenie lymphatics predysponuje do przyszłych ataków w tym samym obszarze.

patogeneza cellulitis jako konsekwencja bakteriemii, urazów, ukąszeń lub narażenia środowiska jest oczywista.

Epidemiologia

N/A

rokowanie

Patrz „monitorowanie choroby” powyżej.,

szczególne względy dla pielęgniarek i pracowników służby zdrowia.

N/A

jakie są dowody?

„Cellulitis”. N Engl J Med. o. 350. 2004. 2012-01-12 00: 00: 00 Ten zwięzły przegląd omawia wspólne przyczyny, diagnostyka różnicowa i zalecane zabiegi na cellulitis.

„choroby Vibrio po huraganie Katrina-wiele stanów, sierpień-wrzesień 2005”. Raport Tygodniowy o zachorowalności i umieralności. o. 54. Zapalenie tkanki łącznej wywołane przez Vibrio jest ciężkie i może zagrażać życiu.

Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF., Kompleksowy przegląd i wytyczne dotyczące diagnozy i zarządzania. Recenzja autorstwa Swartza (powyżej) również stanowi pomocny przewodnik.

Newell, PM, Norden, CW. „Wartość aspiracji igłowej w diagnostyce bakteriologicznej cellulitis u dorosłych”. J Clin Micro. o. 26. 1988. 401-404 Aspiracja igłowa dała przyczynowy patogen tylko w 10% przypadków. Odniesienia Stevens et al I Swartz (powyżej) cytują również liczne badania o niskiej wydajności w przypadkach bez miejsca opróżniania.

Falagas, ja, Vergidis, PI. „Przegląd narracyjny: choroby, które maskują się jako zakaźne zapalenie tkanki łącznej”., Anna Intern Med. o. 142. 2005. 47-55 Wiele chorób niezakaźnych może naśladować zakaźne zapalenie tkanki łącznej, w tym użądlenia owadów, reakcje na leki, eozynofilowe zapalenie tkanki łącznej, zespół Wellsa, zespół Sweet, pioderma gangrenosum i rumień guzowaty.

McLaine, RJ, Husted, TL, Hebbeler-Clark, Solomkin, JS. „Metaanaliza badań oceniających pozajelitowe leczenie przeciwdrobnoustrojowe w zakażeniach skóry i tkanek miękkich”. / Align = „Left” / o. 50. 2010. 1120-1126 Przegląd ten podkreśla braki w projektowaniu większości badań terapii pozajelitowej dla zakażeń skóry i tkanek miękkich., Tak więc lekarze są zmuszeni polegać na pośrednich dowodów w wyborze antybiotyków.

„Infekcje skóry i tkanek miękkich wymagające hospitalizacji w Akademickim Centrum Medycznym: możliwości leczenia przeciwdrobnoustrojowego”. / Align = „Left” / o. 51. 2010. 2012-01-03 12: 00: 00 Badanie zawiera przydatne informacje dla lekarzy zaniepokojonych marnotrawstwem wykorzystania zasobów. W znacznym stopniu stosowano niepotrzebne badania diagnostyczne i niewłaściwie szerokie leczenie przeciwdrobnoustrojowe., Jednak w przypadku braku randomizowanych badań optymalny czas trwania leczenia pozostaje kwestią domysłów.