by Sezen Karakus, MD on June 28, 2020.,
choroba
półpasiec Ophthalmicus (HZO), powszechnie znana jako półpasiec, jest chorobą wirusową charakteryzującą się jednostronną bolesną wysypką skórną w jednym lub więcej dystrybucjach dermatomu piątego nerwu czaszkowego (nerwu trójdzielnego), dzieloną przez oko i adnexa oka. HZO występuje zazwyczaj u osób starszych, ale może występować w każdym wieku i występuje po reaktywacji utajonego wirusa ospy wietrznej-półpaśca (VZV) obecnego w zwojach czuciowych kręgosłupa lub mózgu.,
etiologia
HZO jest spowodowana wirusem ospy wietrznej-półpaśca (VZV), który ponownie aktywował się ze stanu uśpienia w komórkach zwojów grzbietowych ośrodkowego układu nerwowego. Stamtąd może podróżować wzdłuż neuronów do sensorycznych aksonów skóry, tworząc zmiany pęcherzykowe.
czynniki ryzyka
zjadliwość VZV i stan immunologiczny gospodarza są głównymi czynnikami prowadzącymi do rozwoju HZO. Częstość występowania i nasilenie półpaśca wzrasta wraz z wiekiem u pacjentów powyżej 60 roku życia z największym ryzykiem., Jedno z badań wykazało, że czynniki rasowe mogą odgrywać rolę, ponieważ starsi Czarni pacjenci byli jedną czwartą tak samo prawdopodobne, jak starsi biali pacjenci rozwijać półpasiec. Stan układu odpornościowego odgrywa rolę, pacjenci, którzy są leczeni lekami immunosupresyjnymi mają znacznie zwiększone ryzyko półpaśca. Pacjent z obniżoną odpornością jest bardziej narażony na długotrwałą chorobę, bardziej podatny na nawrót choroby i bardziej podatny na zapalenie rdzenia i zaburzenia naczyń krwionośnych.Ryzyko wystąpienia półpaśca jest 15 razy większe u mężczyzn z HIV niż u mężczyzn bez HIV.,
patologia Ogólna
HZO jest wynikiem aktywacji VZV, który jest dwuniciowym wirusem DNA z grupy wirusów herpes simplex.
Patofizjologia
Jeśli układ odpornościowy nie jest zagrożony, wirus VZV jest zwykle tłumiony. Jednak z przyczyn, które nie są w pełni zrozumiałe, wirus reaktywuje się ze stanu uśpienia w zwoju czuciowym, replikuje się w komórkach nerwowych i zrzuca wiriony z komórek, które są przenoszone przez aksony do skóry obsługiwanej przez ten zwoju., Miejscowa odpowiedź immunologiczna powoduje pęcherze skórne lub zapalenie oka w zależności od tego, które tkanki są dotknięte. Zapalenie krocza powoduje intensywny ból wraz z dystrybucją nerwów. Parestezje i ból segmentalny w obszarze dostarczanym przez nerw trójdzielny można zauważyć przed wystąpieniem wysypki. Starzenie się, terapia immunosupresyjna i stres psychiczny mogą być czynnikami powodującymi reaktywację wirusa.
profilaktyka pierwotna
szczepienie przeciwko ospie wietrznej-półpaścowi (półpasiec) jest obecnie zalecane u pacjentów w wieku powyżej 60 lat., Chociaż u 90% populacji występuje wcześniejsza ekspozycja na VZV, wydaje się, że korzystne jest wzmocnienie odporności, zwłaszcza że częstość występowania rodzimej ekspozycji na VZV w społeczności zmniejszyła się. W niedawnym badaniu wykazano zmniejszenie częstości występowania półpaśca o 50% i zmniejszenie neuralgii pooperacyjnej o 66%.
Diagnostyka
półpasiec jest ostrą, bolesną, pęcherzykową erupcją rozmieszczoną wzdłuż pojedynczego dermatomu i wiąże się z prodromem gorączki, złego samopoczucia, bólu głowy i bólu w dermatomie. Pęcherzyki Zwykle skorupy i zagoi się w ciągu 2-6 tygodni.,
badanie fizykalne
- ostrość widzenia z najlepszą korekcją
- badanie zewnętrzne powiek, skóry okołog i skóry głowy.
- pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego
- biomikroskopia z lampą szczelinową przedniego odcinka ze szczególnym uwzględnieniem wszelkich defektów barwienia rogówki, zmętnień stroma, unaczynienia rogówki, osadów keratycznych oraz komórek komory przedniej i rozbłysków.
- badanie Rozszerzone soczewki, plamki żółtej, siatkówki obwodowej, nerwu wzrokowego i ciała szklistego.,
objawy
rumieniowate zmiany skórne z plamkami, grudkami, pęcherzykami, krostkami i zmianami skórnymi w rozkładzie nerwu trójdzielnego. Znak Hutchinsona jest zdefiniowany jako zmiany skórne na czubku, boku lub korzeniu nosa. Jest to silny predyktor zapalenia gałki ocznej i odnowienia rogówki w HZO, zwłaszcza jeśli zaangażowane są obie gałęzie nerwu nosowo-żółciowego.
objawy
wiele przypadków HZO objawia się gorączką, złym samopoczuciem, bólem głowy i bólem oka przed erupcją wysypki skórnej., Pacjent może opisać ciśnienie w oku, łzawienie, zaczerwienienie oka, lub zmniejszenie widzenia. Ból w rozkładzie nerwu trójdzielnego może być ciężki.
diagnoza kliniczna
ból i wysypka z towarzyszącymi objawami ocznymi silnie sugerują HZO. Wady nabłonka rogówki, zmniejszenie czucia rogówki i zapalenie oka w każdej z warstw oka również korelują z diagnozą. HZO zapalenie tęczówki jest często związane z wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym.,
procedury diagnostyczne
odczucie rogówki należy zbadać przed zakropleniem kropli znieczulających. Można to osiągnąć za pomocą Estezjometru Cochet-Bonnet lub za pomocą cienkiego aplikatora z bawełnianą końcówką. Zmniejszenie czucia jest bardzo podejrzane dla wirusa opryszczki pospolitej (HSV). Przy użyciu fluoresceiny należy wykluczyć wady nabłonka rogówki.
badanie laboratoryjne
zeskrobania rogówki wszelkich zmian skórnych można przesłać do laboratorium na rozmaz Tzancka. Jednak ten test nie odróżni wirusa opryszczki pospolitej (HSV) i ospy wietrznej., Alternatywnie, kultury mogą wysyłać dla immunofluorescenci assays szukać IgM specyficzny dla VZV. W celu zdiagnozowania VZV można również uzyskać posiewy wirusowe i testy reakcji łańcuchowej polimerazy.
diagnostyka różnicowa
niewiele procesów chorobowych powoduje bolesną wysypkę pęcherzykową. Jednak inne warunki, które powodują wysypki pęcherzykowe, należy rozważyć zwłaszcza w przypadku braku bólu: na przykład kontaktowe zapalenie skóry i zapalenie skóry krowianki. Inne jednostki chorobowe, które mogą naśladować wyniki rogówki to nawracające erozja, niezakaźne topnienia rogówki, zakaźne zapalenie rogówki., Istnieje wiele zakaźnych i niezakaźnych podmiotów, które mogą wykazywać zapalenie oka w wodnym, szklistym, nerwu wzrokowego, siatkówki i naczyniówki.
leczenie ogólne
leczenie wysypki skórnej powinno zapobiegać nadkażeniu bakteryjnemu. Przy dokładnym badaniu należy wykluczyć stan zapalny we wszystkich warstwach oka i leczyć go lekami przeciwwirusowymi i steroidami, jeśli jest to wskazane. Gdy wysypka skórna jest jedynym objawem klinicznym, należy zwrócić uwagę na wykluczenie wszelkich objawów ocznych, które mogą się rozwinąć.,
terapia medyczna
doustny acyklowir 800 mg po pięć razy dziennie przez 7 do 10 dni jest standardowym leczeniem. Alternatywnie można zastosować famcyklowir 500 mg PO trzy razy na dobę lub valacyclovir 1000 mg PO trzy razy na dobę. Jeśli stan ogólnoustrojowy jest uzasadniony lub jeśli pacjent nie jest w stanie tolerować jedzenia doustnie, można wykorzystać acyklowir 5-10 mg/kg IV q8 przez 5 dni. w śródmiąższowym zapaleniu rogówki i zapaleniu błony naczyniowej oka należy stosować miejscowo steroidy (np. octan prednizolonu 1%)., W przypadku epizodów zapalenia twardówki, zapalenia siatkówki, zapalenia naczyniówki i zapalenia nerwu wzrokowego należy silnie rozważyć stosowanie steroidów układowych doustnie lub dożylnie.
w przypadku zwiększonego ciśnienia wewnątrzgałkowego często występującego w zapaleniu opryszczki, należy podawać miejscowe steroidy oraz wodne leki hamujące (np. tymolol, brimonidyna, dorzolamid, acetazolamid).
ból należy leczyć lekami, jeśli jest to uzasadnione. Ból neuropatyczny dobrze reaguje na amitryptyline 25 mg PO QHS i może zmniejszać częstość występowania neuralgii posterpetycznej., Kapsaicyna krem stosowane do wysypki może zmniejszyć ból, jak również. Pregabalina 150 mg / dzień w dawkach podzielonych może złagodzić ból z powodu ostrej neuralgii opryszczkowej.
obserwacja medyczna
w zależności od zmian narządu wzroku i stopnia nasilenia, pacjent powinien być monitorowany co 1 do 7 dni podczas ostrego epizodu. Monitorowanie co 3-12 miesięcy później może być pomocne w monitorowaniu opóźnionych następstw, takich jak nadciśnienie oczne, zaćma i blizny rogówki. Jeśli istnieją jakiekolwiek obawy dotyczące przyszłych zaostrzeń, należy rozważyć profilaktykę wirusową za pomocą acyklowiru 400 mg po dwa razy na dobę.,
Chirurgia
przeszczepienie rogówki jest czasami wymagane w przypadku zmian, które powodują poważne przerzedzenie rogówki i utratę integralności strukturalnej oka. Blizny, które są istotne wizualnie i oporne na leczenie medyczne i (lub) twarde soczewki kontaktowe mogą wymagać przeszczepu. Witrektomia / chirurgia odwarstwienia siatkówki może być wykonywana szczególnie w przypadkach ostrej martwicy siatkówki (ARN). Operacja filtracji jaskry jest czasami wykonywana, jeśli występują trudności z utrzymaniem optymalnego ciśnienia wewnątrzgałkowego., Jeśli zapalenie wewnątrzgałkowe i / lub leczenie steroidami powoduje zaćmę, operacja zaćmy może być wykonywana, gdy proces chorobowy jest spokojny.
kontynuacja operacji
w zależności od rodzaju wykonywanej operacji pacjent powinien być dokładnie monitorowany pod kątem ciężkiego stanu zapalnego, często związanego z opryszczką po zabiegach chirurgicznych. Należy silnie rozważyć profilaktykę wirusową za pomocą terapii przeciwwirusowej i steroidów.
powikłania
objawy skórne półpaśca na powiekach mogą wpływać na głęboką skórę właściwą., Dlatego cicatrix może powodować opadanie powiek, blizny pokrywy, ektropion i entropion. Zapalenie twardówki może powodować twardówkę, limbal, i zanik rogówki. Zapalenie rogówki, nerwu wzrokowego, siatkówki i naczyniówki może spowodować trwałą utratę wzroku. Blizny rogówki często wpływają na widzenie wymagające twardych soczewek kontaktowych lub zabiegów transplantacji rogówki. Neuralgia pooperacyjna występuje u 36,6% pacjentów powyżej 60 roku życia i u 47,5% powyżej 70 roku życia.
rokowanie
rokowanie jest bardzo zmienne i zależne od następstw długoterminowych., Długotrwała utrata wzroku, konieczność operacji i długoterminowa profilaktyka przeciwwirusowa są możliwe.
dodatkowe zasoby
- informacje CDC o szczepieniach na półpasiec
- Informacje CDC o szczepieniach na ospę wietrzną
- Boyd K, Yeu E. półpasiec (półpasiec). American Academy of Ophthalmology. Eyesmart ® eye health. https://www.aao.org/eye-health/diseases/shingles-herpes-zoster-list.
- Liesegang TJ. Półpasiec Ophthalmicus. Okulistyka 2008; 115: S3-S12.
- Chapman RS, Cross KW, Fleming DM., Występowanie półpaśca i jego konsekwencje dla polityki szczepień. Szczepionka 2003; 21:2541-2547.
- Różnice rasowe w występowaniu półpaśca. J. Dis 1995;171: 701-704.
- Cohen PR, Grossman ME. Cechy kliniczne rozsianego zakażenia wirusem półpaśca związanego z ludzkim wirusem niedoboru odporności-przegląd literatury. Clin Exp Dermatol 1989; 14:273-276.
- Hilt DC, Bucholz D, Krumholz A, et al., Półpasiec ophthalmicus i opóźniona połowica kontralateralna spowodowana mózgowym zapaleniem naczyń: diagnostyka i metody postępowania. Ann Neurol 1983; 14: 543-553.
- Buchbinder Sp. z o. o. Półpasiec i zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności. J. Dis 1992;166: 1153-1156.
- Schmader K. półpasiec i neuralgia pooperacyjna u osób starszych. Clin Geriatr Med 2007; 23 (3): 615-632.
- Tomasz SL, Hall AJ. Co epidemiologia mówi nam o czynnikach ryzyka półpaśca?. Lancet Infect Dis 2004;4(1):26-33.
- Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR., Zespół Ds. Profilaktyki Półpaśca. Szczepionka zapobiegająca półpaścowi i neuralgii pooperacyjnej u osób starszych. N Engl J Med. 2005;352(22):2271-2284.
- Hutchinson J. a clinical report on herpes zoster ophthalmicus (półpasiec wpływający na czoło i nos). Trans Am Ophthalmol Soc 1942; 40: 390-439.
- 11.0 11.1 Zaal MJ, Volker-Dieben HJ, D ' Amarao J. wartość prognostyczna znaku Hutchinsona w ostrym półpaścu ophthalmicus. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2003;241: 187-191.
- Podręcznik dermatologii. wydanie 7.
- Kunimoto DY, et al., Wills Eye Manual, 4th Edition.