jak angiotensyna II powoduje uszkodzenie nerek?,

na podstawie kilku ważnych badań klinicznych, siódme sprawozdanie Wspólnego Komitetu Krajowego ds. zapobiegania, wykrywania, oceny i leczenia wysokiego ciśnienia krwi 7 (JNC 7) zatwierdza stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) i (lub) blokerów receptora angiotensyny (ARB) w leczeniu nadciśnienia tętniczego pierwszego rzutu u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek, u pacjentów z cukrzycą z białkomoczem oraz u pacjentów rasy czarnej z niewydolnością nerek i białkomoczem, ponieważ wydaje się, że leki te zapewniają renoprotekcję w tych stanach.,Spostrzeżenie, że leki wpływające na układ renina-angiotensyna (RAS) mogą być przydatne u pacjentów z niewydolnością nerek, wydaje się początkowo sprzeczne z intuicją, ponieważ u wielu pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek dochodzi do zwiększenia objętości krwi, co działa hamująco na układ renina-angiotensyna (RAS). Jednak w przypadku niewydolności nerek mogą być zaangażowane inne mechanizmy stymulujące reninę, w tym śródrenalnaczyniowa choroba naczyniowa powodująca niedokrwienie, hiperurykemia i niskie poziomy 1,25-dihydroksywitaminy D., Uszkodzenie nerek aktywuje również nerwy aferentne nerek, aby stymulować wytwarzanie β-adrenergiczne z ośrodkowego układu nerwowego, które może stymulować uwalnianie reniny. Aktywację miejscowego RAS wykazano również w przypadku uszkodzenia nerek, wskazanego przez podwyższenie ACE i naciek leukocytów z ekspresją angiotensyny II. 2

sugerowano różne mechanizmy, przez które angiotensyna II powoduje uszkodzenie nerek., Angiotensyna II może powodować wywołane ciśnieniem uszkodzenie nerek poprzez zdolność do wywołania nadciśnienia ogólnoustrojowego i kłębuszkowego lub powodować wywołane niedokrwieniem uszkodzenie nerek wtórne do wewnątrzrenalnego skurczu naczyń i zmniejszonego nerkowego przepływu krwi. Angiotensyna może również powodować uszkodzenie kanalików nerkowych wtórne do białkomoczu wywołanego przez angiotensynę., Angiotensyna II aktywuje również fibroblasty nerek, aby stały się miofibroblastami, stymuluje produkcję profibrotycznej cytokiny TGF-β, indukuje stres oksydacyjny, stymuluje chemokiny i osteopontynę, które mogą powodować miejscowe stany zapalne, a także stymuluje proliferację i przerost komórek naczyniowych i mezangialnych. Łącznie dane te stanowią doskonałe uzasadnienie dla blokowania RAS u pacjentów z chorobą nerek, ponieważ angiotensyna II ma mechanizmy hemodynamiczne i niehemodynamiczne, dzięki którym może powodować uszkodzenie nerek.,

niemniej jednak mechanizm blokowania RAS pozostaje kontrowersyjny. Istotne dane, głównie z badań z udziałem pacjentów z cukrzycą i (lub) pacjentów z niewydolnością nerek, sugerują, że blokowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron spowalnia uszkodzenie nerek poprzez drogi metaboliczne zależne od ciśnienia tętniczego krwi (BP) i niezależne od ciśnienia tętniczego krwi.3,4 natomiast badania w kilku eksperymentalnych modelach choroby nerek sugerują, że większa ochrona inhibitorów ACE jest spowodowana lepszą ciągłą kontrolą BP, czego nie widać w pojedynczych codziennych pomiarach BP.,5-8 w modelu nerki resztkowej postępującej choroby nerek, na przykład, renoprotekcja koreluje bezpośrednio z ciągłymi 24-godzinnymi pomiarami skurczowego BP, niezależnie od tego, czy stosuje się środki blokujące RAS.Kilka badań klinicznych, w tym ostatnie badanie ALLHAT, wskazuje na krytyczną, jeśli nie poważną, rolę ścisłej kontroli BP w spowolnieniu choroby nerek.,9

aby lepiej zrozumieć, jaki składnik uszkodzenia nerek jest spowodowany nadciśnieniowym działaniem angiotensyny II, wcześniej zbadano histologiczne zmiany zachodzące w nerkach modelu nadciśnienia 1-clip 2-nerkowego.W tym modelu, w którym wiadomo, że stężenie angiotensyny II we krwi jest podwyższone, stwierdzono, że uszkodzenie nerek obserwowano prawie wyłącznie w nerce nadciśnieniowej (bez klipsa), podczas gdy w nerce obciętej stwierdzono minimalne zmiany.,Badania te były zgodne z hipotezą, że uszkodzenie nerek wywołane przez egzogenną angiotensynę II było spowodowane głównie przez jej zdolność do wywoływania nadciśnienia systemowego. Chociaż w tym ostatnim badaniu potwierdzono mechanizm ciśnieniowy jako główny środek, za pomocą którego angiotensyna II powoduje uszkodzenie nerek, nie określono stopnia dystalnego ciśnienia tętniczego w klipie.

w opracowaniu Moriego i Cowleya dotyczącym nadciśnienia tętniczego zajęto się kwestią, czy główną przyczyną uszkodzenia nerek wywołanego przez egzogenną angiotensynę II jest podwyższenie ciśnienia tętniczego.,Autorzy podawali angiotensynę II szczurom, a następnie zastosowali technikę serwo-kontroli, aby utrzymać ciśnienie tętnicze w stałym zakresie wartości prawidłowych, tak aby można je było porównać z preparatami kontrolnymi podawanymi pozornie i z angiotensyną II.U szczurów, którym podawano angiotensynę II, występowały uraz kłębuszków nerkowych, martwica kanalików nerkowych i włóknienie śródmiąższowe w zewnętrznej części rdzenia nerki. U zwierząt, u których ciśnienie było kontrolowane, stwierdzono mniejszy (od 10% do 15%) stopień uszkodzenia z powodu działania angiotensyny II bez nacisku., U zwierząt, którym podawano angiotensynę II, stwierdzono również łagodne uszkodzenie kłębuszków w korze zewnętrznej, któremu nie zapobiegło kontrolowanie BP metodą serwo-kontroli.11

wyniki przedstawione w tym badaniu podkreślają znaczenie obniżenia ogólnoustrojowego ciśnienia tętniczego krwi jako środka ochrony nerek. Jest to prawdopodobnie najważniejsze w warunkach, w których zaburzona jest autoregulacja nerek., Zwykle wzrost ciśnienia ogólnoustrojowego jest przeciwdziałany przez skurcz naczyń aferentnych tętnicy i tętnicy międzykomorowej, co zapobiega przenoszeniu zwiększonego ciśnienia ogólnoustrojowego do kłębuszkowych i okołobiegunowych łóżek kapilarnych. Jednak autoregulacja nerek jest stosunkowo nieskuteczna w zewnętrznym rdzeniu, co tłumaczy, dlaczego obszar ten jest szczególnie podatny na uszkodzenia wywołane ciśnieniem i sugeruje, dlaczego było to główne miejsce urazu u szczurów we wlewie angiotensyny II w badaniu Mori i Cowley.,U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością nerek oraz u pacjentów z cukrzycą występuje zaburzenie skurczu naczyń tętniczych w odpowiedzi na wzrost ogólnoustrojowego ciśnienia tętniczego krwi.5 zdolność inhibitorów ACE i ARB do obniżania ciśnienia ogólnoustrojowego w celu zmniejszenia przenoszenia ciśnienia do kłębuszków, w połączeniu ze zdolnością tych środków do dalszego zmniejszania ciśnienia kłębuszkowego przez rozluźnienie tętnicy wysiękowej, może wyjaśniać wiele korzyści z tych środków w tych warunkach., Ponadto, fakt, że autoregulacja jest zaburzona w chorobach nerek i cukrzycy może również wyjaśniać, dlaczego niższe docelowe poziomy BP zostały zalecane w tych ostatnich warunkach na podstawie wyników badań klinicznych.1

w tym badaniu nie określono mechanizmu uszkodzenia wywołanego przez angiotensynę II, wywołanego przez angiotensynę II., Jedną z istotnych możliwości jest to, że pośredniczy w niedokrwieniu, ponieważ istnieje kilka modeli zwierzęcych (np. nefropatia cyklosporyny, nefropatia obturacyjna, nefropatia hipokalemiczna), w których uważa się, że hipoksja pośredniczy w uszkodzeniu nerek i w których wykazano, że blokowanie RAS ma charakter ochronny.

kilka zastrzeżeń warto rozważyć w związku z badaniem., Po pierwsze, możliwe jest, że niektóre urazy nerek wywołane przez leki niepresorowe były również wywołane mechanizmami zależnymi od ciśnienia, ponieważ servo-Kontrola została uruchomiona dopiero po 18 godzinach od podania angiotensyny II, a ciśnienie perfuzji przez nerki było wyższe (7 mm Hg), chociaż nie statystycznie, niż kontrola pozorowana. Po drugie, można oczekiwać, że projekt badania, w którym ciśnienie perfuzji tętnicy nerkowej zostało obniżone do normalnego poziomu, nasili każde niedokrwienie nerek wywołane przez angiotensynę II., Wreszcie, ważne jest, aby uznać, że ocena uszkodzenia nerek w badaniu przeprowadzonym przez Mori i Cowley11 obejmowała wyłącznie pomiar zmian chorobowych brutto. Wiadomo, że angiotensyna II może również wywoływać subtelne zmiany w naczyniach nerkowych, kłębuszkach i kanalikach nerkowych,12 i nie przeprowadzono pomiarów przerostu tętnic, zapalenia śródbłonka i obrotu śródbłonka. Zgłaszano również, że zależne od angiotensyny II zgrubienie preglomerowe występuje niezależnie od BP w modelu łagodnej hiperurykemii.,Z kolei ostatnie badania sugerują, że rozwój tych przedglomerowych zmian naczyniowych może prowadzić do rozwoju nadciśnienia wrażliwego na sól.Dlatego, chociaż progresja czynności nerek może w dużej mierze zależeć od działania angiotensyny II zależnego od ciśnienia tętniczego, inne mechanizmy wpływające na nerki, które nie wywierają wpływu na ciśnienie tętnicze, mogą mieć istotne długoterminowe konsekwencje dla BP i chorób układu sercowo-naczyniowego.

opinie wyrażone w tej redakcji niekoniecznie są opiniami redaktorów lub American Heart Association.,

Przypisy