po uznaniu za rzadką formę złamań naprężeniowych, złamania naprężeniowe są diagnozowane u coraz większej liczby pacjentów. W związku z tym autorzy Ci oferują spostrzeżenia diagnostyczne, trafne studium przypadku i dokładny przegląd literatury.
Towne i współpracownicy po raz pierwszy opisali złamanie stres tarsal navicular u ludzi w 1970 studium przypadku.1 wczesne badania wykazały, że złamanie naprężeniowe tarsal navicular było rzadkim urazem, stanowiącym tylko 0,7 do 2,4 procent wszystkich złamań naprężeniowych.,2 jednakże, wraz ze wzrostem świadomości urazu, tak jak zgłaszana liczba przypadków złamań naprężeniowych tarsal NaviCar stanowi obecnie do 25 procent złamań naprężeniowych w niektórych seriach.3-7
diagnoza złamań naprężeniowych jest trudna, ponieważ rutynowe zdjęcia radiologiczne często nie pokazują złamania. Należy utrzymać wysoki wskaźnik podejrzeń dla tego urazu, zwłaszcza u sportowców z bólem stóp, biorąc pod uwagę niejasne skargi i potencjał znacznego opóźnienia w diagnozie.,8
navicular „w kształcie łodzi” reprezentuje podstawę przyśrodkowej kolumny stopy, artykulując się z talusem proksymalnie, a z prostopadłościanem i wszystkimi trzema klinami dystalnie.8,9 Nawojowa ma kilka ważnych wiązadeł, w tym tylne ścięgno piszczelowe na guzowatości przyśrodkowej i więzadło sprężynowe na powierzchni podeszwy.8,9
tętnica nawodna czerpie swój dopływ krwi z gałęzi tętnicy podeszwowej dorsalis pedis, podczas gdy powierzchnia podeszwy otrzymuje dopływ krwi z gałęzi tętnicy podeszwowej przyśrodkowej.,9 gałęzie te tworzą bogate zespolenie, ale pozostawiają centralną 1/3 nawoju stosunkowo avancular.8,9 navicular podlega intensywnym siłom ściskającym nad środkową jedną trzecią w fazie uderzenia stopy w chód, gdy jest ściśnięty między talusem a klinem klinowym.10 Torg zaproponował, że powtarzające się cykliczne obciążenie navicular może prowadzić do złamania naprężeniowego nad centralną jedną trzecią navicular.,11
co powinieneś wiedzieć o prezentacji klinicznej i badaniu fizykalnym
u pacjentów najczęściej występuje ból stopy grzbietowej o nieznanym początku. Pacjenci mogą początkowo opisywać ból jako bolesność lub skurcze wzdłuż dorsomedial granicy stopy, która jest nasilona przez aktywność.8,10 jak wielu pacjentów, którzy podtrzymują złamania naprężeniowe są sportowcy, początkowo mogą skarżyć się na ból tylko podczas sportu, a nie z innymi czynnościami codziennego życia.,8,10 konkretnie, wybuchowe działania, takie jak skoki, sprinty i szybko zmieniający się kierunek mogą zaostrzyć objawy.8,10
badanie fizykalne jest często niczym nie wyróżniającym się. Pacjenci mogą mieć czułość do palpacji nad navicular. Prowokacyjne testy obejmują posiadanie pacjenta hop na dotkniętej stopy, aby określić, czy odtwarza objawy doświadczane podczas gry sportowej.8,10
kluczowe badania diagnostyczne
badanie diagnostyczne powinno rozpocząć się od zwykłych zdjęć RTG stopy stojącej i kostki. Zdjęcia rentgenowskie mogą wykazywać widoczną linię złamania., Jednak niektórzy autorzy odkryli wysoki odsetek fałszywie ujemnych zdjęć radiologicznych.3,11,12 jeśli po negatywnym badaniu radiologicznym pozostaje wysoki wskaźnik podejrzenia, wskazane jest przeprowadzenie dalszych badań z użyciem tomografii komputerowej (CT) lub rezonansu magnetycznego (MRI).
mimo, że skan kości ma wysoką czułość, jest również niespecyficzny i wymaga dodatkowych badań diagnostycznych w przypadku pozytywnego testu, co dodatkowo opóźnia ostateczną diagnozę.,11 skany kości nie są w stanie odróżnić patologii navicular od innych możliwych etiologii, w tym bolesnego akcesorium navicular, tylnego zapalenia ścięgna piszczelowego, koalicji tarsalnej, przedniego zapalenia ścięgna piszczelowego i osteochondral defektów talus.8
naukowcy odkryli, że tomografia komputerowa jest najbardziej czułym i specyficznym testem do diagnostyki złamań NaviCar, chociaż MRI lepiej nadaje się do złamań naprężeniowych NaviCar.8,11
co pokazują badania na temat unieruchomienia gipsowego
właściwe leczenie złamań naprężeniowych jest ostatnio przedmiotem dyskusji., Historycznie leczenie zachowawcze w gipsie bez obciążania było leczeniem z wyboru.1,3,8,11 niedawno autorzy opisali open reduction and internal fixation (ORIF)dla złamań naprężeniowych.7,8,12-14
Torg i współpracownicy retrospektywnie przeanalizowali 21 przypadków złamania naprężeniowego i wykazali, że te złamania naprężeniowe dobrze goją się przy leczeniu zachowawczym.Ponieważ rutynowe badania radiologiczne nie wykazały złamania, odstęp między wystąpieniem objawów a rozpoznaniem wynosił od mniej niż jednego miesiąca do 38 miesięcy (średnio 7 miesięcy).,Leczenie zachowawcze w tej serii polegało na unieruchomieniu bez obciążania przez sześć do ośmiu tygodni, po czym następowało stopniowe obciążanie w butach przez dwa do sześciu tygodni, dopóki pacjenci nie byli bezbolesni.
kilku autorów potwierdziło skuteczność tego protokołu leczenia.5,12,15 nawet u pacjentów, u których nie powiodło się leczenie w odlewie obciążeniowym, stosowanie leczenia bez obciążeniowego jest korzystnie porównywane z leczeniem chirurgicznym.,12
Khan i współpracownicy przebadali 86 pacjentów ze złamaniami naprężeniowymi i odkryli, że początkowe unieruchomienie bez obciążania przez co najmniej sześć tygodni ułatwiło powrót do sportu u 19 z 22 pacjentów (86 procent).12 natomiast z tych, którzy początkowo kontynuowali odchudzanie z ograniczoną aktywnością, tylko 9 z 34 pacjentów (26 procent) powróciło do sportu., W przypadku pacjentów, u których nie powiodło się wstępne leczenie, sześciu z 7 pacjentów (86 procent) leczonych późniejszym unieruchomieniem bez obciążania, osiągnęło pomyślny wynik w porównaniu do 11 z 15 pacjentów (73 procent), którzy zostali poddani leczeniu chirurgicznemu.
istnieją mocne dowody potwierdzające skuteczność właściwego leczenia zachowawczego zarówno w przypadku częściowych, jak i nie przemieszczonych złamań naprężeniowych kości stępowej.,
seria przypadków lub raporty z Ostlie, Alfred, Murray, Towne, Goergen, Ariyoshi, Miller i Ting wszyscy zgłaszali 100 procent sukcesu przy wykorzystaniu co najmniej sześciu tygodni zarządzania bez wagi.1,16 – 22 dane zdecydowanie potwierdzają również, że odchudzający odpoczynek lub ograniczona aktywność jako leczenie zachowawcze często prowadzi do nieudanego wyniku, w tym: opóźnionego związania lub braku zjednoczenia, ponownego złamania, progresji złamania lub nawrotu objawów.,1,5,11,12,15,23,24
ważenie chirurgiczne a zachowawcze Zarządzanie
jednak wydaje się, że obecne zarządzanie tym urazem częściej wykorzystuje interwencję chirurgiczną zarówno jako leczenie pierwszego rzutu, jak i po nieudanym leczeniu zachowawczym zarządzaniem wagą ze względu na presję zarówno na sportowca, jak i lekarza, aby sportowiec szybciej wrócił do konkurencji.5,15
w retrospektywnym przeglądzie w 2000 roku Saxena i współpracownicy zbadali 22 pacjentów, u których wystąpiły złamania naprężeniowe NaviCar podczas aktywności sportowej.,U dziewięciu pacjentów poddanych ORIF średni powrót do aktywności wynosił 3,1 miesiąca. U 13 pacjentów leczonych zachowawczo średni powrót do aktywności wynosił 4,3 miesiąca. Autorzy zasugerowali, że interwencja chirurgiczna skróci czas powrotu sportowca do poziomu aktywności przed kontuzją.
jednak ostatnio zgłoszone dane przez Saxena i współpracowników w 2006 r.nie wykazały znaczącej różnicy między chirurgicznym i zachowawczym leczeniem złamań naprężeniowych NaviCar, jeśli chodziło o powrót do aktywności.,Zgodnie z badaniem prospektywnym pacjenci ze złamaniami naprężeniowymi typu 1 otrzymywali leczenie nieoperacyjne, natomiast pacjenci z urazami typu 2 i 3 otrzymywali ORIF. Powrót do aktywności u pacjentów z urazami typu 1 wyniósł 3,8 miesiąca, podczas gdy powrót do aktywności u pacjentów ze złamaniami typu 2 i złamaniami typu 3 wyniósł odpowiednio 3,7 miesiąca i 4,2 miesiąca.
na poparcie tego poglądu Burne i współpracownicy stwierdzili, że wynik kliniczny alternatywnych terapii jest gorszy od tego, który jest zgłaszany w przypadku unieruchomienia odlewu.,5 autorzy Ci znaleźli „ograniczone dowody na poparcie interwencji chirurgicznej jako pierwszej linii zarządzania” i zasugerowali, że duża zmienność w różnych podejściach chirurgicznych ” może odzwierciedlać brak konsekwentnie zadowalających wyników.”
przegląd wyników niedawnej metaanalizy
najnowsza metaanaliza przeprowadzona przez Torg wykazała 313 złamań naprężeniowych tarsalu w 23 raportach w recenzowanej literaturze.,7 siedemdziesięciu z 73 pacjentów ze złamaniami (96 procent) początkowo leczonych unieruchomieniem bez obciążania przez sześć tygodni miało udany wynik z powrotem do aktywności średnio 4,9 miesiąca. U siedemnastu z 22 pacjentów (77%) leczonych unieruchomieniem bez obciążania przez mniej niż sześć tygodni uzyskano udany wynik z powrotem do aktywności średnio 3,7 miesiąca. Tylko 41 Z 92 (44,5 procent) pacjentów początkowo leczonych z obciążeniem odpoczynku i / lub unieruchomienia odlewu doświadczyło pomyślnego wyniku z powrotem do aktywności w średnio 5,7 miesiąca., U pięćdziesięciu czterech z 66 pacjentów (82 procent) po początkowym leczeniu chirurgicznym uzyskano pomyślny wynik z powrotem do aktywności średnio 5,2 miesiąca.
porównując tryby leczenia, autorzy nie stwierdzili statystycznie istotnej różnicy między leczeniem zachowawczym bez odchudzania a zabiegiem chirurgicznym.7 pacjentów leczonych zachowawczą terapią bez obciążania ciała osiągnęło bardziej udane wyniki (96% w porównaniu do 44%) niż pacjenci leczeni zachowawczą terapią bez obciążania ciała., Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy między leczeniem zachowawczym bez obciążania a leczeniem chirurgicznym w odniesieniu do pomyślnego wyniku lub czasu powrotu do aktywności.
Torg i współpracownicy dalej analizowali i porównywali skuteczność leczenia bez obciążania z interwencją chirurgiczną jako drugorzędne sposoby leczenia po nieudanym zarządzaniu obciążeniem.Chociaż ta szczególna analiza miała ograniczoną wartość ze względu na małe liczby, nie było statystycznie istotnej różnicy między metodami leczenia.,
Case Study: leczenie piłkarza, który zaostrzył ból stopy podczas wykonywania cięć
16-letni piłkarz wysokiej klasy otrzymał skierowanie do Naszego Biura od swojego trenera sportowego. Pacjent miał ból w lewej stopie, który był obecny przez trzy tygodnie, ale zaprzeczył żadnemu urazowi stopy. Wide receiver powiedział, że jego ból nasilał się podczas robienia cięć lub wychodzenia z trasy.
Po wykonaniu badania fizykalnego nie zauważyliśmy obrzęku ani rumienia nad grzbietem stopy. Miał jednak punktową czułość nad centralnym aspektem nawy., Skakanie na dotkniętej stopie odtworzyło jego ból.
Następnie uzyskaliśmy skan kości oznaczony technetem, który wykazał zwiększenie wychwytu w lewej śródstopiu. Rezonans magnetyczny wykazał reakcję stresową w centralnej trzeciej części lewej nawy.
Po usunięciu gipsu pacjent nosił but spacerowy przez dodatkowe dwa tygodnie., Wznowił bieganie osiem tygodni po rozpoczęciu leczenia i był w stanie wrócić do piłki nożnej jeszcze w tym samym sezonie z całkowitym ustąpieniem objawów. Pacjent pozostał bezbolesny podczas ostatniej wizyty kontrolnej.
Podsumowując
najnowsza Literatura sugeruje, że pacjenci ze złamaniami naprężeniowymi są poddawani operacji lub otrzymują zachowawcze leczenie obciążeniowe jako opcję leczenia pierwszego rzutu z oczekiwaniem, że szybciej powrócą do swojej aktywności.,5,26,27 chociaż leczenie chirurgiczne wydaje się coraz bardziej powszechne, pozostaje w dużej mierze niedoinformowane w literaturze.
pacjenci leczeni unieruchomieniem bez obciążania przez sześć tygodni powinni spodziewać się pomyślnego wyniku w ponad 90 procentach przypadków i powrotu do aktywności po około pięciu miesiącach.7 leczenie chirurgiczne pierwszego rzutu zakończyło się sukcesem tylko w 82% przypadków. Zachowawcze postępowanie bez obciążania jest standardem leczenia początkowego zarówno częściowych, jak i całkowitych złamań naprężeniowych kości stępowej.,7 zachowawcze leczenie obciążeniowe nigdy nie jest zalecane w przypadku złamań narządu ruchu, a interwencja chirurgiczna jest zarezerwowana dla nieudanego leczenia zachowawczego.
Dr Fowler jest rezydentem czwartego roku na Wydziale Chirurgii Ortopedycznej i Medycyny Sportowej w Temple University School Of Medicine w Filadelfii.
Dr Gaughan jest profesorem nadzwyczajnym fizjologii i dyrektorem Centrum Biostatystyki i doradztwa w Temple University School Of Medicine w Filadelfii.
Dr., Boden jest certyfikowany w dziedzinie medycyny sportowej i chirurgii ortopedycznej przez American Board of Orthopedic Surgery. Prowadzi prywatną praktykę w Rockville, Md.
Dr Torg jest adiunktem w Katedrze Chirurgii Ortopedycznej i Medycyny Sportowej w Temple University School Of Medicine w Filadelfii. Prowadzi prywatną praktykę w Orthopaedic Center w Rockville, Md.
aby uzyskać więcej informacji, zobacz „kluczowe spostrzeżenia dotyczące leczenia złamań naprężeniowych NaviCar” w wydaniu z października 2008 Podiatry Today lub „jak wykrywać i leczyć urazy podczas biegania” w wydaniu z maja 2005.,