ciśnienie tętnicze

standardowa definicja nadciśnienia obejmuje podwyższenie SBP i / lub DBP. Zgodnie z tą definicją wiele badań epidemiologicznych dotyczących długoterminowego ryzyka choroby nie obejmuje pacjentów z wysokim poziomem SBP, ale z normalnym lub niskim poziomem DBP.1-3 w ten sposób wykluczono pacjentów z najszerszym PPs. Pomimo tego systematycznego błędu wejścia, badania te wykazały zwiększenie ryzyka sercowo-naczyniowego wyższego SBP i PP przy tym samym DBP.,4 w 1971 roku badacze z badania Framingham heart5 podkreślili większe ryzyko podwyższonego SBP w porównaniu z DBP u pacjentów w wieku powyżej 55 lat. Chociaż prawdopodobnie był to przypadek, PP był rzadko wspominany.6

chociaż duże PP mierzone w tętnicy ramiennej metodą mankietu nie jest dokładnym odwzorowaniem bliższej aorty PP, sugeruje to usztywnioną aortę. Takie usztywnienie, poprzez różne mechanizmy, 7,8 ma tendencję do podnoszenia SBP i obniżania DBP., Ten pierwszy, który zwiększa pulsacyjną pracę lewej komory, jest związany z przerostem lewej komory i wymaga większego przepływu krwi wieńcowej. Ten ostatni zmniejsza ciśnienie, od którego zależy przepływ wieńcowy, a razem zwiększają podatność serca na niedokrwienie. Wszystko to sugeruje, że sam PP może być głównym predyktorem ryzyka Kardiologicznego.

dowody zaczynają się gromadzić na poparcie tego poglądu. W 1994 r. Madhavan et al9 zgłaszali serię 2207 nieleczonych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym obserwowanych średnio przez 4,8 roku., Badanie to wykazało, że pacjenci w górnym tertilu przed leczeniem PP (≥63 mm Hg) wykazywali większą śmiertelność niż w dolnym tertilu i że PP, ale nie SBP lub DBP, był niezależnym czynnikiem predykcyjnym zawału mięśnia sercowego. W późniejszym badaniu4 z tej samej grupy zgłoszono zwiększoną liczbę 5730 leczonych i nieleczonych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Po uwzględnieniu innych czynników ryzyka, ciśnienie tętnicze krwi (PP) było jedyną miarą ciśnienia tętniczego krwi, która była znamiennie i niezależnie związana z częstością występowania zawału mięśnia sercowego w trakcie leczenia.,

w 1989 r.w badaniu z Francji10 opisano wyniki dla 18 336 mężczyzn i 9351 kobiet, którzy byli obserwowani średnio przez 9,5 roku. Były to osoby bez selekcji, które zgłosiły się na bezpłatne badania lekarskie. Dane dotyczące ciśnienia krwi podzielono statystycznie na składniki stałe i pulsacyjne. Stwierdzono związek między składnikiem pulsacyjnym a przerostem lewej komory u obu płci, a także pozytywną korelację ze zgonem z powodu choroby wieńcowej u kobiet., Wyniki u obu płci zostały osłabione przez niewielką liczbę zgonów w każdej grupie, co było konsekwencją stosunkowo krótkiego czasu obserwacji.

celem niniejszego raportu była ocena wpływu początkowego PP na długoterminowe ryzyko śmiertelności sercowo-naczyniowej u mężczyzn z tej wybranej przez siebie kohorty, którzy byli obserwowani przez kolejne 10 lat, do całkowitego okresu obserwacji wynoszącego 19,5 roku.,

metody

przedmioty

Francuski publiczny System opieki zdrowotnej (Securité Sociale–CNAM) oferuje wszystkim osobom pracującym i emerytowanym oraz ich rodzinom bezpłatne badania lekarskie co 5 lat. IPC jest jednym z największych ośrodków medycznych we Francji; od 1970 roku przeprowadzano rocznie około 15 000 badań osób mieszkających w rejonie Paryża. W niniejszym badaniu przedstawiamy dane opisujące populację składającą się ze wszystkich 19 083 mężczyzn w wieku od 40 do 69 lat, którzy poddali się systematycznej kontroli zdrowia w centrum IPC w okresie od maja 1972 do maja 1977 roku., Osoby te zostały wybrane spośród 39 495 mężczyzn badanych w tym okresie w centrum IPC. Urzędnicy i pracownicy administracyjni stanowili 88% badanej populacji.

ciśnienie krwi w pozycji leżącej mierzyła pielęgniarka w prawym ramieniu za pomocą ręcznego sfigmomanometru. Po 10-minutowym okresie odpoczynku ciśnienie mierzono trzykrotnie, a średnią z dwóch ostatnich pomiarów obliczono. Pierwsza i piąta Faza Korotkoffa zostały użyte do określenia SBP i DBP., Status palenia oceniano za pomocą samodzielnie podawanego kwestionariusza z dychotomicznymi (tak lub nie) pytaniami dotyczącymi używania tytoniu. Stężenie cholesterolu w osoczu mierzono za pomocą Technicon SMA 12.

okres obserwacji zakończył się w grudniu 1994 r. (średni okres obserwacji, 19,5 roku). Osoby zmarłe zostały zidentyfikowane na podstawie danych o umieralności Institut National de Statistiques et d ' Etudes Economiques., Pacjent z naszej kohorty został uznany za zmarłego, gdy miał takie samo imię, nazwisko, płeć i datę urodzenia, jak osoba zarejestrowana w Institut National de Statistiques et d ' Etudes Economiques mortality records w okresie obserwacji. Dzięki zastosowaniu tej procedury dopasowania, błąd identyfikacji wynosił < 1%. Za zmarłych uważano jedynie osoby spełniające wszystkie cztery z tych kryteriów. Osoby pasujące do płci, nazwiska i tylko jedno z dwóch pozostałych kryteriów zostały wykluczone z badania., Wszystkie pozostałe osoby uznano za żywe pod koniec okresu obserwacji. Na podstawie tej procedury uznano, że 3653 osoby z naszej kohorty zmarły w okresie obserwacji. Przyczyny zgonów zostały zaczerpnięte z aktów zgonu. Dane te zostały dostarczone przez Departament śmiertelności INSERM (Jednostka SC 8). Przyczyny zgonów zostały skodyfikowane zgodnie z międzynarodową klasyfikacją chorób(ósma rewizja do 1978 i dziewiąta rewizja po 1979).,

Analiza danych

pacjentów podzielono na cztery grupy według wieku (młodzi, 40 do 54 lat; starsi, 55 do 69 lat) i MBP (MBP=2/3dbp+1/3SBP; niski MBP,<107 mm Hg; wysoki MBP, ≥107 mm Hg). W każdej z czterech grup zidentyfikowanych według wieku i MBP rolę PP badano albo jako parametr jakościowy (rozdzielenie według czterech kwartyli PP zdefiniowanych w całej populacji), albo jako ciągły parametr ilościowy., Rozdzielenie jakościowe uzyskano przez podzielenie każdej grupy na kwartyle PP zdefiniowane jako PP1≤45, 45<PP2≤50, 50<PP3<65 i PP4≥65 mm Hg. Klasyfikacja ta jest najbliższa rozkładowi kwartyli w całej populacji w krokach 5 mm Hg.,

w celu porównania pomiędzy grupami PP w ramach każdej z czterech pierwotnych grup (zdefiniowanych zgodnie z wiekiem i MBP) porównano średnie wartości parametrów morfometrycznych, ciśnienia krwi i cholesterolu całkowitego z zastosowaniem jednokierunkowej analizy wariancji i testu χ2 dla statusu tytoniu; zgonów dla różnych przyczyn śmiertelności porównano z zastosowaniem testu trendu χ2; a różnicę w prawdopodobieństwie przeżycia dla różnych przyczyn śmiertelności zbadano za pomocą analizy Cox z dostosowaniami do wieku, całkowitego cholesterolu i spożycia tytoniu.,

oceniliśmy również (w wielokrotnej regresji logistycznej) odpowiednie role MBP i PP, z których oba są uważane za ciągłe zmienne ilościowe. Aby sprawdzić, czy na efekty jednej zmiennej wpływ miała druga, wprowadziliśmy interaktywny termin. W przypadku znaczącej interakcji MBP×PP, zrekonstruowaliśmy wpływ każdej zmiennej w hipotetycznych populacjach odpowiadających wybranym poziomom (średnim, pierwszym i trzecim kwartylom) drugiej zmiennej.

wszystkie analizy statystyczne zostały wykonane za pomocą oprogramowania SAS.,

wyniki

Tabela 1 zawiera podsumowanie średnich wartości parametrów morfometrycznych, ciśnienia krwi, całkowitego cholesterolu i spożycia tytoniu w różnych grupach zgodnie z poziomem PP. W obu grupach młodych pacjentów (tabela 1A) wiek, masa ciała, wzrost, BMI i spożycie tytoniu nie wykazywały istotnych klinicznie różnic pomiędzy czterema podgrupami PP. Poziomy SBP stopniowo wzrastały z pierwszej grupy PP do wyższych grup PP, podczas gdy średnie wartości DBP były znacznie niższe w podgrupach z wyższym PP., Stężenie cholesterolu całkowitego zwiększono z grup PP1 do PP4. W dwóch grupach pacjentów w podeszłym wieku (tabela 1B) wiek był wyższy w podgrupach z wyższymi wartościami PP. Dla pozostałych parametrów obserwowano takie same tendencje jak dla młodszych pacjentów.

Tabela 2 pokazuje wskaźniki zgonów dla różnych przyczyn śmiertelności. Śmiertelność z przyczyn wszystkich, chorób układu krążenia i niedokrwiennego serca była stale wyższa wraz ze wzrostem PP. Skojarzenie to obserwowano we wszystkich grupach (Młode w porównaniu ze starszymi oraz niski MBP w porównaniu z wysokim MBP)., Nie zaobserwowano jednak istotnego związku pomiędzy PP a śmiertelnością naczyniowo-mózgową.

Rys. 1 pokazuje prawdopodobieństwo przeżycia śmiertelności sercowo-naczyniowej, z dostosowaniem do wieku, całkowitego cholesterolu i spożycia tytoniu. W czterech grupach badanych mniejsze prawdopodobieństwo przeżycia obserwowano u osób z wyższym PP, szczególnie w podgrupie z wartościami PP ≥65 mm Hg. Różnice między podgrupami PP stopniowo wzrastały w okresie późniejszym. Różnice te stają się znaczące po 10 latach obserwacji., Podobne wzorce obserwowano w prawdopodobieństwie przeżycia w przypadku śmiertelności ze wszystkich przyczyn i umieralności serca wieńcowej, ale nie w przypadku śmiertelności naczyniowo-mózgowej (dane nie zostały wykazane).

wreszcie, odpowiednie role MBP i PP, uznane w niniejszej analizie za ciągłe zmienne ilościowe, zostały ocenione po dostosowaniu do wieku (Tabela 3 i Rys. 2). U młodszych pacjentów, gdy MBP i PP były stosowane razem w modelu (model 3 w tabeli 3A), oba są bardzo istotnymi czynnikami predykcyjnymi dla śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny, niekariaskularnej, całkowitej choroby sercowo-naczyniowej i choroby wieńcowej serca., Efekty MBP i PP były addytywne (nie zaobserwowano interakcji MBP×PP). W przypadku śmiertelności naczyniowo-mózgowej MBP, ale nie PP, był silnym wskaźnikiem. U starszych pacjentów zarówno MBP, jak i PP były wyznacznikami różnych przyczyn śmiertelności (tabela 3b). Jednakże, w odróżnieniu od tego, co obserwowaliśmy u młodszych osób, zaobserwowano znaczącą negatywną interakcję pomiędzy PP i MBP dla całkowitego układu sercowo-naczyniowego (p=.012) i choroby wieńcowej serca (P=.013) śmiertelność., Następnie oceniliśmy efekt PP na trzech różnych poziomach MBP (średnia, pierwsza i trzecia kwartyna) (ryc. 2, góra) i efekt MBP na tych samych trzech poziomach PP (ryc. 2, dół). Analiza ta wykazała, że zarówno PP, jak i MBP były znaczącymi czynnikami predykcyjnymi dla całkowitej śmiertelności w chorobach sercowo-naczyniowych i wieńcowych, z wyraźniejszym wpływem każdego parametru, gdy wartości drugiego parametru były niższe.,

podejmowanie decyzji i postępowanie terapeutyczne u pacjentów z łagodnym do umiarkowanego nadciśnieniem tętniczym są skomplikowane ze względu na duże zróżnicowanie ich cech klinicznych. W związku z tym lekarze szukali bardziej precyzyjnych środków do opisania perspektyw dla poszczególnych pacjentów. Jednym ze sposobów było zastosowanie różnych pomiarów wyjściowego ciśnienia tętniczego krwi, takich jak 24-godzinne zapisy i zmienność ciśnienia tętniczego u pacjentów ze stratyfikacją prognostyczną., Nasze badanie jest pierwszym, który jasno pokazuje, że w dużej populacji mężczyzn bez selekcji o stosunkowo niskim ryzyku (ochotnicy do bezpłatnych badań lekarskich), pomiar PP może pomóc w ocenie indywidualnego ryzyka, a tym samym w podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Chociaż zastosowanie pojedynczego pomiaru ciśnienia krwi zmniejszyło siłę statystyczną, nasze wyniki pokazują, że wzrost PP jest predyktorem globalnej śmiertelności i śmiertelności sercowo-naczyniowej, niezależnie od innych znanych czynników sercowo-naczyniowych, takich jak wiek, średnie ciśnienie krwi, cholesterol całkowity i palenie tytoniu., Co ciekawe, wzrost PP był czynnikiem predykcyjnym śmiertelności z powodu choroby niedokrwiennej serca, podczas gdy jego wartość predykcyjna nie była istotna dla umieralności naczyniowo-mózgowej.

poprzednia analiza tej samej kohorty nie była w stanie ustalić istotnego związku między PP a śmiertelnością sercowo-naczyniową u mężczyzn. Uważamy, że było to spowodowane faktem, że w tej populacji niskiego ryzyka czas obserwacji poprzedniej analizy był zbyt krótki (≈9 lat), aby ocenić rolę PP., Jak wykazano na podstawie krzywych przeżycia w niniejszym badaniu (ryc. 1) różnice między czterema podgrupami w zależności od poziomu PP, stają się jasne dopiero po 10.roku obserwacji.

fizjologicznie, PP opisuje oscylację wokół średniego ciśnienia tętniczego (obliczonego jako DBP+1 / 3PP) i jest pod wpływem mechanizmów hemodynamicznych, które różnią się od tych kontrolujących średnie ciśnienie tętnicze. MBP to ciśnienie, które występowałoby w aorcie i jej głównych tętnicach podczas danego cyklu serca, gdyby pojemność sercowa była nieuleczalna.,7,8 chociaż średnie ciśnienie tętnicze utrzymuje się prawie na stałym poziomie wzdłuż drzewa tętniczego, PP zwiększa się znacznie od tętnic centralnych do obwodowych w wyniku znacznego wzrostu SBP i lekkiego obniżenia DBP. Przy danej objętości i prędkości wyrzutu komór mechanizmy wpływające na PP są związane ze stanem tętnic przewodowych, czyli lepkosprężystymi właściwościami ściany tętniczej i czasem odbitych fal. Zwiększona sztywność i wcześniejsze odbicia fal w aorcie piersiowej zwiększają PP ze względu na wzrost SBP i spadek DBP.,7,11 W niniejszym badaniu pokazaliśmy, że najszersze PPs były spowodowane zarówno wzrostem SBP, jak i spadkiem DBP. Tak więc zmiany w PP można uznać za markery zwiększonej sztywności tętnic, z konsekwencjami dla śmiertelności sercowo-naczyniowej.,

w niniejszym badaniu, u młodszych osób (40 do 54 lat), PP i MBP mają addytywny wpływ na ocenę ryzyka różnych przyczyn śmiertelności (z wyjątkiem naczyń mózgowych, dla których MBP, ale nie PP jest silnym czynnikiem predykcyjnym). Co ciekawe, u osób starszych (od 55 do 70 lat) zaobserwowano negatywną interakcję między MBP i PP, co sugeruje, że Wpływ PP w całkowitej śmiertelności z chorobami układu krążenia, a zwłaszcza z chorobą wieńcową jest nasilony u osób z niskim MBP(tabela 3b i ryc. 2)., Łącznie wyniki te pokazują, że wzrost PP był głównym predyktorem śmiertelności wieńcowej nawet w obecności wartości MBP konwencjonalnie przyjętych jako mieszczących się w normalnym zakresie (MBP <107 mm Hg). Rzeczywiście, krążenie wieńcowe jest jedynym krążeniem o przepływie objętościowym, który jest regulowany przez DBP, a nie SBP.Tak więc, każdy spadek DBP w wyniku zwiększonej sztywności tętnic może ograniczać przepływ krwi wieńcowej, szczególnie w obecności związanego z tym zwężenia tętnic wieńcowych.,Oprócz zmniejszenia DBP, zwiększona sztywność tętnicza jest odpowiedzialna za wzrost SBP, który poprzez zwiększony stres skurczowy sprzyja przerostowi serca. U osób z nadciśnieniem tętniczym obserwowano wcześniej dodatni i istotny związek pomiędzy zwiększeniem PP i zwiększeniem masy serca, niezależnie od średniego ciśnienia tętniczego.W związku z tym uzasadnione jest sugerowanie, że zwiększenie PP poprzez oba te mechanizmy zwiększa ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej.

w niniejszym badaniu nie zaobserwowano porównywalnego ryzyka wystąpienia PP w krążeniu mózgowym., Stwierdzenie to może być częściowo spowodowane utratą mocy statystycznej w wyniku stosunkowo niewielkiej liczby zgonów naczyniowo-mózgowych w porównaniu z niedokrwieniem wieńcowym. Jednak w naszej kohorcie, MBP był najbardziej znaczącym predyktorem śmiertelności mózgowo-naczyniowej, a średnie ciśnienie tętnicze (ale nie PP) to ciśnienie perfuzyjne krążenia mózgowego.,

podsumowując, niniejsze badanie wykazało, że u mężczyzn z prawidłowym lub podwyższonym średnim ciśnieniem tętniczym zwiększenie PP jest silnym czynnikiem predykcyjnym ogólnej i sercowo-naczyniowej śmiertelności, wpływającym zwłaszcza na krążenie wieńcowe, ale nie na krążenie mózgowo-naczyniowe.,ns Préventives et Cliniques

MBP = Średnie ciśnienie krwi PP = ciśnienie tętnicze SBP = ciśnienie skurczowe

rysunek 1., Survival probability for cardiovascular mortality in the four age/MBP groups according to PP level (Cox analysis with adjustments for age, total cholesterol, and tobacco consumption). x indicates PP≤45; •, 45<PP≤50; ▴, 50<PP<65; and □, PP≥65 mm Hg.