istnieje mniejszościowy pogląd, że borelioza może stać się przewlekła, prowadząc do objawów neurologicznych u dużego odsetka pacjentów. Dr Raphael B. Stricker, immunolog z California Pacific Medical Center w San Francisco, który pracował nad wytycznymi praktyki dla International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS), powiedział, że liczba 15% jest dokładna dla wczesnej boreliozy., Ale objawy neurologiczne mogą dotyczyć 34% do 62% pacjentów z przewlekłą Boreliozą4-stan, którego IDSA nie uznaje. Stricker powiedział, że objawy dysfunkcji z Lyme mogą obejmować takie stany neuropsychiatryczne, jak psychoza, choroba afektywna dwubiegunowa, a nawet halucynacje muzyczne; może również powodować objawy, które naśladują stwardnienie zanikowe boczne (ALS) i zespół Guillain-Barre.,
Halperin powiedział, że chociaż w rzadkich przypadkach można było pomylić boreliozę z chorobą, taką jak ALS lub zespół Guillaina-Barre' a, takie przypadki można zwykle rozwiązać za pomocą standardowych badań. Jeśli chodzi o objawy neuropsychiatryczne, powiedział, że epizody depresji, choroby afektywnej dwubiegunowej i innych zaburzeń nie są bardziej prawdopodobne w boreliozie niż w innych przedłużonych stanach zapalnych i są bardziej narażone na współistnienie z boreliozą niż być spowodowane przez nią.,
krótki przegląd boreliozy
w 2004 r.do CDC zgłoszono łącznie 19 804 przypadki boreliozy, nieco poniżej poziomu 23 763 w 2002 r. 5 jest to spowodowane przez borrellia burgdorferi, który jest przenoszony przez kleszcze Ixodes scapularis lub Ixodes pacificus. Obszary Stanów Zjednoczonych, gdzie te kleszcze są endemitami, to przede wszystkim północny wschód, Górny Midwest i północny zachód.3 najlepszym sposobem na uniknięcie boreliozy jest trzymanie się z dala od obszarów zakażonych kleszczami., Jeśli nie jest to możliwe, entuzjaści outdooru powinni nosić długie spodnie schowane w skarpetach i koszulę z długim rękawem schowaną w spodnie. Gdy kleszcz zostanie znaleziony przyczepiony do osoby, należy go bezzwłocznie usunąć, wkładając pęsetę między kleszczem a skórą i delikatnie unosząc. Kleszcze muszą być dołączone przez co najmniej 48 godzin, aby przenieść chorobę.6,7 Halperin powiedział, że gdy pojawiają się objawy neurologiczne, są one prawdopodobnie wywołane przez bezpośrednie działanie bakterii i reakcję immunologiczną.,
wczesne leczenie boreliozy
chociaż niektórzy lekarze rutynowo podają antybiotyki osobie, która została ugryziona przez kleszcza lub miała kleszcz dołączony przez ponad 48 godzin, IDSA nie zaleca tej praktyki, ponieważ większość kleszczy nie nosi zakażenia. Zamiast tego Grupa zaleca ścisłe monitorowanie tych pacjentów. Pojawienie się rumienia migransa (który pojawia się jako powiększająca się wysypka) w miejscu ukąszenia sugeruje boreliozę, a temperatura ponad 38 stopni C (100.,4 stopnie F) może wskazywać na zakażenie inną bakterią przenoszoną przez kleszcze-konkretnie ehrlichiosis lub babesiosis.
IDSA zaleca, aby osoby, u których wystąpi rumień migrans wokół miejsca ukąszenia kleszcza, otrzymały natychmiastowe leczenie doksycykliną lub amoksycyliną przez 2 do 3 tygodni.
Ocena i diagnostyka objawów neurologicznych
ocena neurologiczna jest konieczna, jeśli lekarz podejrzewa zaangażowanie neurologiczne u pacjenta z wczesną boreliozą., Nakłucie lędźwiowe jest pomocne w diagnozowaniu zakażenia OUN z Lyme, szczególnie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych z Lyme, które może występować w połączeniu z porażeniem nerwów czaszkowych lub radykulopatią. Niektórzy członkowie panelu IDSA wykonują nakłucie lędźwiowe u wszystkich pacjentów z porażeniem nerwu czaszkowego; inni rezerwują nakłucie lędźwiowe w przypadkach, w których istnieje więcej klinicznych dowodów na zajęcie ośrodkowego układu nerwowego.
Halperin powiedział, że większe stężenie przeciwciał specyficznych dla boreliozy w płynie mózgowo-rdzeniowym niż we krwi jest ” najlepszym wskaźnikiem diagnostycznym boreliozy ośrodkowego układu nerwowego.”Płyn mózgowo-rdzeniowy należy również analizować pod kątem komórek i białka.,
neuropatia obwodowa występuje często w nieleczonej boreliozie. Stan może występować jako typowy multipleks mononeuropatii, neuropatia czaszkowa, radikulopatia, plexopatia, lub jako multipleks mononeuropatii zbiegu naśladując rozproszoną polineuropatię, powiedział Halperin. Rozpoznanie neuropatii obwodowej wywołanej boreliozą wymaga obiektywnych dowodów uszkodzenia nerwów obwodowych (klinicznie lub elektromiograficznie) oraz dowodów na czynną boreliozę.,
choroba zapalna, taka jak borelioza, może powodować łagodny stan splątania, podobnie jak u pacjentów z toczniem rumieniowatym lub posocznicą-wyjaśnił Halperin. Podkreślił, że w prawie wszystkich okolicznościach jest to encefalopatia „toksyczna / metaboliczna”i nie odzwierciedla infekcji mózgu ani uszkodzenia mózgu. Rzadko jest to spowodowane łagodnym zapaleniem mózgu, w którym to przypadku MRI i nakłucie lędźwiowe ujawnią nieprawidłowości.
u tych rzadkich pacjentów, u których Borelioza powoduje zapalenie mózgu i rdzenia, choroba może naśladować pierwszy epizod SM w badaniu klinicznym i MRI., W takich przypadkach należy zbadać płyn mózgowo-rdzeniowy pod kątem obecności przeciwciał z boreliozy i porównać je z poziomem przeciwciał w surowicy.
borelioza teoretycznie może przypominać ALS, powodując zapalenie rdzenia kręgowego, które wpływa zarówno na funkcję górnego i dolnego neuronu ruchowego, ale MRI i nakłucie lędźwiowe są zwykle w stanie odróżnić te 2 choroby, Halperin powiedział., Zespół Guillain-Barre może również naśladować boreliozę, Halperin kontynuował, ale elektromiogramy pacjentów z klasycznym zespołem Guillain-Barre wykazują oznaki prawdziwej polineuropatii demielinizacyjnej, która prawdopodobnie nie występuje w boreliozie. Ponadto, płyn rdzeniowy pacjentów z zespołem Guillain-Barre zazwyczaj wykazuje podwyższone białko w przypadku braku pleocytozy, podczas gdy Borelioza zwykle powoduje pleocytozę.
Halperin, Chociaż test jest dość dokładny, wskazał, że, podobnie jak w przypadku każdego testu, dodatnia wartość predykcyjna jest słaba, jeśli jest stosowana w okolicznościach, w których prawdopodobieństwo prawdziwego dodatniego wyniku jest małe. „Gdybyś zrobił badanie krwi z Lyme na wszystkich w kraju, miałbyś 10 fałszywych wyników za każdy prawdziwy pozytywny”, powiedział.
standardowe badanie krwi w kierunku boreliozy jest dwuetapowym testem rozpoczynającym się od testu IMMUNOSORBENTU enzymatycznego (ELISA). Jeśli wynik testu ELISA jest graniczny lub dodatni, przeprowadza się badanie Western blot., Dodatni wynik to 5 z 10 określonych pasm IgG lub 2 z 3 określonych pasm IgM. Specyficzność testu jest bardzo wysoka, według Halperin.
Stricker natomiast utrzymywał, że testy komercyjne są bardzo niewrażliwe i brakuje około 50% do 60% przypadków. „Tylko garstka laboratoriów wykonuje dobrą robotę; niestety, komercyjne testy na tę chorobę są straszne” – zapewnił.,
zapytany, czy jest możliwe, że komercyjne laboratoria brakowały dużej liczby przypadków, Halperin odpowiedział, że było to „niefortunne wrażenie, z którym nie zgadzają się ci, którzy patrzyli na to w naukowo rygorystyczny sposób.”W celu utrzymania wysokich standardów badań na boreliozę, CDC i FDA wydał ostrzeżenie w 2005 roku przed „Korzystanie z laboratoriów, które prowadzą badania na boreliozę za pomocą testów, których dokładność i przydatność kliniczna nie zostały odpowiednio ustalone.,”8
leczenie zaburzeń neurologicznych
rumień migrans często pozostaje niezauważony lub w ogóle nie występuje, więc jeśli chodzi o przypadki podejrzenia boreliozy układu nerwowego, aan umożliwia immunologiczne dowody ekspozycji B burgdorferi lub hodowli lub histologicznych lub łańcuchowej reakcji polimerazy dowód jego obecności na poparcie diagnozy. Podobnie jak w przypadku kryteriów IDSA do diagnozowania boreliozy, musi być również możliwe narażenie na odpowiednie kleszcze w danym obszarze.,
pacjenci z wczesną boreliozą, u których występują objawy ostrej choroby neurologicznej, takiej jak korzonków nerwowych lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, będą potrzebowali antybiotykoterapii przez 2 do 4 tygodni. IDSA zaleca dożylne podawanie ceftriaksonu (Rocephin), penicyliny lub Cefotaksemu (Claforan). Osoby, które nie są w stanie przyjmować tych leków, mogą przyjmować doksycyklinę doustnie.
antybiotyki nie przyspieszają rozwiązywania porażenia nerwu czaszkowego, ale powinny być stosowane w celu zapobiegania dalszym powikłaniom., Pacjenci z prawidłowym wynikiem punkcji lędźwiowej powinni otrzymać jeden z 2 – do 3-tygodniowych schematów antybiotyków zalecanych u osób z wysypką, natomiast pacjenci z klinicznymi i laboratoryjnymi objawami zakażenia OUN powinni otrzymać jeden z 2 – do 4-tygodniowych schematów zalecanych powyżej.
IDSA zaleca również antybiotyki w przypadku późnych objawów neurologicznych boreliozy, takich jak zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego i neuropatia. Późna choroba może trwać tygodnie lub miesiące, aby rozwiązać, ale większość pacjentów ostatecznie odzyskać.
wytyczne ILADS przyjmują znacznie inne podejście., Zalecają, że „czas trwania terapii powinien być kierowany przez odpowiedź kliniczną” i zniechęcają do praktyki odstawienia antybiotyków przed ustąpieniem objawów.4
„Oczywiście, musisz pozbyć się soli zapachowych, kiedy powiesz to ludziom IDSA.”W obronie praktyki wskazał, że długotrwałe antybiotyki są normą dla gruźlicy i innych przewlekłych zakażeń.,
Ale Halperin utrzymywał, że nie ma danych naukowych, które wskazywałyby, że długotrwałe antybiotyki są przydatne w boreliozie. „To nie ma większego sensu mikrobiologicznego, jeśli chodzi o zachowanie tego organizmu. Wskazał również, że ” w kilku opublikowanych badaniach, w których oceniano do 3 miesięcy leczenia, nie ma wyraźnej różnicy między zrobieniem tego a przyjmowaniem placebo.”9,10 długotrwałe stosowanie antybiotyków nie jest nieszkodliwe, Halperin przypomniał., Wskazał na ryzyko zapalenia jelita grubego, biegunki, śmiertelnych infekcji, uszkodzenia nerek, uszkodzenia wątroby i ogólnego wzrostu oporności na antybiotyki.
nawroty i długotrwałe objawy
nawroty są rzadkie i mogą być leczone 4-tygodniowym schematem antybiotyków, jeśli wystąpią, powiedział Halperin. Wytyczne IDSA stwierdzają, że powtarzające się leczenie powinno być podjęte tylko wtedy, gdy nawrót jest wykazany ” za pomocą wiarygodnych, obiektywnych środków.”3
niektórzy ludzie mają uporczywe objawy po leczeniu boreliozy., ILADOWIE uważają je za oznaki ciągłej infekcji i nazywają to zjawisko ” przewlekłą boreliozą.”Natomiast wytyczne IDSA utrzymują, że idea zakażenia resztkowego nie została jeszcze potwierdzona.”3
„musisz zadać sobie pytanie, czy objawy są związane z boreliozą, czy są czymś innym” – powiedział Halperin. „Czasami są one związane z boreliozą, w którym to przypadku wracasz z 4 tygodniami antybiotyków. Ale często jest to coś niezwiązanego.,”Halperin powiedział, że termin” zespół po boreliozie ” może być używany do opisania objawów utrzymujących się, chociaż przyczyna tych objawów pozostaje do ustalenia.
dwa obozy
„Lubię nazywać to podejściem denialistycznym” Halperin, oczywiście, widzi rzeczy inaczej., Powiedział, że wytyczne IDSA opierają się na dowodach, podczas gdy wytyczne ILADS opierają się na domysłach, ale rozumie pragnienie zaoferowania alternatywnego wyjaśnienia niszczycielskiej diagnozy, takiej jak ALS.
” nikt nie chce powiedzieć człowiekowi, że ma chorobę, która zabije go za 3 lata. . . . Lekarz jest zdesperowany, aby wymyślić alternatywne Wyjaśnienie.”To pragnienie, powiedział, że zachęca lekarzy do diagnozowania boreliozy-i rozpocząć terapię, która raczej nie pomoże.
1. Halperin JJ, Logigian EL, Finkel MF, Pearl RA., Parametry praktyki w diagnostyce pacjentów z boreliozą układu nerwowego (borelioza). Standardy jakości Neurologia. 1996;46:619-627.
2. Steere AC. Borelioza. N Engl J Med. 1989;321:586-596.
3. Wormser GP, Nadelman RB, Dattwyler RJ, et al. Praktyczne wskazówki dotyczące leczenia boreliozy. Towarzystwo Chorób Zakaźnych Ameryki. / Align = „Left” / 2000; 31 (suppl 1): 1-14.
6. Piesman J. dynamika transmisji Borrelia burgdorferi przez nymphal Ixodes dammini kleszcze. J. Dis. 1993;167:1082-1085.,
7. Ohnishi J, Piesman J, de Silva AM. Heterogenność antygenowa i genetyczna populacji Borrelia burgdorferi przenoszonych przez kleszcze. Proc Natl Acad Sci. 2001;98:670-675.
8. Uwaga dla czytelników: Uwaga dotycząca badań na boreliozę. MMWR. / Align = „right” / 11 lutego 2005
9. Klempner MS, Hu LT, Evans J, et al. Dwa kontrolowane badania kliniczne dotyczące leczenia antybiotykami u pacjentów z uporczywymi objawami i boreliozą w wywiadzie. N Engl J Med. 2001;345:85-92.
DEVON SCHUYLER jest niezależnym pisarzem wiadomości medycznych w Portland, Oregon.