Jon-Emile S. Kenny
„ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że wytyczne nie zawsze uwzględniają indywidualną zmienność wśród pacjentów. Nie mają one na celu zastąpienia decyzji lekarza w odniesieniu do konkretnych pacjentów lub szczególnych sytuacji klinicznych.”
-wytyczne IDSA/ATS 2016
73-letni mężczyzna zostaje przyjęty z domu opieki na NSTEMI i jest leczony na podłodze telemetrycznej., Po trzech dniach od hospitalizacji dostaje gorączki z rosnącą liczbą białych krwinek, produktywnym kaszlem i rozwijającym się prawym środkowym płatem naciekowym. Na szczęście pracujesz w szpitalu z częstością występowania MRSA < 5%. Pacjent jest dobrze wyglądający, nie ma podstawowej strukturalnej choroby płuc i nie miał antybiotyków od wielu lat. W monoterapii sięga się po piperacyl-tazobaktam, ale zostaje zakwestionowany przez jednego z kolegów. Czy należy dodać drugi anty-pseudomonalny? Wankomycynę? Aby uzyskać pomoc, przejdź do najnowszych wytycznych IDSA.,
zapalenie płuc związane z opieką zdrowotną
Ostatnie wytyczne IDSA dotyczące leczenia zapalenia płuc nabytego w szpitalu i zapalenia płuc związanego z respiratorem zostały opublikowane w 2005 roku. Jak wielu z nas, którzy praktykowali w ciągu ostatniej dekady wiedziało, podmiot zapalenia płuc związanego z opieką zdrowotną wymagał podobnej terapii empirycznej do szpitalnego zapalenia płuc i zapalenia płuc związanego z respiratorem ., Czynniki ryzyka HCAP dla organizmów wielolekoopornych obejmowały:
- hospitalizacja przez ponad 48 godzin w ciągu ostatnich 90 dni
- pobyt w domu opieki lub zakładzie opieki rozszerzonej
- domowa terapia infuzyjna
- przewlekła dializa w ciągu jednego miesiąca
- domowa opieka nad ranami
- członek rodziny z organizmem wielolekoopornym.,
u każdego pacjenta, który spełnił którekolwiek z wyżej wymienionych kryteriów, lub u pacjentów, którzy otrzymywali leczenie przeciwdrobnoustrojowe w ciągu ostatnich 90 dni, był hospitalizowany przez ponad 5 dni, który pochodził z miejsca wysokiej częstości występowania Mdro w społeczności lub u pacjentów z immunosupresją, wówczas zalecono pokrycie MRSA oraz dwa przeciwdrobnoustrojowe środki przeciwdrobnoustrojowe.
w najnowszej aktualizacji HCAP został jednak złomowany – przynajmniej na razie., Metaanaliza 24 badań obejmujących ponad 20 000 pacjentów wykazała , że HCAP był związany z Mdro, jednak wyżej wymienione czynniki ryzyka HCAP nie były ani wrażliwe, ani specyficzne dla identyfikacji pacjentów z grupy ryzyka. Słabe wyniki kliniczne odnotowane u pacjentów z HCAP uznano za bardziej związane z wiekiem i chorobami współistniejącymi niż z Mdro per se. Ponadto podejrzewano dużą stronniczość publikacji. Panel jednomyślnie zdecydował, że HCAP nie powinien być uwzględniany w wytycznych HAP & Vap.,
jednakże, jako odrębny podmiot, HCAP – lub jego niektóre modyfikacje – mogą zostać włączone do nadchodzącej zmiany wytycznych Wspólnoty w sprawie zapalenia płuc nabytego.
terapia empiryczna
podczas gdy obecne wytyczne omawiają szereg zagadnień związanych z HAP i VAP, w tym: ocena mikrobiologiczna, zapalenie tchawicy związane z respiratorem, stosowanie biomarkerów i wyników prognozowania klinicznego, antybiotyki wziewne itp. ten post skupi się na standardowej terapii empirycznej, ponieważ jest to powszechny problem kliniczny .,
rysunek 1: GNB to prątki gram-ujemne
Po pierwsze, wymagane są pewne definicje. HAP to zapalenie płuc, które rozwija się co najmniej 48 godzin po hospitalizacji, podczas gdy VAP to zapalenie płuc, które rozwija się co najmniej 48 godzin po intubacji. Panel ds. aktualnych wytycznych przeprowadził własne przeglądy systematyczne i metaanalizy dodatkowych danych od czasu publikacji z 2005 r.i stwierdził, że w przypadku VAP ryzyko wystąpienia Mdro było największe u tych, którzy otrzymywali antybiotyki dożylnie w ciągu ostatnich 90 dni od 12.3]., Dodatkowe czynniki ryzyka VAP-MDRO obejmowały: ARDS przed VAP , nerkozastępczą terapię przed VAP , wstrząs septyczny w czasie VAP lub więcej niż 5 dni hospitalizacji przed VAP .
Co ciekawe, w odniesieniu do czynników ryzyka HAP-MDRO, tylko wcześniejsze dożylne stosowanie antybiotyków wiązało się ze zwiększonym ryzykiem . Analizując badania przypadków kontrolnych dla gatunków MDR pseudomonas, autorzy stwierdzili zwiększone ryzyko u osób, które „otrzymały wcześniej antybiotyki, wentylację mechaniczną i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc w wywiadzie.,”Zauważają, że pacjenci z rozstrzeniem oskrzeli są również narażeni na zwiększone ryzyko kolonizacji pseudomonas.
Z powyższego wynika, że zalecenia dotyczące agresywnego pokrycia przeciw pseudomonalnego w HAP – nieco myląco-stają się takie: w przypadku wstrząsu septycznego, wymagającego wsparcia respiratora, którzy otrzymywali dożylne antybiotyki w ciągu ostatnich 90 dni, mają rozstrzenie oskrzeli i pseudomonas z> 10% oporności na potencjalną monoterapię., Istnieją sprzeczne dane dotyczące czasu trwania hospitalizacji i ryzyka MDRO w populacji HAP; dlatego, w przeciwieństwie do VAP, nie jest to uwzględniane w szerokim spektrum selekcji antybakteryjnej.
kontrowersyjna kwestia podwójnego pokrycia pseudomonalnego jest również poruszana w obecnych wytycznych. Podczas gdy autorzy zauważają wiele badań VAP wykazujących brak różnicy w wynikach klinicznych między monoterapią i podwójną terapią na pseudomonas, krytykują te badania za wykluczenie pacjentów, o których wiadomo, że mają oporne patogeny, a także wykluczenie pacjentów z ” chorobami współistniejącymi.,”Zauważają również, że dane dotyczące podwójnego pokrycia pseudomonalnego są wyjątkowo rzadkie w populacji HAP. W związku z tym nadal zalecają podwójną terapię przeciw pseudomonalną empiryczną, dopóki nie będzie dostępne badanie specjacji/wrażliwości. W przypadku, gdy terapia może być specjalnie ukierunkowana przeciwko pseudomonas na podstawie mikrobiologii, autorzy zalecają odpowiednią monoterapię.
Czas trwania terapii
obecne wytyczne zalecają 7 dni leczenia przeciwdrobnoustrojowego zarówno dla HAP, jak i VAP., Autorzy przeprowadzili własną metaanalizę i nie znaleźli różnicy w śmiertelności lub nawrotach między długimi i krótkimi cyklami terapii. Jest to sprzeczne z często opisywanym badaniem w 2003 r., w którym odnotowano wyższy wskaźnik nawrotów zapalenia płuc, jeśli niefermentujące prątki gram-ujemne zostały wyizolowane, a pacjenci byli leczeni przez 8 dni w porównaniu z 15 dniami leków przeciwdrobnoustrojowych.
myśli
zwracam czytelnikowi cytat na początku tego postu., Autorzy aktualnych wytycznych IDSA / ATS zauważają na początku swoich zaleceń, że należy przestrzegać różnicy między wytycznymi a sposobem postępowania w danym scenariuszu klinicznym. W związku z tym praktykujący powinien chronić siebie przed tendencją do zaciemniania rekomendacji z Absolutem. To ogólne przesłanie wydaje się szczególnie przejmujące w obecnym dyskursie politycznym w Stanach Zjednoczonych. Siła przekonania może mieć niewiele pozorów z obiektywnymi dowodami., I odwrotnie, jak przypomina nam ponadczasowy Bertrand Russell:
„stopień emocji zmienia się odwrotnie z wiedzą o faktach.”
konieczne jest zatem uznanie, że z 44 zaleceń zawartych w obecnych wytycznych żaden nie opiera się na” dowodach o wysokiej jakości”, a 7 z 44 zaleceń opiera się na ” dowodach o umiarkowanej jakości.”W związku z tym zdecydowana większość zaleceń opiera się na dowodach” niskiej jakości „lub” bardzo niskiej jakości”. Rozważ zalecenie dla podwójnej terapii przeciwzakrzepowej u pacjentów z podstawową rozstrzałą oskrzeli., Dokładna ocena przez British Thoracic Society nie zaleca tej praktyki, chyba że wiadomo, że izolat pseudomonas jest odporny na co najmniej jeden antybiotyk anty-pseudomonalny, a nawet to zalecenie opiera się na najuboższych dowodach jakości. Kontrast stosowanie dwóch anty-pseudomonalnych antybiotyków podczas leczenia rozstrzenie oskrzeli z użyciem paralityków w ARDS; ten ostatni jest wspierany przez co najmniej jeden dobrze wykonane, randomizowane kontrolowane badanie jeszcze pulmonolodzy niezmiennie przestrzegać pierwszego-rzadko, ten ostatni.,
wracam do Bertranda Russella:
„Jeśli człowiekowi zaoferuje się fakt, który jest sprzeczny z jego instynktem, będzie go dokładnie analizował i jeśli dowody nie będą przytłaczające, nie będzie w to wierzyć. Jeśli z drugiej strony zaoferuje mu coś, co daje powód do działania zgodnie z jego instynktami, przyjmie to nawet na najmniejszy dowód. Pochodzenie mitów jest wyjaśnione w ten sposób.”
najlepsze,
JE
p.s. heart-lung.org moduł szkoleniowy 5 jest już dostępny!