Czy Niedobór Witaminy D Powoduje Pierwotną Nadczynność Przytarczyc?

Tło

pierwotna nadczynność przytarczyc (PHPT) jest trzecią najczęstszą chorobą endokrynologiczną. Jest to spowodowane pojedynczym gruczolakiem przytarczyc w 85% do 90% przypadków. Niedobór witaminy D (VDD) jest częstym stwierdzeniem w PHPT z częstością zmieniającą się w literaturze od 53% do 77%. Celem naszego badania jest opisanie kohorty pacjentów z PHTP z i bez VDD.,

metody

retrospektywne badanie z prospektywnie przechowywanej bazy danych pacjentów z PHPT leczonych przez naszą grupę w okresie od stycznia 2015 r.do lipca 2017 r. Przeprowadzona operacja polegała na obustronnej eksploracji szyi poprzez dwucentymetrowe nacięcie z radioguidektomią przytarczyc. Charakterystykę pacjentów uzyskano i przeanalizowano na podstawie elektronicznej dokumentacji medycznej. Pacjenci bez pełnej dokumentacji medycznej nie zostali włączeni do naszego badania., Wszystkie dane zostały zebrane w sposób niemożliwy do zidentyfikowania zgodnie z zasadami określonymi w deklaracji Helsińskiej i wymaganymi do zatwierdzenia przez naszą instytucjonalną komisję rewizyjną.

wyniki i dyskusja

łącznie uwzględniono 50 pacjentów z PHPT, cztery piąte to kobiety, a jedna piąta to mężczyźni; średni wiek pacjentów w naszym badaniu wynosił 56,7 lat. Średni przedoperacyjny poziom PTH wynosił 97 pg / ml ze znacznym zmniejszeniem wartości pooperacyjnej (wszyscy pacjenci byli wyleczeni, prawidłowy poziom wapnia i PTH 12 miesięcy po operacji). Średni poziom wapnia przedoperacyjnego wynosił 10.,2 mg / dl. Trzydziestu pięciu pacjentów (70%) miało przedoperacyjnie VDD przed zabiegiem chirurgicznym i subiektywne zaostrzenie objawów PHPT, gdy podawano witaminę D w celu skorygowania Deficytu. Średni przedoperacyjny poziom witaminy D (VD) wynosił 27,5 ng/dl, a po ośmiu tygodniach po zabiegu wynosił 29,1 ng/dl (zakres: 13,2 do 50). Raport z patologii wykazał, że prawie 88% przypadków było spowodowanych pojedynczym lub podwójnym gruczolakiem (76% pojedynczym gruczolakiem), a 12% gruczołami nadplazmatycznymi.,

podsumowanie

w naszej serii prawie wszyscy pacjenci z PHPT mieli pojedynczy lub podwójny gruczolak, a nie przerost gruczołów. VDD poprawiła się bez suplementacji VD po wyleczeniu PHPT. Wyniki te sugerują, że VDD nie powoduje PHPT ze względu na bardzo małą częstość występowania przerostu czterech gruczołów.

słowa kluczowe

nadczynność przytarczyc, niedobór witaminy D, gruczolak przytarczyc

wprowadzenie

nadprodukcja parathormonu (PTH), określana jako nadczynność przytarczyc (HPT), może być klasyfikowana jako pierwotna, wtórna lub trzeciorzędowa ., Pierwotna nadczynność przytarczyc (PHPT) wynika z nieuregulowanej nadprodukcji PTH z nieprawidłowego przytarczyc lub gruczołów . Częstość występowania PHPT rośnie od czasu pojawienia się rutynowych badań laboratoryjnych dotyczących jednej do siedmiu osób na 1000 osób rocznie (częstość występowania wzrosła z 0,1% do 0,4%) w Stanach Zjednoczonych Ameryki . Jest to trzecia najczęstsza diagnoza endokrynologiczna i najczęstsza przyczyna hiperkalcemii w warunkach ambulatoryjnych ., Zdecydowana większość pacjentów z PHPT jest w wieku powyżej 45 lat, a średni wiek w momencie rozpoznania wynosi od 52 do 59 lat . Ryzyko rozwoju PHPT jest pięciokrotnie większe u kobiet niż u mężczyzn, u których stosunek kobiet do mężczyzn wynosi od 3 do 4:1 . Większość przypadków (od 85% do ponad 90%) PHPT jest wtórna do pojedynczego gruczolaka przytarczyc . Diagnoza PHPT jest zwykle biochemicznie z kombinacją hiperkalcemii i podwyższonego lub nieprawidłowo normalnego poziomu PTH ., Niedobór witaminy D (VDD) jest bardzo częstym stwierdzeniem u pacjentów z PHPT, a częstość występowania waha się od 53% do 77% przypadków . Zdefiniowaliśmy niedobór witaminy D na podstawie pracy Normana i wsp. , w którym zdefiniował prawidłowy zakres Powyżej 35 ng / ml w szeregu ponad 10 000 pacjentów ze sprawdzonym PHPT. Istnieje błędne przekonanie, że pacjenci z hiperkalcemią, podwyższonym poziomem PTH i VDD, że pochodzenie podwyższonego poziomu PTH i poziomu wapnia jest wtórne do niskiego poziomu witaminy D., Celem naszego badania jest opisanie kohorty pacjentów z PHPT z lub bez VDD i wykazanie, że zdecydowana większość pacjentów z PHPT (potwierdzona biopsją nieprawidłowego przytarczyc) ma chorobę jednego gruczołu z VDD, a nie przerost czterech gruczołów, jak można się spodziewać, jeśli źródłem PHPT była VDD.

materiały i metody

jest to retrospektywne badanie z prospektywnie przechowywanej bazy danych pacjentów z PHPT leczonych przez naszą grupę od stycznia 2015 Do lipca 2017 w American British Cowdray Medical Centre w Mexico City., Operacja przeprowadzona przez naszą grupę polegała na obustronnej eksploracji szyi poprzez dwucentymetrowe nacięcie oraz radioguided parathormoidektomii, jak wcześniej opisywali różni autorzy . Nadal stosujemy śródoperacyjne poziomy PTH (wyjściowe, 10 i 20 minut po resekcji). Dane demograficzne pacjentów uzyskane z naszej elektronicznej dokumentacji medycznej obejmowały wiek, płeć, stężenie wapnia w surowicy przedoperacyjnej, 24 godziny, 8 tygodni po operacji i stężenie PTH. Przeglądano również przedoperacyjne, pooperacyjne poziomy witaminy D oraz wyniki badań patologicznych., Analizowano dane obliczając bezwzględne i względne częstotliwości, miarę tendencji centralnej według zmiennych. Nie uwzględniono pacjentów bez pełnej dokumentacji medycznej. Wszystkie dane zostały zebrane w sposób niemożliwy do zidentyfikowania zgodnie z zasadami określonymi w deklaracji Helsińskiej i wymaganymi do zatwierdzenia przez naszą instytucjonalną komisję rewizyjną .

wyniki

w naszym badaniu wzięło udział łącznie 50 pacjentów z PHPT. Cztery piąte pacjentów to kobiety, a jedna piąta to mężczyźni; średni wiek w momencie rozpoznania dla naszej badanej populacji wynosił 56 lat.,7 lat (zakres: 29-87). Średni przedoperacyjny PTH wynosił 97 pg/ml (zakres: 26,5 do 247), 24 godziny po operacji wynosił 38,7 pg/ml, a po ośmiu tygodniach po zabiegu 55,2 pg / ml. Średni przedoperacyjny poziom wapnia wynosił 10,2 mg / dl (zakres: 8,8 do 11,9), po 24 godzinach i 8 tygodniach po zabiegu wynosił odpowiednio 8,6 mg/dl i 9,4 mg / dl. Trzydziestu pięciu pacjentów (70%) miało przedoperacyjnie VDD przed zabiegiem chirurgicznym i subiektywne zaostrzenie objawów PHPT, gdy próbowano dokonać korekty przedoperacyjnej. Średni przedoperacyjny poziom VD wynosił 27,5 ng / dl, a po ośmiu tygodniach po zabiegu wynosił 29.,1 ng / dl (zakres: 13,2 do 50). Ostateczny raport patologiczny wykazał, że prawie 88% przypadków było spowodowanych pojedynczym lub podwójnym gruczolakiem (76% przypadków pojedynczym gruczolakiem), a 12% przypadków przerostem czterech gruczołów.

dyskusja

PHPT definiuje się jako hiperkalcemię lub znaczne wahania stężenia wapnia w surowicy, wynikające z nieprawidłowego lub autogennego wydzielania PTH przez jedną z większej liczby gruczołów przytarczyc w przypadku braku znanego lub uznanego bodźca . W Stanach Zjednoczonych zgłaszanych jest około 100 000 nowych przypadków rocznie ., Dokładne pochodzenie PHPT nie jest znane, chociaż w niektórych przypadkach narażenie na niskie dawki terapeutycznego promieniowania jonizującego i predyspozycje rodzinne . W rozwoju PHPT zidentyfikowano różne aberracje genetyczne, w tym anomalie w genach supresorowych guza i proto-onkogenach. Niektóre mutacje DNA w komórce przytarczyc mogą dawać proliferacyjną przewagę nad normalnymi sąsiadującymi komórkami, umożliwiając w ten sposób wzrost klonalny ., Duże populacje tych zmienionych komórek zawierających tę samą mutację w nadczynnej tkance przytarczyc sugerują, że takie gruczoły są wynikiem ekspansji klonów . Większość przypadków PHPT jest sporadyczna, jednak PHPT występuje również w spektrum wielu zaburzeń dziedzicznych, takich jak liczne zespoły endokrynologiczne (Mężczyźni), Mężczyźni Typu 1 (zespół Wermera), Mężczyźni Typu 2A (zespół Sipple), izolowana rodzinna HPT i rodzinna HPT z zespołem guza szczęki . Wszystkie te są dziedziczone w sposób autosomalny dominujący.,

niezależnie od tego, co większość doniesień w literaturze, PHPT jest objawowe w ponad 95% przypadków, jeśli właściwa uwaga jest zwracana na subtelne objawy i oznaki, że choroba może produkować ze względu na wahania poziomu wapnia . PHPT diagnozuje się biochemicznie z kombinacją hiperkalcemii i podwyższonym lub nieprawidłowo prawidłowym poziomem PTH . U większości pacjentów z PHPT współistnieje VDD, a zgłaszana częstość występowania waha się od 53% do 77% przypadków . U 70% naszych pacjentów (35 pacjentów) wystąpiła przedoperacyjnie VDD., To porównuje do serii opublikowanej przez Normana, et al. . W tych seriach ponad 10 000 pacjentów z udowodnionym PHPT stwierdzono, że 77% pacjentów miało poziom witaminy D 25 OH poniżej 30 ng/ml (normalny zakres Powyżej 35 ng/ml), 36% miało poziom poniżej 20 ng/ml, a żaden z pacjentów nie miał podwyższonego poziomu witaminy D 25 OH. VDD jest czymś, czego można się spodziewać u pacjentów z PHPT o średniej wartości 22,4 ng / ml . W naszym badaniu u 70% pacjentów wystąpiła przedoperacyjnie VDD przed zabiegiem chirurgicznym ze średnim przedoperacyjnym poziomem VD wynoszącym 27,5 ng / dl., U pacjentów w naszej kohorcie z VDD wystąpiło subiektywne zaostrzenie objawów PHPT podczas próby korekcji przedoperacyjnej. Pacjenci ci mieli hiperkalcemię i VDD, zwykle nie zastępujemy VDD u pacjentów z jawną hiperkalcemią.

Fuller Albright w latach 30. i 40. przeprowadził kompleksowe badania nad fizjologią przytarczyc, zwiększając zrozumienie złożonych interakcji i homeostazy metabolizmu wapnia ., Niemniej jednak dopiero w latach 60. odnotowano znaczenie witaminy D w chorobie przytarczyc w przypadku jednoczesnego wystąpienia osteomalacji i PHPT . Stwierdzono, że VDD dotyka około 14% zdrowej populacji dorosłych w okresie zimowym . Jak wspomniano wcześniej VDD i PHPT są stosunkowo powszechne, w badaniu Kantorovitch, et al. w grupie 229 pacjentów skierowanych do oceny niskiej gęstości mineralnej kości (BMD) stwierdzono występowanie 2,2% współistniejącej VDD i PHPT w kohorcie. Wydaje się, że VDD wpływa na nasilenie PHPT. Silverberg, et al., , oceniono korelację poziomu witaminy D na ciężkość choroby u 124 pacjentów z PHPT. Osoby z najniższym poziomem witaminy D (25-hidroksy witaminy D/25 OHD) miały wyższe stężenia PTH i większy obrót kostny w badaniach biopsji. W innym badaniu z udziałem 148 pacjentów z PHPT, Rao i in. , wykazały odwrotną korelację między masą przytarczyc 25-OHD w surowicy a masą przytarczyc. Obecność większych gruczolaków przytarczyc u pacjentów z PHPT z VDD może tłumaczyć wzrost ciężkości choroby .,

kraje zachodnie w XX wieku odnotowały znaczną poprawę suplementacji witaminą D, co doprowadziło do zmiany klinicznej prezentacji PHPT . Zapalenie kości włókniakomięsaka torbielowatego (obserwowane w mniej niż 5% przypadków PHPT) stało się rzadkim objawem choroby, a poziom PTH i masa gruczolaków przytarczyc dramatycznie spadły . Związek VDD i PHPT jest widoczny na dwóch oddzielnych poziomach. Po pierwsze, niezależnie od klinicznego nasilenia PHPT, choroba wydaje się być cięższa u osób z jednoczesnym VDD., Po drugie, VDD wydaje się być bardziej powszechne u pacjentów z PHPT niż w geograficznie dopasowanych populacjach . Związek między VDD i PHPT ma wyraźne implikacje. Jednoczesne stosowanie VDD i PHPT może powodować obniżenie stężenia wapnia w surowicy krwi do wartości prawidłowych (normokalcemic PHPT), co może prowadzić do trudności diagnostycznych .

istnieje błędne przekonanie, że pacjenci z hiperkalcemią, podwyższonym poziomem PTH i VDD, że pochodzenie podwyższonego poziomu PTH i poziomu wapnia jest wtórne do niskiego poziomu witaminy D. niski poziom witaminy D nie powoduje wysokiego poziomu wapnia w surowicy ., Należy ponownie rozważyć pomysł, że VDD powoduje zmniejszenie stężenia wapnia w surowicy (ze względu na zmniejszenie wchłaniania jelitowego) i że to zmniejszenie stężenia wapnia w surowicy spowoduje aktywację wszystkich czterech przytarczyc, a następnie przerost przytarczyc z czterema gruczołami prowadzący do zwiększenia wydzielania PTH sprzyjającego hiperkalcemii (ryc. 1). Norman, et al., , ujawnił, że u 98% pacjentów z PHPT i jednocześnie VDD wystąpił gruczolak przytarczyc, a tylko u 2% z przerostem przytarczyc, który odbija się na obecnym myśleniu pokazanym na (ryc. 1). Miało to miejsce w naszej populacji badawczej, w której końcowy raport patologiczny wykazał, że prawie 88% przypadków było spowodowanych pojedynczym lub podwójnym gruczolakiem (76% przypadków przez pojedynczy gruczolak), a 12% przypadków przez przerost czterech gruczołów.

w odniesieniu do zarządzania, wstępne dane dotyczące niedoboru witaminy D u pacjentów z łagodnym PHPT sugerują, że w niektórych przypadkach korekta VDD może być dokonana bez pogorszenia podstawowej hiperkalcemii, ale inne dostępne dane sugerują, że niedobór witaminy D może pogorszyć hiperkalcemia, hiperkalciuria i objawy PHPT, w niektórych rzadkich przypadkach powodując hiperkalcemiczny kryzys ., Pacjenci w naszej kohorcie z PHPT i VDD mieli subiektywne zaostrzenie objawów podczas próby korekcji przedoperacyjnej, ale ta obserwacja może być stronnicza, ponieważ nie wykonaliśmy formalnych kwestionariuszy dotyczących objawów przed i po operacji.

kilka badań skupiło się na replikacji VDD w PHPT, często z dodatkiem pacjentów z łagodnymi i minimalnie objawowymi lub w rzadkich przypadkach prawdziwie bezobjawowej choroby, niespełniającej międzynarodowych kryteriów operacji. Większe badania są typowymi prospektywnymi, ale niekontrolowanymi lub historycznymi badaniami obserwacyjnymi., W tych badaniach zmiana w diagnostyce klinicznej, diagnostyce laboratoryjnej i zarządzaniu w czasie może wpływać na wyniki prowadzące do stronniczości w ich wnioskach. Shah, et al. , przeprowadził metaanalizę literatury światowej w 2014 r. i stwierdził, że wymiana witaminy D u pacjentów z PHPT i współistniejącą VDD zwiększyła się o 25 OHD i znacznie obniżyła stężenie PTH w surowicy bez powodowania hiperkalcemii i hiperkalciurii, ale wspomniał, że ustalenie ich badania musi zostać potwierdzone przez większe randomizowane badania kontrolne., W literaturze donoszono, że zastąpienie witaminy D u pacjentów z PHPT może lub nie może zmniejszać stężenia PTH i obrotu kostnego oraz potencjalnie zwiększać masę kostną w różnych przedziałach . Jednak u niektórych pacjentów występuje zwiększenie stężenia wapnia w osoczu, co powoduje odstawienie witaminy D lub zabieg chirurgiczny . Trzecie międzynarodowe warsztaty na temat zarządzania łagodnym PHPT zalecają regenerację witaminy D. Jednakże, jak opisano powyżej, dowody naukowe przemawiające za tym zaleceniem są słabe., Tylko prospektywne, randomizowane i zaślepione badania kontrolowane placebo mogą dać dowody na regenerację witaminy D lub leczenie w PHPT.

jak wszystkie serie retrospektywne nasze badanie ma kilka ograniczeń: aspekt retrospektywny może wprowadzać uprzedzenia selekcyjne i błędną klasyfikację lub uprzedzenia informacyjne, zależność czasowa jest często trudna do oceny. Badania retrospektywne mogą wymagać bardzo dużych rozmiarów próbek dla rzadkich wyników, a nasza wielkość próby jest ograniczona w porównaniu z innymi autorami., Nie mierzyliśmy stężenia 1,25-dihydroksywitaminy D, co pomogłoby nam zobaczyć, jak poprawia się VDD bez konieczności suplementacji po przytarczyc. Nasza grupa nie koryguje VDD, jeśli zdiagnozowano objawowy PHPT., Przy ustalaniu prawidłowego lub niskiego stężenia wapnia w surowicy krwi z minimalnym wzrostem stężenia PTH (powyżej 65 Do poniżej 100 pg / dl) i minimalnie objawową chorobą, w której diagnozowanie PHPT wywołanego normokalcemią jest rozrywane, ale nie można go odróżnić od wzrostu wywołanego VDD, korygujemy VDD (naszym celem jest 25 OHD Powyżej 35 do 40 ng/dl), ale z ścisłym nadzorem pacjentów, aby szybko zdiagnozować wszelkie zaostrzające się objawy w odpowiednim czasie i odpowiednio leczyć normokalcemiczne PHPT za pomocą zabiegu chirurgicznego.,

podsumowanie

w naszej serii większość pacjentów miała PHPT wtórne do gruczolaków, a nie przerostu czterech gruczołów. VDD poprawiło się bez suplementacji VD po resekcji gruczolaków. Wyniki te sugerują, że VDD nie powoduje PHPT, ale jest powszechnym stwierdzeniem, które może pomóc w diagnozie. Należy zachować ostrożność, gdy suplementacja witaminą D jest zalecana u pacjentów z prawidłowym lub niskim prawidłowym stężeniem wapnia w surowicy krwi z minimalnym wzrostem stężenia PTH, u których diagnozuje się normokalcemiczny PHPT, ale nie można go odróżnić od VDD.,

konkurencyjne zainteresowania

Autor(autorzy) oświadcza, że nie ma konkurencyjnych interesów.

autorzy nie mają żadnych pozafinansowych, konkurencyjnych interesów (politycznych, osobistych, religijnych, ideologicznych, akademickich, intelektualnych, komercyjnych lub innych) do zadeklarowania w odniesieniu do tego manuskryptu.,ns

pomysł: Rodrigo Arrangoiz

przegląd literatury, gromadzenie danych, wstępne opracowanie rękopisu i redakcja: Rodrigo Arrangoiz, Luis Fernando Negrete, Jorge Sánchez-García

opracowanie rękopisu końcowego: Rodrigo Arrangoiz

przegląd i redakcja rękopisu: Rodrigo Arrangoiz, David Caba, Fernando Cordera, Luis Fernando Negrete, Eduardo Moreno, Enrique Luque, Jorge Sánchez-García, Efrain Cruz, Manuel Muñoz

wyniki tego manuskryptu zostały przedstawione w ustnej prezentacji na konferencji Academic Surgical Congress, która odbyła się w Jacksonville na Florydzie w styczniu 2018.,

1. Arrangoiz R, Lambreton F, Luque de Leon E, Fernando Cordera, Munoz Juarez m i in. (2016) Current Thinking on Primary Hyperparathyroidism. JSM Head Neck Cancer Cases Rev 1: 1002.
2. Norman J, Goodman a, Politz D (2011) Calcium, parathyroid hormone, and vitamin D in patients with primary hyperparathyroidism: normograms developed from 10,000 cases. Endocr Practice 17: 384-394.
3. Wermers RA, Khosla S, Atkinson EJ, Achenbach SJ, Oberg al itp., (2006) Incidence of primary hyperparathyroidism in Rochester, Minnesota, 1993-2001: an update on the changing epidemiology of the disease. J Bone Miner Res 21: 171-177.
4. Adami S, Marcocci C, Gatti D (2002) Epidemiology of primary hyperparathyroidism in Europe. J Bone Miner Res 17: 18-23.
5. Habib Z, Camacho P (2010) Primary hyperparathyroidism: an update. Curr Opin Endokrynol Diabetes Obes 17: 554-560.
6. Khan AA, Hanley DA, Rizzoli R, Bollerslev J, Young JE itp., (2017) Primary hyperparathyroidism: review and recommendations on evaluation, diagnosis, and management. Kanadyjski i międzynarodowy konsensus. Osteoporos Int 28: 1-19.
7. Palmieri s, Roggero L, Cairoli E, Morelli V, Scillitani A, et al. (2017) występowanie nowotworów złośliwych u pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc. Eur J Intern Med 43: 77-82.
8. Norman J, Lopez J, Politz D (2012) rezygnacja z jednostronnej operacji przytarczyc: dlaczego odwróciliśmy naszą pozycję po 15 000 operacjach przytarczyc., J Am Coll Surg 214: 260-259.
9. Norman J, Politz D (2010) prospektywne badanie 3000 kolejnych operacji przytarczyc pokazuje 18 obiektywnych czynników, które wpływają na decyzję o jednostronnym i obustronnym podejściu chirurgicznym. J Am Coll Surg 211: 244-249.
10. Norman J, Politz D (2009) 5000 operacji przytarczyc bez mrożonego odcinka lub testu PTH: pomiar produkcji hormonów przytarczyc w czasie rzeczywistym. Ann Surg Oncol 16: 656-666.,
11. Beatriz de Rienzo-Madero (2017) powrót obustronnej eksploracji szyi w przypadku pierwotnej nadczynności przytarczyc. Medical Science 21: 305-316.
12. Norman J, Chheda H, Farrell C (1998) minimalnie inwazyjna przytarczyc w pierwotnej nadczynności przytarczyc: skrócenie czasu operacyjnego i potencjalne powikłania przy jednoczesnej poprawie wyników kosmetycznych. Am Surg 64: 391-395.
13. Costello D, Norman J (1999) Minimally invasive radioguided parathyroidectomy. Surg Oncol Clin N Am 8: 555-564.,
14. Murphy C, Norman J (1999) the 20% rule: a simple, momentaneous radioactivity measurement defines cure and allows elimination of frozen sektions and hormone assays during parathormonectomy. Chirurgia 126: 1023-1028.
15. Flynn MB, Bumpous JM, Schill K, McMasters KM (2000) minimalnie inwazyjna radioguided parathyroidectomy. J Am Coll Surg 191: 24-31.,
16. Carter AB, Howanitz PJ (2003) Intraoperative testing for parathormon: a comprehensive review of the use of the assay and the relevant literature. Arch Pathol Lab Med 127: 1424-1442.
18. Lancet 374: 145-158.
19. , (1989) Therapeutic radiation and hyperparathyroidism. A case-control study in Rochester, Minn. Arch Intern Med 149: 1887-1890.
20. Fujiwara S, Sposto R, Ezaki H, Akiba S, Neriishi K, et al. (1992) Hyperparathyroidism among atomic bomb survivors in Hiroshima. Radiat Res 130: 372-378.
21. Arnold A, Shattuck TM, Mallya SM, Krebs LJ, Costa J, et al. (2002) Molecular pathogenesis of primary hyperparathyroidism. J Bone Miner Res 17: 30-36.,
22. Arnold A, Staunton CE, Kim HG, Gaz RD, Kronenberg HM (1988) Monoclonality and abnormal parathyroid hormone genes in parathyroid adenomas. N Engl J Med 318: 658-662.
23. Thakker RV, Newey PJ, Walls GV, Bilezikian J, Dralle H, et al. (2012) Clinical practice guidelines for multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1). J Clin Endocrinol Metab 97: 2990-3011.,
24. Calmetes C, Ponder BA, Fischer JA, Raue F (1992) wczesna diagnoza mnogiej nowotworu endokrynologicznego typu 2 syndrome: consensus statement. Wspólne Działanie Wspólnoty Europejskiej: Rak Rdzeniasty Tarczycy. Eur J Clin Invest 22: 755-760.
25. (2008) rodzinna izolowana pierwotna nadczynność przytarczyc spowodowana mutacjami genu MEN1. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 4: 53-58.,
26. Simonds WF, Robbins CM, Agarwal SK, Hendy GN, Carpten JD, et al. (2004) rodzinna izolowana nadczynność przytarczyc jest rzadko spowodowana mutacją genu HRPT2, genu zespołu nadczynności przytarczyc-guza szczęki. J Clin Endocrinol Metab 89: 96-102.
27. Perrier nd (2005) bezobjawowa nadczynność przytarczyc: błąd medyczny? Chirurgia 137: 127-131.
28. Albright F, Walter Bauer, Jessie Reed Cockrill, Read Ellsworth (1931) Studia nad fizjologią gruczołów przytarczyc: II., Stosunek wapnia w surowicy do fosforu w surowicy na różnych poziomach aktywności przytarczyc. J Clin Invest 9: 659-677.
29. Albright F, Walter Bauer, Jessie Reed Cockrill, Read Ellsworth (1932) Studies In Parathyroid Physiology: Iii. The Effect of Phosphate Ingestion in Clinical Hyperparathyroidism. J Clin Invest 11: 411-435.
30. Vaishava H, Rizvi SN (1969) pierwotna nadczynność przytarczyc związana z osteomalacją żywieniową. Am J Med 46: 640-644.,
31. Chapuy MC, Preziosi P, Maamer M, Arnaud S, Galan P, et al. (1997) rozpowszechnienie niedoboru witaminy D w dorosłej populacji normalnej. Osteoporos Int 7: 439-443.
32. Kantorovich V, Gacad MA, Seeger LL, Adams JS (2000) gęstość mineralna kości zwiększa się wraz z niedoborem witaminy D u pacjentów z współistniejącą niedoborem witaminy D i pierwotną nadczynnością przytarczyc. J Clin Endocrinol Metab 85: 3541-3543.
33. Silverberg SJ (2007) niedobór witaminy D i pierwotna nadczynność przytarczyc., J Bone Miner Res 2: 100-104.
34. (2000) Effect of vitamin D nutrition on parathyroid adenoma weight: pathogenetic and clinical implications. J Clin Endocrinol Metab 85: 1054-1058.
35. Grey a, Lucas J, Horne a, Gamble G, Davidson JS, et al. (2005) niedobór witaminy D u pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc i współistniejącą niedoborem witaminy D. J Clin Endocrinol Metab 90: 2122-2126.,
36. leczenie witaminą D u pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc i hipowitaminozą D. Eur J Endocrinol 161: 189-193.
37. Silverberg SJ, Shane E, Dempster DW, Bilezikian JP (1999) skutki niedoboru witaminy D u pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc. Am J Med 107: 561-567.
38. (2008) przedoperacyjna terapia zastępcza witaminą D w pierwotnej nadczynności przytarczyc: bezpieczna i korzystna?, Chirurgia 144: 852-858.
39. Isidro ML, B Ruano (2009) biochemiczne skutki suplementacji kalcyfediolem w łagodnej, bezobjawowej nadczynności przytarczyc z jednoczesnym niedoborem witaminy D. Endocrine 36: 305-310.
40. Shah VN, Shah CS, Bhadada SK, Rao DS (2014) wpływ zamienników 25 (OH) D u pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc (PHPT) i współistniejącym niedoborem witaminy D na stężenie 25(OH) D, wapnia i PTH w surowicy: metaanaliza i przegląd literatury. Clin Endocrinol (Oxf) 80: 797-803.,
41. Bilezikian JP, Khan AA, Potts JT Jr (2009) Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from The third international workshop. J Clin Endocrinol Metab 94: 335-339.